Хронический бронхит

Хронический бронхит — хроническое воспалительное заболевание бронхов, характеризующееся морфологической перестройкой их слизистой оболочки.

Хронический бронхит проявляется кашлем с выделением мокроты в течение > 3 месяцев в году на протяжении > 2 лет.

Эпидемиология

Среди взрослого населения России заболеваемость хроническим бронхитом варьирует от 10 до 20% (рассчитана на основании обращаемости больных; истинная распространенность заболевания может быть значительно выше).

Классификация хронического бронхита

Для хронического бронхита характерно чередование фаз ремиссии и обострения.
Согласно современной классификации, хронический бронхит подразделяют на:
•  простой неосложенный;
•  обструктивный;
•  гнойный.

Этиология и патогенез заболевания

Развитие хронического бронхита может быть обусловлено следующими факторами:
•  курением;
•  длительным воздействием неблагоприятных экологических, профессиональных и бытовых факторов (таких как запыленность, загазованность воздуха, вдыхание паров кислот и щелочей, двуокиси серы и др.);
•  частыми вирусными инфекциями;
•  дефицитом а1-антитрипсина.
Более чем в половине случаев обострения хронического бронхита обусловлены присоединением вторичной бактериальной инфекции, которая определяет дальнейшее течение и прогрессирование заболевания. Роль различных микроорганизмов в развитии обострений при разных формах хронического бронхита указана в таблице.

Наиболее вероятные возбудители при различных формах хронического бронхита

Однако обострения хронического бронхита могут провоцировать также неинфекционные факторы, такие как:
•  застойная сердечная недостаточность;
•  сердечные аритмии;
•  тромбоэмболия легочной артерии;
•  желудочно-пищеводный рефлюкс и др.
Различные этиологические факторы повреждают систему местной защиты дыхательных путей на различных уровнях (включая нарушение мукоцилиарного клиренса, клеточного и гуморального звена иммунитета). При этом создаются условия для микробной колонизации слизистой оболочки бронхов, развивается воспалительная реакция с высвобождением ряда медиаторов и притоком нейтрофилов, что стимулирует продукцию слизи и оказывает дальнейшее повреждающее действие на эпителиальные клетки. Кроме того, некоторые продукты жизнедеятельности микроорганизмов сами по себе оказывают повреждающее действие на слизистую оболочку дыхательных путей за счет:
•  нарушения мукоцилиарного клиренса;
•  увеличения выработки слизи;
•  локального разрушения иммуноглобулинов;
•  угнетения фагоцитарной активности нейтрофилов и альвеолярных макрофагов;
•  повреждения трахеобронхиального эпителия.
В результате возникают условия для адгезии микроорганизмов к новым, относительно интактным участкам слизистой.
Бронхиальная обструкция при хроническом бронхите обусловлена:
•  отеком слизистой оболочки дыхательных путей;
•  скоплением в их просвете густого и вязкого секрета с неблагоприятными реологическими свойствами;
•  бронхоспазмом;
•  утратой эластической тяги легочной ткани.
Она играет существенную роль в развитии и поддержании респираторной гипоксии и нарастании дыхательной недостаточности.

Клинические признаки и симптомы болезни

В стадию ремиссии пациентов может беспокоить кашель с постоянным отделением мокроты, однако эти симптомы существенно не нарушают качество жизни. Поводом для обращения к врачу обычно служит обострение хронического бронхита, которое характеризуется:
•  усилением кашля;
•  увеличением количества отделяемой мокроты;
•  изменением характера мокроты на гнойную;
•  появлением или усилением симптомов бронхиальной обструкции;
•  появлением или усилением признаков дыхательной недостаточности (варьируют от незначительной одышки, не всегда отмечаемой пациентом, до тяжелых нарушений вентиляции легких, требующих интенсивной терапии вплоть до применения ИВЛ);
•  декомпенсацией сопутствующих соматических заболеваний (нарастание сердечной недостаточности у больных ИБС, гипоксии головного мозга при дисциркуляторной энцефалопатии, повышение уровня глюкозы в крови при сахарном диабете и др.);
•  лихорадкой (не относится к типичным клиническим проявлениям; однако повышение температуры тела, как правило, до субфебрильных цифр, не связанное с иными причинами и сочетающееся с другими симптомами поражения дыхательных путей, может свидетельствовать об обострении хронического бронхита).

Основные симптомы бронхиальной обструкции:
•  удлинение выдоха;
•  "свистящее" дыхание;
•  дыхание сквозь сомкнутые губы;
•  набухание шейных вен на выдохе;
•  сухие свистящие хрипы (нередко могут выслушиваться только в горизонтальном положении или при форсированном выдохе).
О тяжести обострения хронического бронхита судят по наличию и выраженности бронхиальной обструкции (самый объективный показатель), дыхательной недостаточности, декомпенсации сопутствующих заболеваний.

Простой неосложненный хронический бронхит характеризуется нечастыми обострениями (< 4 в год), сопровождающимися увеличением количества мокроты, которая может приобретать гнойный характер. Выраженная бронхиальная обструкция отсутствует (ОФВ1 > 50% от нормы).

Обструктивный хронический бронхит протекает с более частыми обострениями, характеризующимися увеличением количества и появлением гнойной мокроты, более выраженными нарушениями бронхиальной проходимости (ОФВ1 < 50% от нормы). Болеют преимущественно лица старше 65 лет, у которых часто имеются сопутствующие заболевания.

Гнойный хронический бронхит встречается у пациентов любого возраста, характеризуется постоянным выделением гнойной мокроты, наличием бронхоэктазов (часто), снижением ОФВ1 (< 50% от нормы). Нередко имеются сопутствующие заболевания. Обострения гнойного хронического бронхита могут сопровождаться развитием острой дыхательной недостаточности.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Цели обследования пациентов с предполагаемым хроническим бронхитом:
•  верификация диагноза;
•  выявление стадии заболевания (обострение, ремиссия);
•  определение основной причины обострения.
Исследования, которые необходимо провести при обострении хронического бронхита (для уточнения тяжести процесса):
•  физикальное обследование;
•  общий анализ крови (характерны лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ);
•  серологические тесты (отмечается нарастание в крови титров специфических антимикробных антител);
•  микроскопическое (включая окраску по Граму) и бактериологическое исследование мокроты, для которых характерно обнаружение или повышение в мокроте количества бактерий, нейтрофилов и медиаторов воспаления. При затруднении сбора мокроты у тяжелых больных показано проведение бронхоальвеолярного лаважа;
•  исследование бронхиальной проходимости (с помощью пневмотахометрии);
•  рентгенологическое исследование грудной клетки (для исключения пневмонии);
•  компьютерная томография органов грудной клетки (при подозрении на наличие бронхоэктазов).

Дифференциальный диагноз

Необходимо проводить дифференциальную диагностику с заболеваниями, имеющими сходные клинические проявления, такими как:
•  пневмония;
•  опухоли дыхательных путей;
•  бронхиальная астма;
•  муковисцидоз и др.