Микроскопический полиартериит (МПА) — некротизирующий васкулит с минимальными иммунными депозитами, поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы). Может наблюдаться некротизирующий артериит мелких и средних артерий. Очень характерно развитие некротизирующего гломерулонефрита. Часто встречается легочный капиллярит [Jenette J. С. et al., 1994].
Заболевание описано в 1948 г. J. Davson и со- авт., которые отметили, что при узелковом полиартериите в некоторых случаях наблюдается преимущественно некротизирующий васкулит мелких сосудов и преобладает патология почек, ведущая к почечной недостаточности. Предполагалось, что это заболевание, названное «микроскопический полиартериит», отличается от классических форм узелкового полиартериита.
Определенное сходство клинических и морфологических признаков МПА и гранулематоза Вегенера, с одной стороны, и классического узелкового полиартериита, с другой, заставляло обсуждать возможность существования его как изолированной формы СВ или как одной из стадий развития этих заболеваний. Однако в процессе проведения проспективных наблюдений не было получено убедительных данных о развитии у больных МПА каких-либо других форм СВ. Детальное изучение клинических, морфологических и иммунологических признаков этого заболевания позволило выделить его в отдельную нозологическую форму [Семенкова Е. Н. и др., 1995; Savage С. J. S. et al., 1985]. В настоящее время МПА диагностируется в 10 раз чаще, чем «классический» узелковый полиартериит, и в 2 раза чаще, чем гранулематоз Вегенера.
Характерным признаком МПА является поражение сосудов мелкого калибра, преимущественно микроциркуляторного русла (артериолы, капилляры, венулы). Некротизирующий васкулит имеет распространенный характер, но наиболее выраженные изменения наблюдаются в легких, почках и коже. В легочной ткани наблюдается некротизирующий альвеолит с септальными капилляритами и нейтрофильной инфильтрацией, нередко приводящий к развитию легочных кровотечений. Поражение почек проявляется развитием фокального сегментарного некротизирующего гломерулонефрита, нередко (в 80—90% случаев) сочетающегося с экстракапиллярной пролиферацией эпителиальных клеток и формированием полулуний. В отличие от гранулематоза Вегенера, при МПА не отмечается формирования гранулем или распада тканей. Хотя иногда при МПА могут поражаться сосуды среднего калибра, это наблюдается реже, чем при классическом узелковом полиартериите, образование аневризм нехарактерно. В отличие от синдрома Чарга—Стросса при МПА не наблюдается эозинофилии и бронхиальной астмы.
Клиническая картина.
МПА чаще развивается в среднем возрасте, чаще у мужчин (соотношение мужчин и женщин 1,4:1). Не отмечено четкой генетической предрасположенности и наличия провоцирующих факторов этого заболевания.Общие проявления. Нередко заболевание начинается с лихорадки, слабости, похудания, миалгий, степень которых, однако, менее выражена, чем при классическом узелковом полиартериите. У многих больных отмечаются артралгии, иногда стойкий неэрозивный артрит крупных суставов, который в некоторых случаях (особенно при положительном РФ) ошибочно расценивается как РА.
Поражение кожи. Иногда наблюдается поражение кожи (пурпура, язвы, некрозы кожи и подлежащих мягких тканей). У трети больных развиваются изменения верхних дыхательных путей в виде атрофии слизистой оболочки носа, некротического ринита, которые (в отличие от гранулематоза Вегенера) обычно носят обратимый характер и не приводят к деструктивным изменениям и деформации носа. При биопсии слизистой оболочки носа не отмечается формирования гранулем. У 30— 40% больных наблюдаются изменения придаточных пазух носа и среднего уха.
Почти с такой же частотой при МПА встречаются и другие клинические проявления СВ (эписклерит, боли в животе, реже периферическая полиневропатия). Следует подчеркнуть, что перечисленные симптомы выражены неярко и, как правило, развиваются на фоне тяжелой патологии почек и легких, определяющих нозологическую самостоятельность и прогноз при МПА.
Поражение почек при МПА характеризуется фокальным сегментарным некротизирующим экстракапиллярным гломерулонефритом с полулуниями, часто приобретающим быстропрогрессирующее течение. Отмечаются гематурия, умеренно выраженная протеинурия или нефротический синдром. Характерной особенностью поражения почек является быстрое развитие почечной недостаточности в отсутствие артериальной гипертензии, что отличает его от классического узелкового полиартериита.
Поражение легких наблюдается у 30— 66% больных и морфологически представлено некротизирующим альвеолитом. Отмечаются кашель, боли в грудной клетке, кровохарканье, нередко — легочное кровотечение. При рентгенологическом исследовании наиболее часто выявляются инфильтраты без распада, часто отмечается реакция плевры, реже наблюдаются признаки альвеолита.
Данные лабораторных исследований. При лабораторном исследовании выявляются умеренная гипохромная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение концентрации СРБ, АНФ и гипокомплементемия обнаруживаются редко, у трети больных выявляется РФ, почти у 80% больных обнаруживаются АНЦА, реагирующие с миелопероксидазой. Уровень АНЦА нередко коррелирует с активностью заболевания и снижается на фоне эффективной терапии.
Диагностика и дифференциальная диагностика.
Классификационные критерии МПА до сих пор не разработаны и его диагноз основывается на клинической картине, данных иммунологического и морфологического исследований.При проведении дифференциального диагноза между МПА и классическим узелковым полиартериитом учитывают особенности клинических проявлений обоих заболеваний (табл. 1). При классическом узелковом полиартериите чаще наблюдается поражение суставов, нервной системы, развитие инфарктов внутренних органов. Большое значение имеют оценка морфологических особенностей васкулита и иммунологических нарушений, в первую очередь обнаружение АНЦА.
Клиническая картина МПА и гранулематоза Вегенера имеет особенности, в первую очередь при гранулематозе отмечается более частое и тяжелое поражение верхних дыхательных путей, для МПА более характерно быстрое нарушение функции почек. Имеются определенные морфологические и иммунологические отличия, а именно отсутствие гранулем при МПА и наличие антител к протеиназе-3 при гранулематозе Вегенера и антител к миелопероксидазе при МПА.
Лечение.
Как и при других формах СВ, лечение при МПА основывается на раннем применении ГКС и цитотоксических препаратов. Использование циклофосфамида в сочетании с ГКС в общепринятых дозах (в виде пульс-терапии или перорального приема) позволяет существенно улучшить прогноз заболевания. При быстром прогрессировании поражения почек можно использовать повторные курсы плазмафереза и введшие внутривенного иммуноглобулина. Нередко возникает необходимость программного гемодиализа или пересадки почек.Таблица 1. Дифференциально-диагностические признаки классического полиартериита и МПА [по Guillevin L., Lhote F., 1995]
Пятилетняя выживаемость больных МПА, даже при сочетанном применении адекватных доз ГКС и цитотоксических средств, составляет 65%. Нередкой причиной смерти больных являются массивное легочное кровотечение, инфекционные осложнения, связанные с проводимой терапией.