Содержание материала

В. Н. Серов, Е. В. Жаров, А. Д. Макацария
АКУШЕРСКИЙ ПЕРИТОНИТ

ВВЕДЕНИЕ

Характерной чертой в акушерстве последних десятилетий является значительное увеличение числа послеродовых гнойно-септических заболеваний, клинически проявляющихся различными локализованными и генерализованными формами инфекционных поражений и остающихся одной из основных причин материнской заболеваемости и смертности (Аккерман Л. И., 1974; Гуртовой Б. Л. и соавт., 1981; Кулаков В. И. и соавт., 1985; Слепых А. С., 1986; Blane В., Merger С., 1982; Eschenbach D. А. и соавт., 1980; Petotti О. В. и соавт., 1982; Kubista Е., 1984; Hauser G. А. и соавт., 1981; Distler W. и соавт., 1981).
В связи с этим проблема предупреждения, раннего выявления и эффективного лечения гнойно-септических заболеваний остается актуальной. Поэтому наиболее важные в практическом отношении общие аспекты инфекционных заболеваний необходимо сформулировать для того, чтобы медицинские работники четко представляли задачу предотвращения и лечения гнойно-септических заболеваний.  Особенностью современной госпитальной инфекции является то, что предупредить ее каким-либо одним наиболее эффективным методом нельзя. Даже соблюдение подробно разработанного санитарного режима родовспомогательного стационара не дает полной гарантии в отношении гнойно-септической заболеваемости матерей и детей, так как принципы санитарно-эпидемиологической профилактики не всегда успевают за изменениями, происходящими с возбудителями инфекции и их взаимоотношениями с макроорганизмом. Сказанное нельзя понимать как попытку уменьшить значение санитарно-гигиенического режима, противоэпидемиологических мероприятий, повышения резистентности родильниц и новорожденных по отношению к инфекции, совершенствования диспансерного наблюдения за беременными, тактики ведения родов, периода новорожденности и раннего детства. Нужно твердо помнить; что для предупреждения и эффективного лечения гнойно-септической инфекции нет одного или нескольких радикальных методов или средств, все санитарно-гигиенические и лечебно-профилактические мероприятия должны быть рассчитаны на предупреждение гнойно-септической заболеваемости матерей и детей.
Среди ведущих причин роста инфекционных заболеваний в послеродовом периоде особое место занимает значительное увеличение частоты абдоминального родоразрешения (Краснопольский В. И., 1987; Чернуха Е. А. и соавт., 1988; Blanco J. О. и соавт., 1980; Chestnut О. Н., 1985; Wallace R. L. и соавт., 1984; Qibbs R. S. 1983, Hochuli Е., 1984; Hregorio J. и соавт., 1985; Mansani F. Е., 1984; Hagglund L. и соавт., 1983). Эта тенденция в современной акушерской практике во многом была вызвана необходимостью снижения перинатальной смертности за счет расширения показаний к кесареву сечению в интересах плода (Абрамчен- ко В. В. и соавт., 1985; Чернуха Е. А. и соавт., 1985; Чернуха Е. А. и соавт., 1986; Gleicher N. и соавт., 1985; Evrard J. R. и соавт., 1980; Greenland S. и соавт., 1985; Hochuli Е., 1984; Ledger W. J., 1979; Monheit A. Q. и соавт., 1981; OttW. J., 1981; Patel и соавт., 1983; Pearson I. W., 1984; Porreco R. Р., 1985; Haverfcamo A. D. и соавт., 1976). Дистресс плода, тазовое предлежание, аномалии родовой деятельности, повторные операции при наличии рубца на матке, клинически и анатомически узкий таз — вот наиболее частые медицинские показания к операции (Amerikia Н. и соавт., 1981; Ander- man S. и соавт., 1984; Anderson G. М. и соавт., 1984; Bichler А., 1984; Das В. и соавт., 1984; Gibstrap L. С. и соавт., 1984; Gleicher N., 1984; Graham A. R., 1984; Manara L. R. и соавт., 1983; Nageotte Μ. P., 1985; Chew F. T. и соавт., 1985), обусловившие частоту кесарева сечения в странах Западной Европы в пределах 10,0— 18,7% (Anderson G. М. и соавт., 1984; Bottoms S. F. и соавт., 1984; Blanco J. D. и соавт., 1987; Moldin Р. и соавт., 1984; Silbar Е. L., 1986; Yudkin Р. L. и соавт., 1965), а в США — до 20,0—21,0% (Anderson G. М. и соавт., 1985; Nielsen Т. F., 1986; Petitti D. В., 1985; Taffel S. М. и соавт., 1985).
В 1980 г. в среднем по СССР кесарево сечение выполнялось в 1,6% от числа родов с колебаниями по различным республикам от 0,8% до 4,9% (Чернуха Е. А. и соавт., 1988), а к 1988 г. — в 4—5%. Объединенный пленум правления Всесоюзного и Всероссийского научных медицинских обществ акушеров-гинекологов 1988 г. в своей резолюции указал на необходимость дальнейшего увеличения частоты абдоминального родоразрешения в нашей стране за счет значительного уменьшения таких родоразрешающих операций, как акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода за тазовый конец.
В связи с вышесказанным нельзя рассчитывать на снижение частоты производства кесарева сечения в ближайшем будущем, однако показания к этой операции должны быть тщательно обоснованы с учетом интересов не только плода.
Продолжающееся возрастание числа случаев кесарева сечения по относительным показаниям чревато довольно серьезными и многочисленными осложнениями, в первую очередь гнойно-септическими, для матери. Так эндометрит после самопроизвольных родов в настоящее время встречается примерно в 3% случаев (Yonekura М. L., 1988), в то время как после абдоминального родоразрешения — в 19—30% (Кулаков В. И. и соавт., 1984; Elliot J. Р. и соавт., 1986; Faro S., 1988; Gibbs R. S., 1980; Hawrylyshyn P. А. и соавт., 1981; Kaczmazek F. S. и соавт., 1980; Magrane D. M. и соавт., 1983; Nielsen T. F. и соавт., 1983; Appuzio J. J. и соавт., 1982) и даже 95% родильниц (Yonekura М. L., 1985). Частота раневой инфекции передней брюшной стенки после абдоминального родоразрешения достигает 5,5—20,4% (Анкирская А. С. и соавт., 1979; Серов В. Н. и соавт., 1987; Ledger W. J., 1978; Meigh J. А. и соавт., 1984; Sturm A. W. и соавт., 1983). Пристальное внимание к этим локализованным осложнениям кесарева сечения обусловлено не только их значительной частотой, но также и тем, что они могут явиться причиной распространения инфекции у части родильниц на брюшину (перитонит) или ее генерализации — сепсис, септический шок (Серов В. Н. и соавт., 1981; Серов В. Н. и соавт., 1978; Ракуть В. С. и соавт., 1985; Рябцева И. Т. и соавт., 1982; Лыткин М. И. и соавт., 1981; Серов В. Н. и соавт., 1986; Смекуна Ф. А., 1989; Сольский Я. П. и соавт., 1982; Чиладзе А. 3., 1986; Blanco J. D., 1981; Bresler М. J., 1983; Bryan C. S. и соавт., 1984; Elliot J. P. и соавт., 1982; Gummerus M, 1983: Knuppel R. А. и соавт., 1984; Lang N. и соавт., 1980; Adler M. и соавт., 1985; Thadepalli Η., 1979). Поданным Б. Л. Гуртового и соавт. (41) у подавляющего числа (98%) родильниц перитонит возникает именно после абдоминального родоразрешения и встречается в 0,5—5,0% случаев по отношению ко всем произведенным операциям (Гуртовой Б. Л. и соавт., 1981; Серов В. Н. и соавт., 1986; Сольский Я. П. и соавт., 1987; Чиладзе А. 3., 1985; Gibbs R. S. и соавт., 1983; Gibbs R. S. и соавт., 1976; Stell W., 1983). Частота сепсиса после кесарева сечения оказалась в 80 раз более высокой, чем после самопроизвольных родов (Gibbs R. S., 1985), а септический шок в 85% случаев возникает на фоне эндометрита после кесарева сечения (Yanekura М. L., 1985). Поэтому по многочисленным литературным данным материнская смертность после абдоминального родоразрешения в 5—10 и более раз выше, чем после родоразрешения через естественные родовые пути (Мареева Л. С., 1985; Савельева Г. М. и соавт., 1979; Чернуха Е. А. и соавт., 1985; Gibbs R. S. и соавт., 1983; Bayer Н., 1983; Beck А. и соавт., 1984; Berland М., 1986; Boulanger J. С. и соавт., 1986; Bryan С. S. и соавт., 1985; KalagerT. и соавт., 1985; Philipson Е.и соавт., 1984; Petitti D.B., 1985; Philipson Е.и соавт., 1985; Radulescu J., 1982; Stietzel Н. и соавт., 1984), причем перитонит и генерализованные инфекционные поражения являются причиной половины всех ее случаев (Серов В. Н. и соавт., 1987; Слепых А. С., 1986). Подобная диспропорция в частоте гнойно-септических заболеваний требует разработки лечебных и профилактических мероприятий в первую очередь именно у родильниц после кесарева сечения (Авдеев Ю. В., 1987: Бакулева Л. П. и соавт., 1984; Бакулева Л. П. и соавт., 1982; Геннык Й. А. и соавт., 1986; Гладун Е. В. и соавт., 1984; Кулаков В. И. и соавт., 1985; Кадырова А. А. и соавт., 1986; Комиссарова Л. М. и соавт., 1985; Мареева Л. С., 1985; Bouigeois F. J. и соавт., 1985; Bootby Р. и соавт., 1984; Stiver Н. Q. и соавт., 1984; Donowitz L. Q. и соавт., 1985; Hager W. D. и соавт., 1983; Hirsch Н. А., 1986; O’Brien W. F. и соавт., 1984), исходя из четкого представления о взаимодействии защитных сил макроорганизма с микрофлорой и так называемыми «факторами риска» этих заболеваний (Бешкенадзе М. Г., 1984; Гуртовой Б. Л. и соавт., 1981; Якута В. И., 1983).
В предлагаемом коллективом авторов руководстве наряду с современными литературными данными обобщен клинический материал кафедр акушерства и гинекологии лечебного факультета Московского медицинского стоматологического института имени Н. А. Семашко и санитарно-гигиенического факультета Московской медицинской академии имени И. М. Сеченова.