Содержание материала

Диагностика перитонита после кесарева сечения представляет определенные трудности вследствие недостаточно выраженной симптоматики.
Течение перитонита характеризуется 3 фазами. Первая (начальная) обозначается многими авторами как реактивная (первые 24 часа), для нее характерно образование экссудата и максимальной выраженности местных симптомов: болевой, защитное напряжение мышц живота, рвота, двигательное возбуждение и т. д. Из общих проявлений в этой стадии наблюдается некоторое учащение пульса и дыхания, повышение АД и т. д.
Необходимо отметить, что перитонит после кесарева сечения характеризуется быстро наступающей II стадией — фазой интоксикации, в то время как реактивная фаза выражена недостаточно.
Вторая стадия перитонита — токсическая (24—72 часа), для нее характерно преобладание общих реакций: развитие нарушений гемодинамики, микроциркуляции, функции почек, печени, нарастающая гипоксия и нарушение тканевого дыхания и т. д. Из местных проявлений для токсической фазы характерно снижение болевого синдрома и напряжения мышц живота на фоне резкого угнетения перистальтики кишечника (парез или паралич) и нарастающего вследствие этого метеоризма. Таким образом, характерным признаком токсической фазы, по сравнению с реактивной, является возникновение синдрома полиорганной недостаточности: сердечной, легочной, желудочно-кишечной травмы и т. д.
Третья фаза — терминальная (свыше 7 часов), сопровождается гиповолемическим, бактериальным шоком, нарушениями сердечной деятельности. Из местных проявлений характеризуется полным отсутствием перистальтики, выраженным метеоризмом, разлитой болезненностью по всему животу.
Следовательно, терминальная стадия характеризуется декомпенсацией синдромных нарушений, возникающих во II стадии (токсический перитонит).
Принимать во внимание динамику патологического процесса при перитоните после кесарева сечения необходимо, в то же время нужно иметь в виду, что на фоне интенсивной терапии ожидать ярких проявлений интоксикации нет оснований, кроме того, в современных условиях относительно часто встречаются «стертые» формы перитонита, протекающие без ярких клинических признаков, но с выраженными изменениями внутренних органов и, что особенно нам хотелось бы подчеркнуть, — очага инфекции, т. е. матки.  В связи с этим целесообразно для клинических целей различать степень тяжести перитонита, исходя из наличия или отсутствия у больной с перитонитом после кесарева сечения полиорганной недостаточности, с этой целью может быть использована следующая классификация (цит. по Савельеву В. М. и соавт., 1986): I степень (средней тяжести) — перитонит без поражения других органов, II степень (тяжелый) — перитонит с поражением одного из органов (легкие, почки или печень), III степень (тяжелый и крайне тяжелый) — перитонит с поражением двух-трех органов.
Представленная классификация очень удобна для клиницистов, так как распознать недостаточность внутренних органов у родильниц с перитонитом после кесарева сечения (легких, печени, почек) сравнительно нетрудно.
Для оценки состояния матки у родильниц с перитонитом после кесарева сечения необходимо использование дополнительных методов, среди которых основными являются бактериологические экспресс-методы, ультразвуковое исследование. Как нами уже подчеркивалось, инволюция матки в послеоперационном периоде является результирующей многообразных факторов, как общих (экстрагенитальная патология, гестоз, кровопотеря), так и местных (вид разреза матки при операции, наличие миомы, аденомиоза, последствий воспалительного процесса матки и т. д.). При эндометрите после кесарева сечения инволюция матки всегда замедленна, но при метрите наблюдается совершенно иная ситуация. Возвратность общих симптомов, так характерная для клиники перитонита после кесарева сечения, в абсолютной степени присуща и для тяжелого воспалительного поражения матки. В этом случае при динамическом ультразвуковом исследовании размеры матки «застыли», поэтому мы определяем это состояния как «паралич матки», т. е. размеры ее практически не изменяются или, после некоторого уменьшения вследствие промывания ее полости холодными растворами, вновь возвращаются к исходному уровню.  Почти всегда визуализируется полость матки, нередко с образованием лохиометры, особенно после активного местного воздействия на очаг инфекции.
Результаты наших исследований свидетельствуют о том, что важным показателем, характеризующим состояние матки как первичного очага инфекции при перитоните после кесарева сечения, является также и степень бактериальной обсемененности содержимого полости матки. Причем необходимы динамические исследования на фоне проводимой терапии послеоперационного эндометрита. Поэтому для оценки микрофлоры в полости матки необходимы бактериологические экспресс-методы, особенно для диагностики анаэробной неклостридиальной инфекции, которая, по нашим данным, выделяется более чем у 90% больных с эндометритом после кесарева сечения.
Наш опыт свидетельствует, что при тяжелом поражении матки воспалительным процессом содержание ЛЖК и ТМ анаэробной микрофлоры, определяемое с помощью ГЖХ, в десятки, сотни раз превышает «анаэробный фон» — уровень метаболитов анаэробов в полости матки у родильниц после кесарева сечения при неосложненном течении послеоперационного периода. Причем проводимое лечение эндометрита, включающее общие и специфические компоненты, не оказывает существенного влияния на результаты динамических бактериологических исследований, или они часто могут даже ухудшаться.
Использование ультразвукового исследования и бактериологических экспресс-методов позволяет объективно оценивать степень поражения матки у родильниц с перитонитом после кесарева сечения, что очень важно для выбора оптимального лечения. Кроме того, результаты этих исследований помогают провести определенные различия и между первичным и вторичным перитонитом после кесарева сечения. При первом из них (ранний перитонит, перитонит-парез) обычно матка вовлекается в процесс вторично, поэтому особых изменений со стороны матки не будет. При вторичной форме перитонита после кесарева сечения, особенно вследствие эндометрита, объективная оценка состояния первичного очага инфекции в процессе лечения позволит выбрать наиболее оптимальную терапию и своевременно решить вопрос о хирургическом вмешательстве.
Ранняя диагностика перитонита необходима вследствие того, что в реактивной фазе заболевания лечение всегда эффективно, в то время как в фазе интоксикации прогноз становится сомнительным. Однако необходимо принимать во внимание, что правильно проводимая терапия позволяет предупредить и задержать прогрессирование интоксикации. Если же проводится недостаточная терапия и основное внимание уделяется только хирургическому вмешательству, не всегда удается справиться с прогрессированием заболевания и нарастающей интоксикацией.
Наш опыт показывает, что «ранний» перитонит, при котором инфицирование произошло во время операции кесарева сечения, может быть вылечен консервативно. Перитонит, развившийся вследствие пареза кишечника и нарушения его проницаемости, может быть предупрежден при условии правильной терапии в первые дни после операции, однако, если перитонит возник, при этой форме промедление с операцией недопустимо. Перитонит, источником которого являются неполноценные швы на матке, возникает несколько позже, протекает достаточно типично и диктует активную хирургическую тактику.