Содержание материала

ЭНДОМЕТРИТ ПОСЛЕ АБДОМИНАЛЬНОГО РОДОРАЗРЕШЕНИЯ - ФАКТОР РИСКА АКУШЕРСКОГО ПЕРИТОНИТА

Частота эндометрита после самопроизвольных родов в настоящее время редко превышает 3% (Yonekura М. L., 1988), в то время как после кесарева сечения он встречается в 5—10 раз чаще (Кулаков В. И. и соавт., 1984; Gleicher N. и соавт., 1985; Magrane D. М. и соавт., 1983; Apuzzio и соавт., 1982) и даже достигает 95%, по некоторым литературным источникам (Yonekura М. L., 1985). Пристальное внимание к эндометриту обусловлено не только его значительной частотой, но также и тем, что он является наиболее вероятной причиной распространения инфекции у части родильниц на брюшину (перитонит) или ее генерализации — сепсис, септический шок (Смекуна Ф. А., 1989; Сольский Я. Л. и соавт., 1982; Чиладзе А. З., 1986; Bryan С. S. и соавт., 1984; Elliot J. Р. и соавт., 1982; Lang N. и соавт., 1980; Adler М. и соавт., 1985; Thadepalli Н., 1979). Поэтому своевременная диагностика, комплексная интенсивная терапия эндометрита позволяют значительно снизить частоту возникновения таких смертельно опасных инфекционных осложнений кесарева сечения, как перитонит и сепсис.
Диагностика эндометрита у родильниц после абдоминального родоразрешения должна включать результаты общего клинического обследования, а также использование дополнительных инструментальных методов исследования. Остановимся вначале на клинике этого частого осложнения абдоминального родоразрешения, которая базируется на анализе течения заболевания у 245 больных. В результате проведенных нами исследований установлено, что клинические признаки эндометрита после кесарева сечения у 171 обследованных родильниц (69,8%) проявлялись на 4—7-е сутки, на 2—3-и сутки — у 32 родильниц (13,1%), у 31 родильницы — на 8—10-е сутки (12,6%) и всего у 11 (4,5%) родильниц — на 11—14-е сутки послеоперационного периода.
Диагноз эндометрита устанавливался при следующем симптомокомплексе: повышении температуры тела (часто более 38° С); пастозности и болезненности матки при пальпации, контуры которой четко не определялись; субинволюции матки; изменении характера и количества лохий, появлении резкого неприятного запаха; болей внизу живота; тахикардии, не соответствующей температуре тела; парезе кишечника. Косвенным подтверждением диагноза являлись ряд лабораторных показателей: количество лейкоцитов, ускоренное СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В таблице 7 представлена частота клинических проявлений эндометрита у 245 родильниц после кесарева сечения, обследованных на клинических базах кафедры. Из приведенной таблицы видно, что в условиях проведения стандартной послеоперационной терапии классические симптомы эндометрита у ряда больных претерпевали некоторые клинические отличия.  Течение заболевания у родильниц после кесарева сечения нередко было стертым, вследствие чего веду щим симптомом являлось только повышение температуры в течение первой недели после операции. Такие классические симптомы эндометрита, как болезненность и пастозность матки при пальпации живота, субинволюция и изменение характера лохий с появлением специфического запаха, встречались только в 50,0—62,0% случаев заболеваний. Поэтому рассчитывать только на клинические симптомы при диагностике эндометрита после кесарева сечения в настоящее время не представляется возможным. Запоздалая диагностика заболевания таит опасность тяжелых осложнений и в первую очередь перитонита, генерализации инфекции (сепсис, септический шок). Необходимость внедрения дополнительных методов исследования диктуется не только требованиями быстрого уточнения диагноза, но и необходимостью оценки степени тяжести сопутствующих нарушений гомеостаза. 

Таблица 7.
Частота клинических симптомов эндометрита у родильниц после абдоминального родоразрешения (в %)


Клинические симптомы

Число больных

абс.

%

Повышение температуры

245

100,0

Болезненность и пастозность матки при пальпации

123

50,2

Замедление инволюции матки

133

54,3

Изменение характера и количества лохий, появление специфического запаха

153

62,4

Боли внизу живота

121

49,4

Тахикардия (не соответствующая температуре тела)

107

43,7

Парез кишечника

21

8,6

Они обусловлены частым наличием у родильниц с эндометритом экстрагенитальной или акушерской патологии, последствиями оперативного вмешательства со значительной кровопотерей и последующими метаболичес кими нарушениями, а также присоединением у части из них стойкого послеоперационного пареза кишечника. Поэтому при оценке клинического течения заболевания правильнее говорить не о степени тяжести эндометрита, а о тяжести состояния больной. Учет этого положения позволял подбирать оптимальное соотношение необходимых общих компонентов лечения. Таким образом, при постановке диагноза эндометрита после кесарева сечения необходимо учитывать, что заболевание чаще (82,9%) возникает в течение первой недели после операции и в 100,0% сопровождается гипертермией, в то время как другие классические симптомы заболевания выявляются в 50,0—62,0% наблюдений. Поэтому при повышении температуры у родильниц после абдоминального родоразрешения необходимо в первую очередь исключить маточную инфекцию с помощью дополнительных, объективных методов исследования, одним из которых является бактериологическое исследование аспирата из полости матки.
Для выяснения этиологии эндометрита после кесарева сечения проведено бактериологическое обследование 109 больных с эндометритом после кесарева сечения, в возрасте от 18 до 42 лет. Бактериологические экспресс-методы исследования содержимого полости матки с одновременным определением чувствительности аэробной и факультативно-анаэробной микрофлоры к антибактериальным препаратам у родильниц с эндометритом после кесарева сечения проводились до начала лечения и сопоставлялись с результатами исследований аспирата из полости матки у 30 здоровых родильниц на 4-е и 7—9-е сутки неосложненного послеоперационного периода (контрольная группа). 

Качественный анализ хроматограмм содержимого полости матки у родильниц контрольной группы на 4-е сутки после операции позволил установить у 30% родильниц наличие летучих жирных кислот (ЛЖК) анаэробной неклостридиальной микрофлоры. Они регистрировались на хроматограммах в виде единичных пиков малой интенсивности, соответствующих следовым концентрациям ЛЖК, часто на пределе чувствительности хроматографической системы. На рисунке 7 приведена в качестве иллюстрации хроматограмма аспирата из полости матки у одной из родильниц этой группы, иллюстрирующая приведенные данные визуального анализа. Количественная оценка хроматограмм аспирата из полости матки у родильниц данной группы подтверждала результаты качественного анализа (табл. 8). Концентрации ЛЖК анаэробной неклостридиальной микрофлоры, таких, как пропионовая, масляная, изовалериановая, капроновая, валериановая (табл. 8), были выявлены в следовых количествах, которые колебались от 0,0006 до 0,0012 ммоль/мл. В отдельных случаях летучие жирные кислоты можно было обнаружить только с помощью масс-спектрометрии путем селективного поиска, практически на пределе чувствительности прибора. 


Рис. 7. Хроматограмма аспирата из полости матки родильницы К-ай О. В., 25лет, ист. родов № 457
Диагноз: IV сутки после кесарева сечения (контрольная группа).
Условные обозначения: С3 — пропионовая кислота, С4 — масляная кислота, С4 — изомасляная кислота, С5 — валериановая кислота, С5 — изовалериановая кислота.
Таблица 8.
Содержание летучих жирных кислот (ЛЖК) анаэробов при газожидкостной хроматографии (ГЖХ) аспирата из полости матки у родильниц с неосложненным течением послеоперационного периода



п/п

Летучие жирные кислоты

Содержание ЛЖК (ммоль/мл)

1

уксусная

0,0009±0,0002

2

пропионовая

0,0008±0,0001

3

масляная

0,0010±0,0002

4

валериановая

0,0006±0,0001

5

капроновая

0,0007±0,0001

Характерной чертой результатов исследования явилось полное отсутствие токсических метаболитов в исследуемом материале. Это в свою очередь вместе с незначительной концентрацией ЛЖК указывает на то, что анаэробная микрофлора не вызывает патологических изменений в окружающих тканях и может трактоваться как «анаэробный фон».
При бактериологическом исследовании аспирата из полости матки у 70,0% родильниц с неосложненным течением послеоперационного периода была выделена только аэробная или факультативно-анаэробная микрофлора, представленная в таблице 9. На рисунке 8 представлена хроматограмма содержимого полости матки у одной из родильниц данной группы, подтверждающая в исследуемом материале отсутствие анаэробов. Из представленной таблицы видно, что на 4-е сутки послеоперационного периода в аспирате из полости матки несколько чаще выделялись представители семейства Micrococcaceae (52,4%), среди которых преобладали St. saprophytis, Str. gr. В, St. epidermidis, St. aureus. У 47,6% родильниц данной группы в эти же сроки послеоперационного периода были выделены микроорганизмы, входящие в семейство Enterobactericeae: Е. coli, Klebsiella-Enterobacter-Serratia, Proteus mirabilis, Hafnia alvei.

Аэробная и факультативно-анаэробная микрофлора, выделенная из полости матки у родильниц с неосложненным течением послеоперационного периода


Аэробная и факультативноанаэробная микрофлора (< 105 КОЕ/мл)

Количество штаммов микроорганизмов и сутки послеоперационного периода

4-е сутки (n-21)

7—9-е сутки (n=11)

абс.

%

абс.

%

Семейство Micrococcaceae:

11

52,4

4

36,4

Род Staphylococcus: St. saprophytis

3

14,3

2

18,2

St. epidermidis

3

14,3

1

9,1

St. aureus

2

9,5

Род Streptococcus Str. gr. В

3

14,3

1

9,1

Семейство Enterobactericeae:

10

47,6

7

63,4

E. coli

4

19,2

4

36,4

Ent. aerogenes

2

9,5

1

9,1

Proteus mirabilis

1

4,7

1

9,1

Ki. oxytoca

1

4,7

1

9,1

Serratia marcescens

1

4,7

Hafnia alvei

1

4,7

При бактериологических экспресс-методах исследования аспирата из полости матки у родильниц контрольной группы перед выпиской (7—9-е сутки) метаболиты анаэробов были выделены у 53,3%, а аэробная и факультативно-анаэробная микрофлора — у 36,7% родильниц: Е. coli (4), St. saprophytis (2), Str. gr. В (1), St. epidermidis (1), Kl. oxytoca (1), Ent. aerogenes (1), Pr. mirabilis (1); a у 10,0% родильниц после абдоминального родоразрешения к моменту выписки из родильного дома посевы оказались стерильными. Необходимо отметить, что во всех случаях аэробная и факультативно-анаэробная микрофлора у родильниц контрольной группы выделялась в монокультуре, а степень бактериальной обсеменности исследуемого материала не превышала 102—103 КОЕ/мл.


Рис. 8. Хроматограмма аспирата из полости матки родильницы
Ч-ой И. П., 33 лет, ист. родов № 888
Диагноз: IV сутки после кесарева сечения (контрольная группа).
Условные обозначения: С2 — уксусная кислота.

Результаты бактериологических экспресс-методов исследования содержимого полости матки у родильниц с эндометритом позволили установить, что наибольшую подгруппу среди них (59,6%) составили родильницы, у которых при ГЖХ-анализе одновременно с типичными летучими жирными кислотами (ЛЖК) и токсическими метаболитами (ТМ) анаэробной неклостридиальной микрофлоры выделялись 1— 2 аэробных микроорганизма. На рисунке 9 представлена хроматограмма одной из родильниц с эндометритом после кесарева сечения, обусловленного анаэробно-аэробной микрофлорой, которая отражает умеренно выраженный пик уксусной кислоты, а также типичные комплексы пиков ЛЖК и ТМ анаэробной неклостридиальной микрофлоры, характерной для смешанного анаэробно-аэробного инфицирования полости матки. 

Рис. 9. Хроматограмма аспирата из полости матки родильницы Д-ой Г. 3.,
28 лет, ист. родов № 4804
Диагноз: V сутки после кесарева сечения. Эндометрит.
Условные обозначения: С2 — уксусная кислота, С3 — пропионовая кислота, С4 — масляная кислота, С4 — изомасляная кислота, С5 — изовалериановая кислота.

В таблице 10 приведены результаты количественной характеристики ЛЖК и ТМ в этой подгруппе родильниц с эндометритом после кесарева сечения. Из представленной таблицы видно, что у родильниц с эндометритом данной группы в аспирате из полости матки в наиболее высоких концентрациях из ЛЖК определялись масляная (0,1921±0,0188 ммоль/мл), изомасляная (0,1017±0,0117 ммоль/мл) и валериановая (0,0535±0,0050 ммоль/мл) кислоты, а также ТМ- крезол (0,0823±0,0079 ммоль/мл). Наряду с метаболитами анаэробной неклостридиальной инфекции в аспирате из полости матки у всех этих родильниц выделялись 1—2 представителя аэробной или факультативно-анаэробной микрофлоры. При этом аэробная микрофлора, входящая в состав ассоциаций с анаэробной неклостридиальной инфекцией, у 78,5% родильниц была в монокультуре или, значительно реже — у 21,5% родильниц — в ассоциациях. 

Таблица 10.
Содержание летучих жирных кислот (ЛЖК) и токсических метаболитов (ТМ) у родильниц с эндометритом после кесарева сечения, обусловленного анаэробно-аэробными ассоциациями

В таблице 11 приведена характеристика аэробной и факультативно-анаэробной микрофлоры, выделенной у 51 родильницы из 65 данной группы в монокультуре. Из таблицы видно, что у 51 родильницы с эндометритом после кесарева сечения в 60,8% случаев аспират из полости матки содержал в монокультуре представителей семейства Enterobactericeae. В основном это были Е. coli (37,2%), значительно реже — представители рода Proteus (11,8%) и Klebsiella-Enterobacter (11,8%). У другой половины родильниц с эндометритом после кесарева сечения данной подгруппы из аэробов, входящих в ассоциации с анаэробной микрофлорой, выделялись представители семейства Micrococcaceae (39,2%). Среди них преобладали St. epidermidis (17,5%) и St. aureus (11,8%). Бета-гемолитические стрептококки группы В и А определялись в 7,9% и 2,6% случаев соответственно. Общая обсемененность (> 105 КОЕ/мл) содержимого из полости матки аэробной микрофлорой у родильниц с эндометритом после кесарева сечения была установлена у 40 (78,4%), а — < 105 КОЕ/мл, только у 11 (21,6%) больных.

Таблица 11.
Аэробная и факультативно-анаэробная микрофлора, выделенная в монокультуре, и степень бактериальной обсемененности аспирата из полости матки у родильниц с эндометритом после кесарева сечения

Ассоциации аэробных микроорганизмов были выделены, как уже было сказано, у 14 из 65 (21,5%) родильниц с эндометритом после кесарева сечения данной группы и были представлены: Е. coll и St. epidermidis (4); Е. coli и St. aureus (2). Несколько реже — Ent. agglomeraus и St. epidermidis (1); E. coli, Str. gr. В и Pr. mirabilis (1); KI. oxytoca и St. epidermidis (1); Pr. mirabilis и St. epidermidis (1); Pr. mirabilis и Str. gr. A (1); E. coli и Ent. agglomeraus (1); E. coli и Pr. mirabilis (1); Ent. agglomeraus и Pr. mirabilis (1), то есть было выделено 29 штаммов различных микроорганизмов. Всего у 65 родильниц с эндометритом данной подгруппы было выделено 80 штаммов аэробной и факультативно-анаэробной микрофлоры как в монокультуре, так и входящих в ассоциации. Наиболее часто отмечались: Е. coli — 28 (35%), St. epidermidis — 16 (20%), St. aureus — 8 (10%), Pr. mirabilis - 11 (13,8%), Str. gr. В - 5 (6,2%), Kl. oxytoca — 3 (3,7%), Ent. agglomeraus — 7 (8,8%), Str. gr. A - 2 (2,5%).

Следующей по частоте была подгруппа из 31 (28,4%) родильницы с эндометритом после кесарева сечения, у которых при бактериологических исследованиях аспирата из полости матки обнаруживались только метаболиты неклостридиальной анаэробной микрофлоры (ЛЖК и ТМ) в значительном количестве. На рисунке 10 представлена хроматограмма аспирата из полости матки у родильницы с эндометритом после кесарева сечения, обусловленным анаэробной неклостридиальной инфекцией, которая отражает значительно выраженные пики ЛЖК и ТМ. 

Рис. 10. Хроматограмма аспирата из полости матки родильницы К-вой Н. К., 26 лет, ист. родов № 462
Диагноз: VIII сутки после кесарева сечения. Эндометрит.
Условные обозначения: С3 — пропионовая кислота, С5 — валериановая кислота, С5 — изовалериановая кислота, С6 — капроновая кислота, Ф — фенол, К — крезол.

В таблице 12 приведены результаты количественной характеристики хроматограмм у 31 родильницы с эндометритом после кесарева сечения, обусловленным анаэробной неклостридиальной инфекцией. Среди летучих жирных кислот в аспирате из полости матки преобладали изокапроновая (1,8140±0,0802), изовалериановая (0,8468±0,1046), изомасляная (0,5863±0,0487) и пропионовая (0,3670±0,0385) кислоты. Из токсических метаболитов в этой группе родильниц с эндометритом после кесарева сечения определялись крезол и фенол.
Значительно реже, всего у 13 (12,9%) из 109 родильниц с эндометритом после кесарева сечения, при ГЖХ — анализе аспирата из полости матки — ЛЖК и ТМ анаэробной неклостридиальной инфекции обнаружены не были.

Таблица 12.
Содержание летучих жирных кислот (ЛЖК) и токсических метаболитов (ТМ) анаэробной неклостридиальной микрофлоры при ГЖХ аспирата из полости матки у родильниц с эндометритом, обусловленным неклостридиальной инфекцией


№ п/п

Летучие жирные кислоты и токсические метаболиты (п-31)

Содержание ЛЖК и ТМ (ммоль/мл)

1

уксусная

0,1227±0,0118

2

пропионовая

0,3670±0,0385

3

масляная

1,6221 ±0,1456

4

изомасляная

0,5863±0,0487

5

валериановая

0,2023±0,0132

6

изовалериановая

0,8468±0,1046

7

капроновая

0,2677±0,0310

8

изокапроновая

1,8140±0,0802

9

фенол

0,3226±0,0285

10

крезол

2,1661±0,2412


Рис. 11. Хроматограмма аспирата из полости матки родильницы Х-ой И. А., 23 лет, ист. родов № 136
Диагноз: V сутки после кесарева сечения. Эндометрит.
Условные обозначения: С2 — уксусная кислота.

 На рисунке 11 представлена хроматограмма одной из 13 родильниц с эндометритом после кесарева сечения, обусловленным аэробной микрофлорой, где имеется выраженный пик только уксусной кислоты, что свидетельствует об этиологической роли аэробов в возникновении данного эндометрита. У всех родильниц была отмечена высокая степень бактериальной обсемененности материала из полости матки (более 105 КОЕ/мл). Аэробная и факультативноанаэробная микрофлора у 7 из 13 родильниц с эндометритом после кесарева сечения была представлена Е. coli (3), St. epidermidis (1), Ent. agglomeraus (1), St. aureus (1), Str. gr. В (1) в монокультуре, а у 6 — ассоциациями в следующих сочетаниях: Str. gr. В + Е. coli + Pr. mirabilis (2); Е. coli + Pr. mirabilis (1); St. aureus + Pr. mirabilis (1); E. coli + Kl. oxytoca + St. epidermidis (1); St. epidermidis + Pr. mirabilis (1). Всего у 13 родильниц с эндометритом после кесарева сечения было выделено 22 штамма аэробных или факультативно-анаэробных микроорганизмов: Е. coli (7), Pr. mirabilis (5), St. epidermidis (3), Str. gr. В (3), St. aureus (2), KI. oxytoca (1), Ent. agglomeraus (1).
Таким образом, при хроматографических и бактериологических исследованиях аспиратов из полости матки у родильниц с эндометритом после кесарева сечения установлено, что ведущее значение в этиологии этого частого осложнения абдоминального родоразрешения занимают полимикробные анаэробноаэробные ассоциации (59,6%). Значительно реже причиной развития эндометрита после кесарева сечения является только анаэробная неклостридиальная микрофлора (28,4%) или аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы (12,0%), что необходимо учитывать в лечении при выборе антибактериальных препаратов.
Определение чувствительности аэробной и факультативно-анаэробной микрофлоры, выделенной из полости матки у родильниц с эндометритом после кесарева сечения, осуществлялось с помощью автоматизированной системы MS-2 фирмы «Abbott Laboratories» (США).
Результаты определения чувствительности к антибиотикам у представителей семейства Enterobactericeae (таблица 13) свидетельствуют о том, что Е. coll характеризуется незначительной чувствительностью к пенициллинам, в том числе и полусинтетическим, за исключением карбенициллина. Определялась не очень высокой (55—56%) и чувствительность Е. coli к цефалоспоринам I поколения (цефалотин, цефалоридин), в то время как цефокситин и особенно цефотаксим являются весьма эффективными в 82,1% и 95,0% случаев соответственно. Помимо цефалоспоринов 11 и III поколения активными в отношении Е. coli препаратами явились также аминогликозиды, особенно современные: тобрамицин, сизомицин и амикацин (93,9%, 95,3% и 98,9% соответственно). Высокоэффективными, при наличии Е. coli в качестве возбудителя, были также диоксидин (96,3%) и полимиксин В (93,9%).
Препаратами выбора при лечении инфекций, обусловленных Proteus и Klebsiella-Enterobacter, также являлись в основном современные аминогликозиды или цефалоспорины (цефокситин, цефотаксим), а также диоксидин.

Чувствительность представителей семейства к некоторым антибактериальным препаратам (в %)

Антибактериальные препараты

Микрофлора и чувствительность ее к антибиотикам (%)

Семейство Enterobactericeae

Enterichia

Proteus

Klebsiella

Enterobacter

бензилпенициллин

18,3

21,1

12,2

17,1

оксациллин

42,2

15,6

26,1

21,0

метициллин

51,2

18,1

22,3

19,7

ампициллин

55,3

14,5

37,1

37,6

карбенициллин

71,1

41,0

41,7

51,7

цефалотин

66,3

29,1

39,9

37,8

цефалоридин

 

 

 

 

(цепорин)

58,9

43,2

46,1

45,2

цефокситин

82,1

76,7

73,4

81,3

цефотаксим

 

 

 

 

(клафоран)

95,0

81,9

80,7

85,1

олеандомицин

(-)

11,5

(-)

12,1

эритромицин

15,1

12,3

(-)

13,2

линкомицин

(-)

(-)

(-)

90,3

клиндамицин

(-)

(-)

(-)

(-)

хлорамфеникол

49,5

29,1

37,1

37,8

тетрациклин

40,1

17,7

36,9

36,9

канамицин

70,9

46,8

46,8

47,2

гентамицин

92,7

79,1

82,1

82,1

тобрамицин

93,9

84,8

89,9

89,8

амикацин

98,9

93,3

95,7

94,9

сизомицин

95,3

82,1

90,1

86,3

диоксидин

96,3

92,3

91,1

90,7

полимиксин В

93,9

25,1

92,4

91,1

Чувствительность представителей семейства к антибактериальным препаратам (в %)


Антибактериальные препараты

Микрофлора и чувствительность к антибиотикам (%), бактериальным препаратам

Семейство Micrococcaceae

St. epidermidis

St. aureus

Str. gr. A

Str. gr. В

бензилпенициллин

15,2

12,0

81,2

79,7

оксациллин

57,4

63,1

49,6

51,1

метициллин

50,3

49,4

23,7

25,1

ампициллин

75,7

15,3

19,2

17,6

карбенициллин

95,1

21,2

12,5

14,7

цефалотин

71,0

73,1

80,1

79,8

цефалоридин
(цепорин)

72,1

70,6

81,6

82,1

цефокситин

80,2

82,1

83,5

85,1

цефотаксим

85,6

88,3

90,1

90,2

олеандомицин

38,3

39,1

68,3

71,2

эритромицин

33,1

34,2

63,6

68,7

линкомицин

53,2

42,5

70,1

71,1

клиндамицин

70,1

68,2

75,2

78,1

хлорамфеникол

35,4

40,3

92,8

95,1

тетрациклин

30,7

15,4

68,9

73,4

канамицин

43,1

54,2

(-)

(-)

гентамицин

83,4

85,1

(-)

(-)

тобрамицин

88,1

90,2

(-)

(-)

амикацин

93,4

92,9

62,1

63,6

сизомицин

87,6

88,3

49,8

51,3

диоксидин

76,9

77,3

58,1

54,5

полимиксин В

(-)

(-)

97,8

96,5

Среди представителей семейства Micrococcaceae наиболее часто выделялись Staphylococcus (St. epidermidis, St. aureus). Отмечена (таблица 14) довольно высокая, за исключением оксациллина, устойчивость этих микроорганизмов к антибиотикам группы пенициллина, а также макролидам. Наиболее эффективными были сизомицин, тобромицин и амикацин, а также цефокситин и цефотаксим.
Значительно реже, по сравнению со стафилококками, встречались другие представители семейства Micrococcaceae — Streptococcus (Str. pyogenes — gr. А и Str. agalactial — gr. В). Полученные данные свидетельствовали о высокой чувствительности микроорганизмов этого ряда к бензилпенициллину, цефокситину, клафорану, а также хлорамфениколу и полимиксину В. Довольно высокой, по результатам наших исследований, была чувствительность стрептококков к макролидам, линкомицину, клиндамицину и тетрациклину.
Таким образом, при наличии аэробной или факультативно-анаэробной микрофлоры в монокультуре или входящей в состав ассоциаций, антибактериальными препаратами выбора являются цефалоспорины II и III поколения, а также современные аминогликозиды и диоксидин.
Клиническое течение эндометрита во многом связано с характером и темпом инволюции матки, которая после абдоминального родоразрешения нередко замедлена (Бакулева Л. П. и соавт., 1982; Кулаков В. И. и соавт., 1984; Meyenburg М. и соавт., 1983). Этот сложный процесс является результирующим многочисленных факторов, как общего (гестоз, экстрагенитальная патология и др.), так и местного характера (перерастяжение матки, склеротические изменения миометрия вследствие большого количества предшествующих беременностей, наличие миомы, аденомиоза, остатков тканей последа, локализация разреза матки и т. д.) (Серов В. Н. и соавт., 1988; Кулаков В. И. и соавт., 1984). Причем нарушение инволюции матки в послеоперационном периоде является важнейшим предрасполагающим фактором развития эндометрита, а также и объективным показателем его наличия (Серов В. Н. и соавт., 1988).

Пальпация матки у родильниц после кесарева сечения затруднена из-за болезненности, инфильтрации тканей передней брюшной стенки, наличием у 10— 12% женщин ожирения той или иной степени. Поэтому для оценки степени инволюции матки в послеоперационном периоде проведено изучение наружных и внутренних размеров матки у 109 родильниц с эндометритом после абдоминального родоразрешения. Результаты УЗ-исследования у родильниц с эндометритом после кесарева сечения сопоставлялись с соответствующими данными у 50 родильниц на 4-е сутки неосложненного послеоперационного периода (контрольная группа). При ультразвуковом исследовании у родильниц с эндометритом после абдоминального родоразрешения регистрировали положение, а также размеры матки и ее полости.

Таблица 15
Результаты ультразвукового измерения наружных и внутренних размеров матки у родильниц с эндометритом после абдоминального родоразрешения

Условные обозначения: *** — р < 0,001. — между контрольной и исследуемой группой родильниц

При оценке положения матки у родильниц после абдоминального родоразрешения в 100% случаев отмечено резкое смещение тела матки кпереди (чаще) или (реже) кзади. В связи с гиперанте- или ретрофлексией при наружном измерении высоты стояния дна матки над лоном у родильниц данной группы нередко складывалось ложное представление о достаточной степени послеродовой инволюции. Установлено, что инволюция матки у всех родильниц с эндометритом после кесарева сечения замедлена, поэтому для ранней диагностики послеоперационного эндометрита использовалось вычисление коэффициента индивидуальной инволюции матки, который у всех родильниц составлял к моменту возникновения заболевания 0,054 и менее. У большинства обследованных родильниц с эндометритом до начала лечения было выявлено состояние, которое трактовалось как послеоперационный «отек матки» — утолщение, по сравнению с «нормой», передней и задней стенок матки со значительным увеличением самой полости матки. Так, по средним данным, у родильниц с эндометритом толщина передней (ТПСМ) и задней стенок матки (ТЗСМ) составили 6,1±0,21 см и 4,8±0,12 см соответственно, что значительно превышало аналогичные показатели в группе здоровых родильниц — 3,4±0,17 см (р < 0,001) и 3,7±0,18 см (р < 0,001). Кроме того, у 56 (51,4%) из 109 родильниц с эндометритом, помимо значительного увеличения размеров матки, в ее полости обнаруживались различные эхо-позитивные включения, которые чаще всего представляли собой воспалительно измененные ткани, сгустки крови, иногда — части последа.
Дополнительную информацию, необходимую для дифференциальной диагностики различных гнойновоспалительных заболеваний, получали при УЗИ придатков матки, подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки (абсцесс, флегмона, гематома) печени, почек, селезенки. Приведенные данные ультразвукового исследования использовались не только для своевременной диагностики эндометрита, но также и для выбора дифференцированной лечебной тактики у родильниц с эндометритом после кесарева сечения. Таким образом, ультразвуковая оценка инволюции матки в послеоперационном периоде позволяет своевременно выявить больных с эндометритом, а эхо- структура матки и ее полости может определять выбор необходимых специфических компонентов интенсивной терапии.
Несомненным является важность бактериологических исследований, однако надо всегда стараться соотносить их результаты с одновременной оценкой иммунного статуса, так как в этом случае появляется возможность оценить течение инфекционного процесса в целом, то есть взаимодействие макроорганизма и микрофлоры. Поэтому нами была проведена комплексная оценка иммунологической реактивности и неспецифических факторов защиты у 109 родильниц с эндометритом после кесарева сечения (исследуемая группа). Результаты иммунологических исследований в группах родильниц с эндометритом сопоставлялись с результатами 30 здоровых родильниц (контрольная группа), полученными на 5—6-е сутки послеоперационного периода, так как эндометрит примерно у 70% родильниц исследуемой группы возникал именно в эти сроки после кесарева сечения.
В результате исследований выявлена значительная вариабельность показателей, что позволило выделить две исследуемые группы: в I исследуемую группу вошли 69,7%, а во II — 30,3% родильниц. На рисунках 12 и 13 схематически изображены различные варианты иммунограмм у родильниц I и II группы с эндометритом после кесарева сечения, отражающие состояние иммунологической реактивности и неспецифических факторов защиты. Из представленных рисунков видно, что у 69,7% родильниц с эндометритом после кесарева сечения (I группа) иммунная система была в значительной степени активирована, что подтверждалось увеличением ряда показателей клеточного и гуморального иммунитета, по сравнению с соответствующими значениями этих параметров в группе родильниц с неосложненным течением послеоперационного периода. 


Рис. 12. Иммунограмма родильниц с эндометритом после кесарева сечения I исследуемой группы по сравнению с послеоперационной нормой

Рис. 13. Иммунограмма родильниц с эндометритом после кесарева сечения II исследуемой группы по сравнению с послеоперационной нормой

Так, в I группе родильниц с эндометритом на фоне незначительного лейкоцитоза до 10500±600 /мм3 абсолютное количество лимфоцитов, Е-РОЛ (Т-лимф) и активных Та-РОК несколько увеличивалось, в то время как Е-РОЛ-II (Т-лимфоциты с высокой плотностью рецепторов к эритроцитам барана) возрастало, по сравнению с родильницами контрольной группы, в 1,5—2 раза, а у ряда больных даже появлялись «морулы». Отмечался дисбаланс иммунорегуляторных клеток за счет резкого увеличения Т-хелперов (до 1440±85 по средним данным, р<0,001) при значениях Т-супрессоров, соответствующих уровню в контрольной группе родильниц (210±30,0 мм и 233±78,0 соответственно, р > 0,5). Количество В-лимфоцитов у родильниц с эндометритом I группы в абсолютных цифрах несколько снижалось, однако разность не была статистически достоверной (р>0,5), то есть соответствовало «послеоперационной норме», а активность комплемента и особенно его С3-компонента возрастала почти в три раза, до 269±15,0 ед. (р < 6,001). При умеренном увеличении числа нейтрофилов у родильниц с эндометритом I группы резко повышалось количество их розеткообразующих субпопуляций (Нс и Нм) до 4095±297,0/мм (р < 0,001) и 1115±38,0/мм (р< 0,001) соответственно, и особенно с высокой плотностью рецепторов к маркерам (Е-РОН-II). Возрастала и фагоцитарная активность нейтрофилов, что подтверждалось значительным увеличением фагоцитоза, абсолютного фагоцитарного показателя, фагоцитарного числа и свидетельствовало о выраженной активации также и неспецифических факторов защиты у родильниц с эндометритом после кесарева сечения I группы.
У 30,3% родильниц с эндометритом после кесарева сечения (II группа) отмечался вторичный иммунодефицит по Т- и В-звену иммунитета. Это подтверждалось снижением, по сравнению с «послеоперационной нормой», абсолютного числа лимфоцитов до 1400,0+110/мм (р < 0,001) и В-лимфоцитов до 385,0±29,0/мм (р < 0,001), а также и числа Т-хелперов при одновременном увеличении Т-супрессоров, в связи с чем иммунорегуляторный индекс несколько уменьшался. Снижение функциональной активности Т-звена иммунитета подтверждалось также и снижением количества активных Та-РОК до 791,0±22,0 (р < 0,05). Число субпопуляций Е-РОЛ (Т-лимфоцитов) также было ниже нормы (906,0±92,0/мм, р < 0,001), в то же время соотношение Та/Т оставалось выше единицы и свидетельствовало о тенденции к активации клеточного иммунитета. Изменения гуморального звена характеризовались у родильниц с эндометритом после кесарева сечения данной группы некоторым увеличением уровня сывороточного 1gМ до 6,4±0,7 (р<0,001) и активности комплемента (р<0,05), особенно его С3-компонента (р<0,001). В то же время неспецифические факторы защиты у родильниц с эндометритом II группы несколько активированы, что проявлялось возрастанием числа, а также активности нейтрофилов и их розеткообразующих субпопуляций, включая и клетки с высокой плотностью рецепторов на мембране (Е-РОН-II), тенденции к увеличению абсолютного фагоцитарного показателя (АФП).