Содержание материала

ГЛАВА 2.
ФАКТОРЫ РИСКА АКУШЕРСКОГО ПЕРИТОНИТА .

Перитонит в послеродовом периоде в основном обусловлен осложнениями после кесарева сечения, обострением воспалительных заболеваний придатков, септикопиемией. У подавляющей части родильниц перитониту предшествует кесарево сечение. Так, по данным Б. Л. Гуртового и соавт. (1981), из 256 больных перитонитом после кесарева сечения он возник у 254 (98%), вследствие гнойного воспаления придатков — у 4 (1,56%) и у 1 (0,04%) больной — в связи с септикопиемией.
Из приведенных выше данных становится очевидным значение перитонита после кесарева сечения, являющегося частной формой послеоперационного перитонита, имеющего свои особенности в патогенетическом отношении и клиническом течении. Перитонит после кесарева сечения в последние 10—15 лет наблюдается несколько чаще и возникает в 0,5—5,0% (Серов В. И. и соавт., 1986; Сольский Я. П. и соавт., 1987; Чиладзе А. Э., 1985; Gibbs R. S. и соавт., 1983; Gibbs R. S. и соавт., 1976; Stell W., 1983) по отношению к произведенным операциям, а среди всех форм гнойно-септических заболеваний после родов и абортов встречается в 4,6—7,0% (Гуртовой Б. Л. и соавт., 1981). Среди наиболее тяжелых форм послеродовых гнойно-септических заболеваний, за исключением маститов, перитонит занимает 18,4%. Летальность от перитонита после кесарева сечения остается высокой и достигает 26—35% (Савельева Г. М. и соавт., 1979). Проведенный нами по некоторым регионам РСФСР анализ материнской летальности 415 женщин, родоразрешенных путем кесарева сечения, показал, что в группе причин, непосредственно связанных с операцией, перитонит и сепсис составляют 49,8% (табл. 2), то есть генерализованная инфекция является ведущей причиной материнской летальности после абдоминального родоразрешения.
Принимая во внимание значительную опасность перитонита после кесарева сечения, особого внимания заслуживают вопросы профилактики, диагностики и терапии данного осложнения. Согласно определению понятия «перитонит», данному И. В. Давыдовским, известно, что «перитониты могут быть острыми и хроническими, местными и общими». Общий перитонит отличается наличием в брюшине экссудата. В то же время диагноз перитонит устанавливается на основании характерной клинической картины. 

Таблица 2.
Причины материнской летальности
после абдоминального родоразрешения (по материалам МЗ РСФСР)


Причины материнской летальности

Число абс.

Случаев %

Связанные с операцией:

140

33,8

Перитонит

46

32,9

Тромбоэмболия

40

28,6

Осложнения наркоза

22

15,6

Сепсис

18

12,9

Эмболия околоплодными

 

 

водами

2

1,4

Воздушная эмболия

12

8,6

Не связанные с операцией:

275

66,2

Кровотечения

131

47,6

Гестоз

97

35,3

Экстрагенитальная патология

33

12,0

Другие причины

14

5,1

ВСЕГО:

415

100,0

В определение самого понятия «перитонит» заложена неопределенность, обусловленная не местной реакцией брюшины на ограниченном или достаточно обширном участке, но и реакцией организма больного в целом. Причем и местная реакция во многом зависит от иммунобиологических свойств макроорганизма.
В практическом отношении важно помнить, что при некоторых ограниченных гнойно-септических заболеваниях, в частности при эндометрите, и особенно при эндометрите после кесарева сечения, может быть реакция идентичная той, которая характерна для перитонита. Кроме того, без выраженных местных проявлений встречаются такие общие реакции, которые свойственны лишь токсической фазе перитонита (по классификации К. С. Симоняна). Подобные реакции свойственны остро протекающему или торпидному бактериальному шоку или осложнениям, свойственным диссиминированному внутрисосудистому свертыванию крови, нарушению органной гемодинамики и микроциркуляции в некоторых жизненно важных органах — желудке, кишечнике, почках. Гемоциркуляторные осложнения могут поддерживаться и углубляться нарушениями водно-электролитного баланса.
Все сказанное выше заставляет с особым вниманием рассмотреть «факторы риска» возникновения перитонита после кесарева сечения и отнестись к ним дифференцированно. Дело в том, что при создавшемся положении с госпитальной инфекцией в родовспомогательных стационарах инфицированность рожениц, которым производится операция кесарева сечения, гораздо чаще встречается, чем развивается перитонит. Другими словами, микробный фактор играет такую же роль, как и состояние макроорганизма и те обстоятельства, которые изменяют его иммунобиологические свойства. Это означает, что в профилактике перитонита равнозначную роль имеют меры по предотвращению инфицирования роженицы, повышению специфической и неспецифической резистентности ее, а также профилактика и лечение метаболических нарушений, нередко сопровождающих послеоперационный период.  Из последних наиболее часто встречаются нарушения водно-электролитного баланса, гипопротеинемия, нарушения гемодинамики и микроциркуляции. Клинически они выражаются в стойком парезе кишечника и гипокалиемическом алкалозе.
Таким образом, особый упор необходимо сделать на выявлении «факторов риска», среди которых одинаково важными являются как признаки инфицирования, так и проявления метаболических нарушений, влияющих на резистентность макроорганизма к инфекции. До сих пор в литературе дискутируется вопрос относительно возможного решающего фактора возникновения инфекционных осложнений после кесарева сечения. Чаще всего отмечается наличие экстрагенитальной патологии, осложнений беременности и родов, гестоз, анемия, длительный безводный промежуток, повторные влагалищные исследования. Обращается внимание на технику наложения швов на операционную рану матки, операции — корпоральное рассечение матки в нижнем маточном сегменте, с временным отграничением брюшной полости или экстраперитонеальное. Однако необходимо еще раз подчеркнуть, что гнойно-септические заболевания после кесарева сечения являются частной формой современной госпитальной инфекции, обусловленной влиянием большого количества предрасполагающих факторов («факторов риска»). Воздействуя в совокупности на различные составляющие инфекционного процесса, то есть ослабляя защитные силы микроорганизма (экстрагенитальная патология, гестоз, иммуносупрессия во время беременности и т. д.), усиливая вирулентность микроорганизмов за счет изменения среды, они обусловливают высокую частоту инфекционных осложнений после кесарева сечения.

Таблица 3.
Факторы риска гнойно-септических осложнении после кесарева сечения

 

Факторы риска гнойно-септических осложнений кесарева сечения

Группы обследованных женщин

контрольная (n=925)

исследуемая
(n=169)

абс.

%

абс.

%

1.
1.

ОБЩИЕ:
Экстрагенитальные и гинекологические воспалительные заболевания: 1.1. гинекологические заболевания

270

29,0

56

33,1

 

1.2. ожирение

123

13,2

36

21,3

 

1.3. заболевания почек

99

10,7

27

15,9

 

1.4. нейро-эндокринные заболевания

12

1,3

6

3,5

 

1.5. приобретенные и врожденные пороки сердца, гиперт. болезнь

6

0,7

17

10,1

2.

Осложнения беременности:
2.1. гестоз

387

41,8

110

65,3

 

2.2. анемия

73

7,8

12

7,3

 

2.3. иммуносупрессия при угрожающем аборте или преждевременных родах

101

11,1

27

15,9

II.
1.

ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ.
Акушерская ситуация:
1.1. плановое кесарево сечение

371

40,2

11

6,7

 

1.2. экстренное кесарево сечение

554

59,8

158

93,3

2.

Методика операции:
2.1. в нижнем маточном сегменте

915

98,9

149

88,2

 

2.2. экстраперитонеальное

6

0,7

3.

Продолжительность родов до операции 12 ч

28

3,0

20

11,8

4.

Безводный промежуток: более 12 ч

25

2,7

78

46,1

5.

Кровопотеря
5.1.1,0% от массы тела

164

17,7

169

100,0

6.

7.

Методика восполнения кровопотери 800,0 мл
Продолжительность операции более 1 ч

249

26,9

74

43,7

8.

 

Дефекты хирургической техники

3

0,3

4

2,4

  Наиболее наглядно значение факторов риска, которые мы разделяем на общие и интраоперационные, при сравнении их в двух группах женщин после абдоминального родоразрешения: с благоприятным исходом операции (925 операций, по материалам клинических баз кафедры) и в группе из 169 женщин, умерших от перитонита (по материалам МЗ РСФСР) после кесарева сечения (табл. 3). Из представленной таблицы видно, что в группе женщин с неблагоприятным исходом оперативного родоразрешения несколько чаще отмечались экстрагенитальные инфекционные заболевания (ревматические заболевания сердца, патология почек и т. д.). Ревматическая природа сердечнососудистых заболеваний создает реальную угрозу послеоперационной инфекции. Известно, что ревматизм в процессе беременности нередко дает обострение, что и может явиться у некоторых родильниц неблагоприятным фоном и, по-видимому, источником инфицирования. Роль гестозов в возникновении гнойносептических заболеваний после кесарева сечения можно понять, рассмотрев эту патологию с двух позиций. Во- первых, длительно и тяжело протекающие гестозы относительно часто (не менее 12—15%) развиваются на фоне патологии почек или другой экстрагенитальной патологии. Пиелонефрит и гломерулонефрит не всегда распознаются в процессе беременности, особенно при дефектах наблюдения. Так, в группе женщин, умерших после кесарева сечения, 20% женщин во время беременности не наблюдались. Вяло текущий инфекционно-аллергический процесс, которым является заболевание почек, может стать источником инфекции и тем неблагоприятным фоном, на котором гнойно-септические заболевания особенно интенсивно развиваются после оперативного родоразрешения. Во-вторых, длительно протекающие гестозы существенно нарушают макро- и микроциркуляцию. Спазм сосудов, гиповолемия и неизбежная в таких случаях гемоконцентрация с ДВС-синдромом приводит к полиорганной недостаточности и существенно нарушает защитные механизмы макроорганизма в послеоперационном периоде. Из таблицы 3 видно, что частота гестозов, причем наиболее тяжелых форм (преэклампсия), в группе умерших женщин встречалась более чем в два раза чаще. Подобным же образом воздействует и анемия беременных, которая также чаще отмечалась во второй группе женщин.  Особенно неблагоприятной является ситуация, когда на фоне анемии возникает дородовое кровотечение (предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, защитные функции организма резко снижаются во всех этих случаях в связи с гиповолемией, нарушением окислительно-восстановительных процессов, снижением интенсивности клеточного и гуморального иммунитета. В последние годы с целью уменьшения родового травматизма при преждевременных родах значительно возрос удельный вес оперативного родоразрешения. При данной патологии операции нередко выполняются после предварительного введения глюкокортикоидов с целью профилактики респираторного дистресс-синдрома у новорожденного. Однако, помимо положительного влияния, стероидная терапия обладает рядом побочных эффектов: обусловливает иммуносупрессию материнского организма, изменяет влагалищную флору, способствуя размножению анаэробных микроорганизмов, что и обусловливает в совокупности высокий риск инфекционных осложнений при кесаревом сечении в данном случае. К тому же причина преждевременных родов нередко связана с внутриутробным инфицированием и часто сочетается с преждевременным изли- тием вод, что также необходимо учитывать в случае абдоминального родоразрешения при недоношенной беременности. Хорошо известны клинические наблюдения о значении ожирения как одного из факторов риска гнойно-септических осложнений после кесарева сечения. Эту патологию, которая наблюдается у 10— 12% женщин, подвергающихся абдоминальному родоразрешению, необходимо рассматривать с двух позиций. Во-первых, часто ожирение является не самостоятельным заболеванием, а симптомом таких патологических состояний, как диэнцефальная патология, диабет, снижающих сами по себе защитные механизмы, изменяющие состояние влагалищной флоры, например при диабете. Во-вторых, кесарево сечение на фоне ожирения всегда сопряжено с техническими трудностями, что увеличивает продолжительность операции, величину кровопотери и т. д. Особенно велико значение ожирения как одного из ведущих факторов риска в генезе инфекционных осложнений раны. Частота этого осложнения среди родильниц с ожирением встречается в 2 раза чаще, чем в группе женщин с нормальной массой.