Содержание материала

Гнойная инфекция после различных хирургических вмешательств всегда сопровождается различными нарушениями микроциркуляции, обусловливающими в свою очередь гипоксию различных тканей и органов (Белокуров Ю. Н. и соавт., 1983; Даниленко М. В. и соавт., 1984; Маргулис М. С. и соавт., 1985; Голиков Π. П. и соавт., 1985; Рябов Г. А., 1988; Шутеу Ю. и соавт., 1981). Литературные данные свидетельствуют о том, что объяснять положительный эффект использования ГБО при хирургической инфекции только устранением тканевой гипоксии было бы неверно. В настоящее время получены результаты исследований, свидетельствующие о бактериостатическом или даже бактерицидном воздействии ГБО на микрофлору, повышении под влиянием ГБО ее чувствительности к антибактериальным препаратам (Чуев Π. Н., 1987; Шевьева Е. Н., 1986 и др.). Следовательно, проведенные исследования указывают на целесообразность использования ГБО в составе комплексной интенсивной терапии гнойно-септических заболеваний в связи с благоприятным воздействием на макро- и микроорганизм. Применение ГБО в акушерской практике при лечении различных форм послеродовой инфекции пока еще не имеет достаточного опыта. Поэтому нами проведены бактериологические исследования аспирата полости матки до и после проведения сеансов ГБО у 24 родильниц с эндометритом после кесарева сечения в возрасте от 19 до 40 лет. При бактериологических экспресс-исследованиях до начала комплексного лечения эндометрита после кесарева сечения у всех 24 родильниц данной группы в аспирате из полости матки выделялись ЛЖК и ТМ анаэробной неклостридиальной микрофлоры, причем во всех случаях в ассоциации с аэробной или факультативно-анаэробной микрофлорой. При этом у 21 родильницы аэробная микрофлора выделялась в исследуемом материале в монокультуре (Е. coli (10), St. epidermidis (4), St. aureus (2), Pr. mirabilis (2), Str. gr. В (2), Str. gr. A (1), ay 3 родильниц — в ассоциациях: E. coli + St. epidermidis (2), E. coli + St. aureus (1). Причем у 18 из 24 родильниц этой группы степень бактериальной обсемененности полости матки аэробной микрофлорой составила 105 и более КОЕ/мл, а у 6 — 103 и 104 КОЕ/мл.
Для проведения сеансов ГБО использовались барокамеры типа «ΟΚΑ-МТ», продолжительность сеанса колебалась от 40 до 80 минут, а максимальное давление в камере от 2,0 до 2,5 АТА, количество сеансов не превышало пяти. Сеансы ГБО у родильниц с эндометритом после кесарева сечения проводились на фоне комплексной интенсивной терапии, включающей только общие компоненты, которые уже обсуждались нами. Результаты бактериологического исследования аспирата из полости матки у родильниц с эндометритом после I сеанса ГБО показали, что у всех 24 родильниц данной группы значительно снижается содержание метаболитов анаэробов в исследуемом материале. Одновременно уменьшается число родильниц с эндометритом, обусловленным ассоциациями анаэробной неклостридиальной и аэробной микрофлоры. Так, из 24 родильниц после 1-го сеанса ГБО ЛЖК и ТМ анаэробов в сочетании с аэробами были выделены только у 15 родильниц: St. epidermidis (6), St. aureus (3), E. coli (2), Str. gr. В (2), Pr. mirabilis (1) и у одной родильницы — Str. gr. А. Причем у 11 из 15 родильниц этой группы степень бактериальной обсемененности полости матки аэробной микрофлорой после первого сеанса ГБО составила 103—104 КОЕ/мл и только у четырех из них — 105 КОЕ/мл. При ГЖХ и бактериологических исследованиях содержимого полости матки у родильниц с эндометритом после проведения 2 сеансов ГБО анаэробно-аэробные ассоциации были обнаружены у 8 родильниц. Среди аэробов в составе ассоциаций чаще выделялись представители семейства Micrococcaceae, чем Enterobactericeae: St. aureus (3), St. epidermidis (2), Str. gr. В (1), E. coli (1), Pr. mirabilis (1), причем у всех в количестве, не превышающем 103—104 КОЕ/мл. У 16 других родильниц из содержимого полости матки были выделены только метаболиты анаэробной неклостридиальной микрофлоры (2—3 ЛЖК и ТМ-крезол), аэробная микрофлора отсутствовала. После 3-го сеанса ГБО содержание ЛЖК и ТМ, особенно последних, в аспирате из полости матки у всех 24 родильниц значительно снизилось, по сравнению с данными после 2 сеансов ГБО. При изучении аэробного спектра микроорганизмов возбудителей эндометрита после кесарева сечения в данной подгруппе установлено, что в аспирате из полости матки выделяется только кокковая флора (St. aureus, St. epidermidis), совершенно отсутствуют представители семейства Enterobactericeae. Так, у 6 родильниц в аспирате из полости матки одновременно с метаболитами анаэробов были выделены аэробы, причем во всех случаях представители семейства Micrococcaceae: St. aureus (3), St. epid. (2) и в одном случае — Str. gr. В, причем во всех случаях в количестве, не превышающем 102—103 КОЕ/мл. При бактериологическом исследовании аспирата из полости матки у родильниц с эндометритом после 4 сеансов ГБО установлено, что у 18 родильниц определяются только некоторые ЛЖК в количествах, не превышающих 0,001 ммоль/мл, совершенно отсутствовали в исследуемом материале токсические метаболиты. Значительно реже, у 6 родильниц из 24 этой группы, была выделена аэробная кокковая микрофлора в монокультуре, ЛЖК в исследуемом материале у этих женщин не определялись, в связи с чем все эти родильницы были выписаны под наблюдение женской консультации. После проведения 5-го сеанса ГБО у 18 оставшихся родильниц данной группы установлено, что в исследуемом материале из полости матки при ГЖХ выделялись только 1—2 ЛЖК, причем в незначительных количествах, аэробная микрофлора отсутствовала. Одновременно к этому же периоду нами была отмечена и положительная тенденция в изменениях показателей иммунного статуса, у большинства родильниц удавалось нормализовать белковый и водно-электролитный обмены. Как нами уже подчеркивалось, при эндометрите после кесарева сечения всегда наблюдается субинволюция матки, полученные нами результаты показывают, что инволюция матки после 2—3 сеансов значительно усиливается, увеличивается объем лохий. Средняя продолжительность лечения родильниц с эндометритом после кесарева сечения данной исследуемой группы составила 10,9±1,6 дня.
Многочисленные литературные данные и наш клинический опыт свидетельствуют о том, что для успешного лечения родильниц с эндометритом необходимо, помимо общих, использовать и специфические компоненты интенсивной терапии, которые включают в себя различные методы активного воздействия на очаг послеродовой инфекции (Жаров Е. В. и соавт., 1984; Серов В. Н. и соавт., 1981; 1987). Причем при лечении больных с послеродовым эндометритом выскабливание, вакуум-аспирация или промывание полости матки растворами антисептиков, а также проточно-аспирационное дренирование матки довольно широко используется в акушерстве (Будкевич Е. А. и соавт., 1987; Левашова И. И. и соавт., 1987; Уткин В. М. и соавт., 1987; Каплун В. Я. и соавт., 1987; Гареева Т. Г., 1988). Вместе с тем необходимо отметить, что выбор того или иного метода активного воздействия на очаг инфекции, подбор раствора антисептика для промывания полости матки при послеродовом эндометрите должен быть дифференцированным и во многом определяться результатами динамических бактериологических исследований содержимого матки, однако эти данные в литературе отсутствуют. Требуют также разработки объективные критерии неэффективности консервативной терапии родильниц с эндометритом после кесарева сечения для решения вопроса о своевременном удалении очага инфекции с целью предупреждения смертельно опасных генерализованных форм послеродовых гнойно-септических осложнений.
Основные положения о специфических компонентах интенсивной терапии эндометрита могут быть сформулированы следующим образом. Целью терапии являются на первом этапе снижение микробной агрессии, на втором — ликвидация очага инфекции, а активное воздействие на матку должно носить дифференцированный характер. При наличии в полости матки эхо-позитивных включений вначале проводится вакуум-аспирация или осторожное выскабливание стенок полости матки с кратковременным промыванием полости матки охлажденными до 4—5° С растворами антисептиков (фурацилин 1:5000, диоксидин и т. д.), длительность которого без нейровегетативной защиты от гипотермии не должна превышать 15—20 минут. Представленная методика обладает противоотечным эффектом, препятствует резорбции токсических метаболитов микроорганизмов-возбудителей и вызывает активное сокращение матки. В последующие 2—3 дня при промывании матки растворами антисептиков необходимо соотносить скорость притока и оттока по дренажной трубке. Оптимальным является промывание матки с дозированной вакуум-аспирацией через двухпросветную трубку. В этом случае к отводящей трубке подсоединяется любой аппарат, позволяющий поддерживать необходимое разряжение (в пределах от 10 до 120 мм. водн. ст.). При промывании матки нередко возникают технические сложности, обусловленные резким перегибом ее тела по отношению к шейке. Одним из вариантов их преодоления является метод «интубации матки». Он заключается в том, что после предварительного смещения передней губы шейки матки книзу под контролем пальца проводится тонкая эндотрахеальная трубка (№ 5, 6, 7) с дополнительными отверстиями с таким расчетом, чтобы она обогнула вдающуюся в полость переднюю стенку матки. Для исключения ошибок нужно соотнести длину введенного отрезка трубки с результатами, полученными при измерении длины полости матки с помощью зонда. При отсутствии в полости матки эхо-позитивных включений производится расширение цервикального канала и описанная выше методика кратковременной локальной гипотермии. Противоотечная терапия включает также введение в полость матки растворов с высокой осмотической активностью (маннитол) или добавление 90—120 мг преднизалона на 50,0 физиологического раствора.  Экспозиция указанных препаратов в полости матки достигается путем пережатия отводной трубки дренажной системы на 20—30 минут. Это в дальнейшем приводит к заметному уменьшению размеров матки и ее полости. Поэтому нами были проведены специальные исследования в лечебной группе из 22 родильниц с эндометритом после кесарева сечения в возрасте от 18 до 38 лет. Лечение родильниц включало, помимо общих (антибактериальная, инфузионная, иммунокоррегирующая и т. д.), также и специфические компоненты интенсивной терапии — дифференцированные методы активного воздействия на очаг инфекции.
Результаты бактериологических экспресс-методов, полученные в процессе проводимой комплексной терапии, соотносились с данными до начала лечения. При этом у всех 22 родильниц с эндометритом данной группы были обнаружены типичные летучие жирные кислоты и токсические метаболиты анаэробной неклостридиальной микрофлоры, аэробная микрофлора в аспирате из полости матки отсутствовала.
Для промывания полости матки нами использовалась методика кратковременного (20—30 минут) проточно-аспирационного дренирования полости матки с помощью двухпросветного катетера. Учитывая наличие в содержимом полости матки анаэробной микрофлоры, для промывания очага инфекции у родильниц с эндометритом после кесарева сечения использовались охлажденные до 4—5° С растворы диоксидина и метронидазола. Локальная гипотермия потенцировала бактерицидное действие антисептиков и, кроме того, способствовала активному сокращению матки после процедуры.
Проточно-аспирационное промывание по описанной методике у всех больных данной группы сочеталось с вакуум-аспирацией содержимого полости матки, но сроки проведения ее варьировались. При разработке показаний к этому оперативному вмешательству использовались результаты бактериологических экспресс-методов исследования и клинического обследования родильницы. Значительное содержание ЛЖК и ТМ анаэробных микроорганизмов в аспирате из полости матки, сочетающееся с увеличением размеров матки, нарушением оттока лохий и развитием у 13 из 22 больных данной группы резобтивно-токсической лихорадки, явилось показанием для вакуум- аспирации содержимого полости матки сразу же после установления диагноза.
Показанием к вакуум-аспирации у 9 других родильниц этой группы на фоне комплексного лечения эндометрита после кесарева сечения явилось отсутствие снижения или увеличение содержания ЛЖК и ТМ в аспирате из полости матки при динамических ГЖХ- исследованиях. Необходимо отметить, что перед производством вакуум-аспирации полости матки и после ее окончания обязательно проводилось кратковременное промывание полости матки растворами антисептиков, что препятствовало резорбции токсических метаболитов анаэробной неклостридиальной инфекции.
Результаты исследований показали, что даже однократное воздействие на очаг инфекции у родильниц с эндометритом после кесарева сечения приводит к значительному снижению метаболической активности анаэробной неклостридиальной инфекции, что подтверждается снижением количества ЛЖК и ТМ в аспирате из полости матки. Так, содержание пропионовой кислоты снизилось, по сравнению с исходными данными, на 38,9%, масляной — на 46,9%, изомасляной — 27,6%, валериановой — 74,1%, изовалериановой — 72,6%, капроновой — 30,8%, изокапроновой — 53,2%, фенола — 65,6%, крезола — 50,0%. Существовала прямая зависимость между результатами бактериологических анализов и частотой процедур. При наличии в полости матки значительных концентраций ЛЖК и ТМ промывание полости матки проводили каждые 8 часов, а при снижении — интервалы увеличивались до 12—24 часов.  Процедура промывания полости матки по описанной методике повторялась в течение первых суток каждые 8 часов. В последующие дни комплексного лечения эндометрита после кесарева сечения частота промывания полости матки охлажденными растворами антисептика (кратковременная локальная гипотермия) определялась результатами бактериологических экспресс-методов. Результаты бактериологических экспресс-методов исследования содержимого полости матки на 3-и сутки от начала комплексного лечения родильниц с эндометритом после кесарева сечения данной подгруппы свидетельствовали о дальнейшем снижении содержания метаболитов анаэробной микрофлоры в аспирате из полости матки у большинства родильниц данной группы Так, по средним данным, содержание пропионовой кислоты на 3-и сутки от начала лечения, по сравнению с данными через сутки после начала лечения, снизилось на 56,1%, масляной — на 51,4%, изомасляной — на 60,5%, валериановой — на 17,9%, изовалериановой — на 24,9%, капроновой — на 38,4%, изокапроновой — на 45,0%, фенола — на 32,5% и крезола — на 41,2%. Однако у 8 родильниц при сравнении показателей ГЖХ исследований на 3-и сутки от начала лечения с предыдущими установлено отсутствие снижения содержания в полости матки метаболитов анаэробов, а у 5 из них количество ЛЖК и ТМ даже несколько увеличилось. Полученные результаты бактериологических экспресс-методов исследований явились показанием для проведения у этих родильниц вакуум-аспирации содержимого полости матки.
Результаты газожидкостной хроматографии показывают, что продолжающаяся терапия (5-е сутки от начала лечения) снижает метаболическую активность неклостридиальных микроорганизмов, что сопровождается уменьшением концентрации ЛЖК и ТМ или даже исчезновением из исследуемого материала некоторых токсических метаболитов, в частности фенола. Снижение уровня содержания ЛЖК и ТМ на 5-е сутки от начала лечения, по сравнению с предыдущими бактериологическими исследованиями, по средним данным составило: пропионовой — 1,7%, масляной — 1,1%, изомасляной — 10,9%, валериановой — 4,0%, изовалериановой — 1,8%, капроновой — 7,7%, изокапроновой — 1,2%, крезола — 6,0%. Особенно значительное снижение содержания метаболитов анаэробной микрофлоры к этому периоду от начала лечения наблюдалось у 6 больных данной группы.  При исследовании аспирата из полости матки с помощью ГЖХ летучие жирные кислоты определялись в количествах, не превышающих так называемый фоновый уровень — от 0,0006 до 0,0009 ммоль/мл, сочетающийся с полным отсутствием токсических метаболитов в исследуемом материале. Полученные результаты ГЖХ-анализа позволили выписать этих родильниц под наблюдение женской консультации.
При сопоставлении результатов ГЖХ у одной из 22 родильниц на 5-е сутки от начала лечения установлено значительное увеличение содержания ЛЖК и ТМ, по сравнению с 3-ми сутками от начала лечения, что явилось показанием для производства этой родильнице с эндометритом после кесарева сечения вакуум- аспирации содержимого полости матки.
При газожидкостной хроматографии содержимого полости матки на 7-е сутки от начала лечения родильниц данной группы с эндометритом после кесарева сечения метаболиты анаэробов продолжали обнаруживаться у всех 16 больных, но содержание их в исследуемом материале было различным. Так, у 9 родильниц выделялись 2—3 ЛЖК (пропионовая, масляная, изовалериановая) в пределах от 0,006 до 0,009 ммоль/мл при полном отсутствии токсических метаболитов. У 7 родильниц данной группы в этот же период от начала лечения — ЛЖК анаэробов в исследуемом материале или отсутствовали, или их количество не превышало 0,0006—0,0009 ммоль/мл («анаэробный фон»). Все семь этих родильниц были выписаны для наблюдения по месту жительства.
Результаты ГЖХ — исследования содержимого полости матки — у 9 оставшихся родильниц с эндометритом после кесарева сечения данной группы на 9— 10-е сутки от начала комплексной интенсивной терапии, включающей общие и специфические компоненты, были различными. У 7 больных в аспирате из полости матки выделялись 1—2 ЛЖК в количествах, превышающих послеоперационную норму, в то время как у двух других родильниц соответствовали ей, что позволило выписать их под наблюдение женской консультации. При ГЖХ аспирата из полости матки у
4 из 7 родильниц с эндометритом данной группы на 11—12-е сутки установлено наличие ЛЖК в незначительных концентрациях, в пределах фонового уровня, что послужило основанием для их выписки из стационара. У трех родильниц в этот же период от начала лечения в аспирате из полости матки все еще продолжали обнаруживаться метаболиты анаэробов, в основном ЛЖК, в незначительных концентрациях, но превышающих норму послеоперационного периода. Снижение этих метаболитов медленно продолжалось и на 13—14-е сутки от начала лечения, и только к 15—16-м суткам произошло окончательное выздоровление этих трех родильниц, подтвержденное отрицательными результатами ГЖХ исследований. Средняя продолжительность лечения родильниц этой группы составила 9,3±1,4 суток.
Таким образом, полученные нами результаты показывают, что лечение родильниц с эндометритом после кесарева сечения должно быть комплексным, включающим общие (антибактериальная терапия, ГБО, коррекция водно-электролитного и белкового обмена, регуляция энергетического обмена, иммунокоррекция, устранение пареза кишечника, улучшение реологических свойств крови, восстановление микроциркуляции, борьба с ДВС-синдромом и т. д.) и специфические компоненты (вакуум-аспирация, выскабливание стенок полости матки, надежное дренирование и проточно-аспирационное промывание полости матки растворами антисептиков, управляемая гипотермия матки, противоотечная терапия и т. д.) интенсивной терапии, что вдвое сокращает сроки лечения и предупреждает генерализацию инфекции.
Использование дополнительных методов обследования в процессе комплексной терапии эндометрита уже в течение первых двух суток от начала лечения позволяет составить прогноз дальнейшего течения заболевания. Обычно в эти сроки происходит снижение температуры до субфибрильных цифр, улучшается общее состояние, нормализуется пульс, значительно уменьшаются размеры матки, что сопровождается увеличением количества лохий. Часто, особенно на фоне применения ГБО, ликвидируется послеоперационный парез кишечника. Наш опыт и литературные данные свидетельствуют о том, что при отсутствии эффекта от представленного выше лечебного комплекса в течение 48—72 часов необходимо проведение углубленного исследования иммунологического статуса и выявление других, кроме матки, очагов инфекции: раневую инфекцию, абсцесс или флегмону органов малого таза, неправильный подбор вида и дозы антибактериальных препаратов, неинфекционные лихорадки, подобные аллергической реакции на антибиотики, экстрагенитальную инфекцию/постинъекционный абсцесс или тромбофлебит, пневмония, инфекция мочевыделительной системы.
Следует также подчеркнуть настоятельную необходимость мониторного наблюдения за больной для выявления признаков полиорганной недостаточности.
Сохраняющаяся гипертермия на фоне присоединения признаков полиорганной или полисистемной недостаточности является показанием к расширению объема комплексной интенсивной терапии за счет специальных методов детоксикации (гемосорбция, ультрафильтрация, плазмофорез, лимфосорбция и т. д.), переливания компонентов теплой крови, пассивной и активной иммунизации. Наряду с фармакологическими иммуностимуляторами, такими, как левамизол, тактивин, тималин и др., в последние годы для лечения осложненного эндометрита нами используется биосорбция путем экстракорпорального подключения селезенки свиньи или иммуностимуляция путем внутривенного введения перфузатов ксеноселезенки.
Отсутствие эффекта от расширенного комплекса интенсивной терапии эндометрита у родильниц после кесарева сечения на фоне выраженных изменений «первичного очага» и систем гомеостаза, подтвержденное результатами объективного исследования, является показанием для удаления матки. Клинико-инструментальный комплекс при динамическом наблюдении в процессе лечения в этом случае может быть схематически представлен следующим образом:

  1. стойкая гипертермия с начальными признаками полиорганной или полисистемной недостаточности;
  2. «паралич матки» — отсутствие инволюции матки при комплексной интенсивной терапии эндометрита, включая ГБО, проточно-аспирационное промывание матки и т. д. При ультразвуковом исследо вании — размеры матки «застыли», частое образо вание лохиометры после промывания матки;
  3. «ножницы» между высокой степенью бактериальной обсемененности полости матки и угнетением иммунологической реактивности при динамическом контроле в процессе лечения;
  4. тенденция к увеличению разницы между измеренной и расчетной величиной осмоляльности (дискримент осмоляльности 25 мосм/л) и снижению коллоидно-онкотического давления (КОД) при динамических исследованиях плазмы крови больной.