Содержание материала

Оказалось, что гнойно-септические осложнения после планового кесарева сечения, в частности эндометрит, встречается в 2—3 раза реже, реже отмечается и раневая инфекция. Три случая перитонита после кесарева сечения также были не после плановых операций. Такая разница в частоте инфекционных осложнений вполне объяснима, если учесть, что экстренное или кесарево сечение в родах всегда выполняется на фоне ряда уже имеющихся факторов риска: продолжительности родов, длительности безводного промежутка, наличия значительного количества влагалищных исследований. Кроме того, срочность оперативного вмешательства по жизненным показаниям заставляет пренебречь противопоказаниями к операции, часто может сопровождаться недостаточным соблюдением правил асептики и антисептики. К тому же тяжелейшие осложнения экстрагенитальных заболеваний или гестозов истощают за счет полиорганной недостаточности компенсаторно-приспособительные механизмы макроорганизма. Частота послеоперационной инфекционной заболеваемости увеличивается после общей анестезии, чем, например, после эпидуральной. Объяснение этого факта связано с более высокой частотой бронхопневмоний после эндотрахеального наркоза. Следующими интраоперационными факторами, оказывающими значительное влияние на частоту инфекционных осложнений, являются опыт и мастерство хирурга, наличие или отсутствие дефектов хирургической техники, величина кровопотери, продолжительность операции. Серьезную роль в возникновении перитонита могут сыграть особенности техники операции кесарева сечения и наложения шва на матку, шовный материал, кровопотеря во время операции. Нетрудно заметить, что многие из перечисленных факторов риска инфекции тесно связаны между собой. Так, длительность операции более 1 часа сопровождается обычно и более значительной кровопотерей, к тому же увеличение продолжительности операции может быть обусловлено как осложнениями операции (гипотомия матки, ранение соседних органов и т. д.), так и недостаточным опытом хирурга.
Следовательно, хорошая хирургическая техника (острое рассечение, бережное отношение к тканям, тщательный гемостаз с точной перевязкой кровоточащих сосудов, тщательная кооптация краев раны и т. д.) имеет очень важное иммунологическое значение для  профилактики внутриматочной инфекции. Факторы, обеспечивающие защиту макроорганизма, не могут функционировать полноценно при наличии сером, гематом, остатков некротических тканей в области операционной травмы. Учитывая, что все перечисленные обстоятельства поддаются соответствующей регламентации и коррекции, целесообразно на них подробнее остановиться и выработать оптимальные варианты действия в современных условиях. Не останавливаясь на разнообразных вариантах кесарева сечения, заслуживают внимания преимущества и недостатки интраперитонеального кесарева сечения — с рассечением тела матки или нижнего маточного сегмента и экстраперитонеального, применяющегося преимущественно при уже развившемся инфекционном процессе. Если еще в 50-х годах продолжалась дискуссия о преимуществах операции кесарева сечения в нижнем маточном сегменте по сравнению с операцией классического кесарева сечения, то в последующие годы подавляющее большинство авторов безоговорочно высказались за операцию в нижнем маточном сегменте. Было показано, что при кесаревом сечении в нижнем маточном сегменте материнская летальность существенно ниже, чем при классическом кесаревом сечении. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте анатомически также имеет преимущества перед корпоральным методом, так как в меньшей степени связано с повреждением сосудов и травмой мышечных волокон, которые имеют циркулярное строение. Таким образом, основываясь на данных литературы, можно сделать заключение о том, что кесарево сечение, произведенное корпорально, представляет существенный фактор риска по отношению к возникновению перитонита.
Возрастание частоты гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде за последнее десятилетие побудило акушеров к возрождению техники экстраперитонеального метода. Применение данной методики операции имеет давнюю историю. Предложенное в начале XX века экстраперитонеальное кесарево сечение не получило широкого распространения в связи с частыми интраоперационными осложнениями — повреждениями мочевого пузыря, мочеточников, кровотечениями и др. Нами (К. Н. Жмакин, В. Н. Серов и соавт., 1983) был проведен сравнительный анализ результатов интра- и экстраперитонеального кесарева сечения с целью определения целесообразности выбора и преимуществ того или иного метода, уточнения показаний, условий и противопоказаний к каждому из них. Всего изучены материалы 581 операции, из них интраперитонеальным методом выполнены 413 (125 плановых и 288 в родах), экстраперитонеальным — 168 (66 плановых и 102 в родах). Показаниями во всех случаях явились общепринятые акушерские ситуации, чаще всего сочетанного характера: аномалии родовой деятельности, клинически узкий таз, тазовые предлежания, отягощенный акушерский анамнез в сочетании с несвоевременным излитием околоплодных вод, гипоксией плода, экстрагенитальными заболеваниями, возрастом первородящей (старше 30 лет), поздним токсикозом и др., а также осложнения, требующие родоразрешения по жизненным показаниям (предлежание и преждевременная отслойка плаценты, несостоятельность рубца на матке и др.). Процентное соотношение общих показаний к операции находится в пределах общеизвестных статистических данных. Что касается дополнительных отягощающих обстоятельств, явившихся показаниями к экстраперитонеальному кесареву сечению, то при плановом выполнении операции у 30 из 66 женщин имелись хронические и острые инфекционные заболевания мочеполовой системы (кольпит, пиелонефрит, мочекаменная болезнь), у 16 — активный ревматизм, у 6 — перитонит в анамнезе, у 4 — кишечно-половые свищи, у 10 — поливалентная аллергия.  В родах у значительного большинства (68 из 102) рожениц показанием явился длительный (более 12 ч) безводный промежуток с наличием хориоамнионита (продолжительность безводного промежутка чаще была обусловлена поздней доставкой роженицы, а не погрешностями ведения родов), у 31 — хронические и острые инфекционные заболевания мочеполовой системы, у 1 — перитонит в анамнезе, у 2 — поливалентная аллергия.
Интраперитонеальное кесарево сечение выполнялось с разрезом по Пфанненштилю, в нижнем маточном сегменте, ретровезикально, с поперечным вскрытием матки по А. А. Гусакову.
 Экстраперитонеальное кесарево сечение у 73 женщин выполнено по методике Е. Н. Морозова, у 95 — с некоторыми изменениями. Умеренное наполнение мочевого пузыря сохраняли только в процессе топографической ориентировки, а все дальнейшие этапы операции производились с постоянным катетером, что улучшает пространственные возможности в ране и позволяет быстро распознать ранение мочевого пузыря по появлению крови из катетера. Fascia endopelvina рассекали отдельно только при ее повышенной плотности, в остальных случаях — одномоментно с мышцей нижнего сегмента матки. Ушивание раны матки производили однорядным непрерывным кетгутовым швом, что, по нашему мнению, обеспечивает достаточный гемостаз, надежное сопоставление краев раны и хорошее заживление. Продолжительность операции колебалась от 22 мин до 1 ч 10 мин, причем наибольшая длительность ее относилась к периоду освоения методики. Средняя продолжительность операции составила 36 мин. При хорошо отработанной технике извлечение ребенка происходит за 4—6 мин. Кровопотеря варьировалась от 200 до 900 мл и составила в среднем 450 мл. Это, по-видимому, связано с более низким, чем при интраперитонеальном доступе, расположением разреза в нижнем сегменте матки. Массивных кровотечений, связанных с нарушением сократительной деятельности матки и требующих расширения объема операции, не было.
При выполнении экстраперитонеального кесарева сечения мы встретились с осложнениями и трудностями у 22 (13%) больных. В процессе освоения методики у 4 женщин был ранен мочевой пузырь: в 3 наблюдениях это произошло при его отслоении на этапе доступа к нижнему сегменту матки, в 1 — при извлечении плода массой 5200 г, что не было распознано до операции (предполагаемая масса 4300 г). Во всех случаях произведено ушивание раны мочевого пузыря и дренирование предпузырной клетчатки. Послеоперационный период у этих больных протекал без осложнений.
При сравнительной оценке результатов интра- и экстраперитонеального кесарева сечения следует отметить преимущества экстраперитонеального метода в отношении продолжительности операции и средней кровопотере. Технические трудности и осложнения встретились несколько чаще при экстраперитонеальном доступе, чем при интраперитонеальном (соответственно 13 и 9,6%). Разница этих показателей невелика, но при интраперитонеальном кесаревом сечении возникли осложнения, которых не было при экстраперитонеальном: трудности доступа при повторных чревосечениях, ранения кишечника и расширение объема операции в связи с нарушением сократительной деятельности и маткой Кувелера. Что касается перинатальной смертности и частоты послеоперационных осложнений, то эти показатели выше в группе экстраперитонеального кесарева сечения, что, на наш взгляд, находится в прямой зависимости от тех заболеваний и осложнений беременности и родов, на фоне которых выполнялась операция.
Структура гнойно-септических осложнений послеоперационного периода в обеих группах почти однородна, за исключением перитонита, который возник после интраперитонеального кесарева сечения, и некоторого преобладания тромбофлебитов после экстраперитонеального кесарева сечения.   Если учесть, что почти все осложнения после экстраперитонеального кесарева сечения (35 из 40) имели место у женщин, операция которым была произведена в родах при длительном безводном промежутке и наличии хориоамнионита, на фоне хронических и острых инфекционных заболеваний, то у этих больных следовало бы ожидать более высокого показателя послеоперационных осложнений. Однако он лишь незначительно превышает частоту подобных осложнений у больных после интраперитонеального кесарева сечения (соответственно 23,7 и 18,8%). По-видимому, этот факт следует рассматривать как преимущество экстраперитонеального метода. Материнской смертности, связанной непосредственно с операцией или методом ее, не отмечено.
Подводя итоги сравнительной оценки результатов интра- и экстраперитонеального кесарева сечения, следует признать, что существенной разницы по изученным показателям в зависимости только от техники операции не выявлено. К преимуществам экстраперитонеального метода следует отнести меньшие продолжительность операции и кровопотерю, а также гарантированную профилактику перитонита и некоторое ограничение возможных гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде. В связи с этим нам представляется более целесообразным сравнить результаты кесарева сечения в зависимости от времени его производства. По нашим данным, наиболее благоприятные исходы для матерей и детей наблюдались после операции, произведенной в плановом порядке, не было ни одного случая перинатальной и материнской смертности, а гнойно-септические осложнения в послеоперационном периоде возникали в 2,5 раза реже, чем в группе женщин, родоразрешенных путем кесарева сечения в родах. Причем самый низкий показатель послеоперационных осложнений (7,6%) был после экстраперитонеального кесарева сечения, произведенного в плановом порядке. Значительно хуже все показатели после оперативного родоразрешения, предпринятого в родах: в этой группе (390 операций) сконцентрирована вся перинатальная смертность (43%). Частота послеоперационных осложнений составила 25%, структура их разнообразна, вплоть до перитонита, причем самый высокий показатель осложнений в группе экстраперитонеального кесарева сечения, но произведенного в родах (34%). Все это свидетельствует о крайне неблагоприятных условиях, при которых производится кесарево сечение в родах: родовой акт, снижающий иммуно-защитные механизмы, факторы, способствующие инфицированию (влагалищные исследования), неблагоприятный преморбидный фон, а также ошибки, допущенные на разных этапах ведения беременности и родов, которые не могут не отразиться на состоянии матери и плода. Заслуживает внимания тот факт, что из 399 женщин, родоразрешенных абдоминальным путем в родах, только 42% были госпитализированы за 2—8 дней до родов, а 58% поступили с начавшейся родовой деятельностью или с уже возникшими осложнениями. При ретроспективной оценке пре- и антенатальных факторов риска установлено, что почти все эти женщины подлежали дородовой госпитализации.
Таким образом, мы пришли к выводу, что в целях снижения материнской и перинатальной смертности, а также гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде основным способом оперативного родоразрешения должно стать кесарево сечение, выполняемое не в родах, а в плановом порядке, с учетом показаний, условий, противопоказаний и выбора метода. Для решения этой задачи необходима дородовая госпитализация всех беременных группы риска, у которых прогнозируется вероятность оперативного родоразрешения. Техника производства операции кесарева сечения играет определенную роль в гнойно-септических осложнениях, однако мы не склонны считать технические особенности операции решающим фактором в развитии перитонита.