Содержание материала

Одним из безотлагательных моментов в лечении перитонита, так как парез ведет к усугублению уже имеющейся гипоксии и метаболических расстройств, а также к нарушению в результате развивающейся при этом ишемии (гипоксии) жизнеспособности кишечной стенки. Своевременное восстановление перистальтики способствует, кроме того, увеличению портального кровотока и, таким образом, улучшает кислородо- содержание и функцию печени.
Даже весьма краткое перечисление сложных патофизиологических процессов, возникающих при воспалении брюшины, свидетельствует о том, что перитонит легче предупредить, чем лечить. Необходима разработка профилактических мероприятий, которые, по нашему мнению, должны исходить из учета путей возможного распространения инфекции на брюшину. Как уже было сказано выше, инфицирование может произойти во время абдоминального родоразрешения вследствие попадания инфицированного содержимого полости матки при хориоамнионите. При длительном безводном периоде околоплодные воды и оболочки чаще всего инфицированы, и во время извлечения плода в процессе кесарева сечения инфекция может попадать в брюшную полость.
Понятно, что попадание инфекционного агента в брюшную полость не определяет неизбежное развитие перитонита, однако на фоне операционного стресса, повышенной кровопотери, затяжных родов, экстрагенитальной патологии возможно развитие перитонита. В то же время совершенно очевидно, что инфицирование брюшины во время кесарева сечения происходит значительно чаще, нежели развивается акушерский перитонит. При отсутствии патологического фона, сохраненном гомеостазе родильницы перитонита не возникает, и женщина справляется с однократным попаданием инфицированного содержимого матки. Попадание инфекции в брюшную полость возможно при нарушении барьерной функции кишечника, когда вследствие длительного пареза инфицированное содержимое кишечника начинает проникать через стенку кишки. Наиболее часто инфекция в виде перитонита возникает вследствие неполноценности швов на матке, когда после операции кесарева сечения развивается эндометрит с инфицированием швов и проникновением через швы инфицированного содержимого матки.
В зависимости от варианта инфицирования брюшины будут существенные отличия в клинике и лечении. Значительная разница и в профилактике различных вариантов инфицирования брюшины. Нужно предупредить попадание инфицированного содержимого матки во время кесарева сечения, если это произошло, способствовать ликвидации инфекционного агента. Необходимо эффективно бороться с послеоперационным парезом кишечника, т. к. через определенный промежуток времени парез кишечника станет причиной инфицирований брюшины и возможного перитонита. Необходимы эффективные меры лечения эндометрита после кесарева сечения, т. к. при этом патологическом состоянии возможно поступление инфекционного агента в брюшную полость вследствие неполноценности швов на матке.
Клиника перитонита после кесарева сечения зависит от ряда условий. Перитонит после кесарева сечения является послеоперационным, в связи с этим нельзя ожидать ярких клинических проявлений, так как все послеоперационные перитониты протекают торпидно. Функциональные нарушения со стороны желудка и кишечника наблюдаются только в токсической и терминальной стадиях, т. к. при перитоните после кесарева сечения не бывает деструкции кишечника (за исключением ранения его во время операции), что затрудняет диагностику в реактивной фазе.
Клиника перитонита после кесарева сечения может быть различной в зависимости от патогенетического варианта инфицирования брюшины — произошло ли оно во время операции на фоне хориоамнионита или длительного безводного промежутка с инфицированием амниона, связано ли инфицирование с расхождением швов на матке или в большей степени зависит от нарушения барьерной функции кишечника и повышенной проницаемости кишечной стенки для микробов и т. д.
Клинические проявления во многом зависят от качества комплексной, патогенетически обоснованной терапии. Клиника частично обусловлена тем фоном, на котором произведена операция (экстрагенитальная патология, гестоз, геморрагический шок и др.), кровопотерей и коррегирующей терапией во время операции.
Таким образом, в соответствии с патогенезом, предшествующим течением беременности, особенностями оперативного вмешательства, вирулентностью микрофлоры, локализацией и распространением процесса, стадией заболевания и реактивностью организма, симптомы заболевания могут быть различны.
Кардинальными симптомами разлитого гнойного перитонита после кесарева сечения являются: боль в животе, симптом Щеткина—Блюмберга, защитное напряжение мышц живота, рвота, паралитическая непроходимость кишечника. Симптомы, обусловленные интоксикацией, не должны относиться к типичным признакам перитонита, они характеризуют фазу интоксикации и варьируются в зависимости от качества и полноты проводимой терапии. Другими словами, тахикардия, гипотония, сухость слизистых, нарушение сердечного ритма могут поддаваться коррекции и не являются патогномоничными для клиники перитонита после кесарева сечения.
Важнейшим признаком перитонита после кесарева сечения нужно признать возвратность симптомов после проведенной терапии.
Анализируя клинические течения перитонита после кесарева сечения, мы должны, во-первых, обратить внимание на особенности перитонита, возникающего на фоне хориоамнионита. Хотя производство кесарева сечения на фоне хориоамнионита является акушерской ошибкой, все же подобные ситуации встречаются. На фоне хориоамнионита показано экстраперитонеальное кесарево сечение или операция с временным отграничением брюшной полости.
В исключительных случаях возможно после кесарева сечения удаление матки как явного источника перитонита. Подобная тактика допустима лишь по жизненным показаниям. Примером может служить акушерская ситуация, когда кесарево сечение производится в связи с угрозой разрыва матки при живом плоде на фоне гнойного эндометрита у женщины с отсутствием перспективы повторной беременности и родов.
Клиника перитонита на фоне бывшего до кесарева сечения хориоамнионита характеризуется ранним началом — на 1—2-е сутки после операции, высокой лихорадкой (Т тела 39° С и выше), выраженной тахикардией, парезом кишечника. Защитное напряжение мышц живота отсутствует, симптом Щеткина—Блюмберга не выражен, боли в животе слабые, рвоты не бывает. Перистальтика кишечника первые 2 дня от начала заболевания определяется, после стимуляции кишечника бывает стул.
Описанная картина свойственна не местно протекающему и реактивному состоянию, а фазе интоксикации. Раннее начало перитонита позволяет исключить такую причину инфицирования, как расхождение швов на матке. Этим объясняется клиника общей интоксикации и скудность местных проявлений, в том числе и кардинальных для хирургического перитонита вследствие деструкции кишечника — боли, мышечной защиты и симптома Щеткина—Блюмберга.
Среди наблюдавшихся нами больных раннее начало заболевания, возникшего на фоне хориоамнионита, отмечено у 1/3 части женщин. Гематологические показатели у этих больных характеризовались высоким лейкоцитозом (16700,0±1470,0), повышением палочко-ядерных лейкоцитов (25,0±8,4%). Однако у каждой 7-й больной лейкоцитоз не превышал 3000,0±1000,0, а палочко-ядерный сдвиг не отмечался.
При динамическом наблюдении в течение 12—24 часов отмечается ухудшение общего состояния, парез кишечника принимает стойкий характер, перестает определяться перистальтика и становятся неэффективными меры стимуляции кишечника. Усиливается жажда, язык становится сухой, нарастает тахикардия. У каждой 5-й больной определяется гипотония, дыхательная недостаточность. Появляется рвота застойными массами, у каждой 10-й больной отмечаются признаки атонии желудка. Содержимое желудка может иметь геморрагический характер. Это свидетельствует о глубоком нарушении микроциркуляции в стенке желудка, прогноз при атонии желудка хуже, нежели без него. Это объясняется тем, что выраженная атония желудка является признаком тотального перитонита с вовлечением верхних отделов живота.
Если адекватная терапия не производится, смертельный исход наступает на 5—6—12—16-е сутки от бактериального шока или нарастающей сердечно-сосудистой слабости на фоне гиповолемического состояния.
Нетрудно заметить, что клиника быстро возникающего перитонита после кесарева сечения очень напоминает клинику при эндометрите, осложненном парезом кишечника. Исход перитонита вследствие инфицирования брюшины во время операции кесарева сечения зависит от качества лечения.
При интенсивной, патогенетически обоснованной консервативной терапии без операции возможен благоприятный исход. Однако следует иметь в виду, что консервативная терапия должна проводиться в течение суток. За 24 часа интенсивной терапии и «неотступного» наблюдения должно быть получено кардинальное улучшение или окончательная уверенность в необходимости хирургического лечения.
Определенные клинические особенности имеет перитонит, возникающий вследствие паралитической непроходимости кишечника, при попадании инфекции в брюшную полость через кишечную стенку.
Начало данной формы перитонита после кесарева сечения приурочено к 3—4-му дню после операции. В течение первых 2 дней состояние больной бывает удовлетворительным, температура субфибрильная, умеренная тахикардия, транзиторная жажда, стойкий парез кишечника. Болей в животе не отмечается, мышечной защиты нет, симптом Щеткина—Блюмберга отрицательный.
Ведущим симптомом, стойко сохраняющимся, несмотря на проводимое лечение, является парез кишечника, переходящий в паралитическую непроходимость с полным прекращением перистальтики кишечника и явлениями «гробовой тишины» в брюшной полости. С этого времени состояние больной резко ухудшается — появляется выраженная лихорадка, тахикардия, общее угнетение или эйфория, жидкий стул. В брюшной полости определяется и нарастает экссудат. Из желудка можно извлечь значительное количество застойного содержимого. Данная клиническая картина напоминает картину при непроходимости кишечника, за исключением первоначальных часов заболевания, которые при непроходимости кишечника протекают с выраженным болевым синдромом.
Сравнивая течение перитонита после кесарева сечения, обусловленного попаданием инфекции в процессе операции, и перитонита, развивающегося вследствие стойкого пареза, паралитической непроходимости кишечника и инфицирования брюшной полости через неповрежденную кишечную стенку, можно провести следующие разграничения. Клиническое течение по первому типу характеризуется ранним (1—2-е сутки после операции) началом, выраженной интоксикацией, рецидивирующим парезом кишечника. Клиническое течение заболевания по второму типу отмечается вначале невыраженной интоксикацией, нарастающим парезом, с 3—4-го дня после операции быстро нарастают признаки интоксикации, экссудация в брюшную полость, транссудация в кишечник, под серозные покровы органов брюшной полости.
Если на первой клинической картине с ранним началом перитонит протекает у 25% больных, то по второй клинической картине заболевание характерно для каждой 5-й больной (около 20%). Обе названные клинические формы перитонита после кесарева сечения имеют некоторые существенные общие черты. При этих формах нет выраженного болевого синдрома, синдрома «мышечной защиты» и симптома Щеткина— Блюмберга. Отсутствие этих симптомов объясняется вздутием кишечника, сопровождающим парез. Постепенное возникновение метеоризма «маскирует» симптомы раздражения брюшины.
Более чем у половины больных перитонит возникает вторично, и наиболее часто вследствие расхождения швов на матке с последующим инфицированием брюшины. Перитонит по данной клинической карти не характеризуется относительно поздним началом (4— 9-е сутки) после операции. Развивается перитонит исподволь на фоне эндометрита: вначале появляется болезненность матки, чаще справа в области послеоперационного шва, определяется симптом Щеткина— Блюмберга, невыраженное напряжение мышц (мышечная защита). Одновременно возникает парез кишечника, в брюшной полости определяют экссудат. За короткий период времени (4—12 часов) состояние больной ухудшается, а реактивная фаза сменяется фазой интоксикации.
Рассматривая клиническое течение перитонита после кесарева сечения дифференцированно, в зависимости от патогенеза, можно объяснить то многообразие симптомов и те отличия, которыми «акушерский» перитонит отличается от «хирургического».
Таким образом, лишь третья, клиническая, картина приближается к тому представлению, которое оформилось в хирургической практике по отношению к острому гнойному перитониту. Если при первой клинической картине, когда перитонит возникает на 1— 2-е сутки после операции и связан с инфицированием брюшной полости во время операции, возможна интенсивная консервативная терапия, то при втором и третьем типе перитонита необходима комплексная терапия — неотложная операция и интенсивная терапия.