Содержание материала

В отличие от хирургического перитонита, где на первом месте находится удаление источника инфекции, при перитоните после кесарева сечения на первое место выдвигается консервативная терапия, при безуспешности которой показано хирургическое лечение.
Только комплексная терапия может быть признана правильной. Отдавать предпочтение какому-либо отдельно взятому методу лечения нет оснований, т. к. даже хирургическое вмешательство малоэффективно без комплексной дезинтоксикационной, антибактериальной, инфузионной терапии.
Одно оперативное вмешательство при перитоните не устраняет нарушений макро- и микроциркуляции, дефицита белкового обмена, нарушений КЩС и др.

Комплексная терапия особенно важна при перитоните после кесарева сечения, т. к. сама операция, рождение ребенка, послеродовая гормональная перестройка сопровождаются потерей большого количества крови, белков, жидкости, электролитов. Общие принципы комплексной терапии можно сформулировать следующим образом:

  1. Своевременное оперативное лечение для устранения причин перитонита.
  2. Дренирование брюшной полости.
  3. Детоксикация (проводится методом управляемой гемодилюции с форсированным диурезом).
  4. Нормализация гемодинамики и ОЦК.
  5. Коррекция водно-электролитного обмена.
  6. Коррекция расстройств белкового обмена.
  7. Устранение анемии.
  8. Восстановление кислотно-щелочного равновесия.
  9. Нормализация энергетического обмена (принцип гипералиментации).
  10. Нормализация выделительной функции.
  11. Улучшение реологических свойств крови, микроциркуляции, борьба с ДВС-синдромом.
  12. Иммунотерапия.
  13. Стимуляция неспецифических защитных сил организма.
  14. Антибактериальная терапия.
  15. Устранение боли и пареза кишечника.
  16. Синдромная терапия гиповолемического шока, легочной, почечно-печеночной недостаточности, нарушений ЦНС.
  17. Нормализация функции паренхиматозных органов и тканевого метаболизма.

Наряду с местной терапией перитонита после кесарева сечения, которая состоит из оперативного удаления очага инфекции — инфицированной матки, эвакуации гнойного экссудата — необходимо широкое дренирование брюшной полости, дренирование желудка, а у части больных — кишечника или выполнение илеостомии, одновременно с общей терапией. Целью последней является компенсация патофизиологических нарушений и борьба с инфекцией и интоксикацией.
Рассматривая положения, определяющие общую терапию, нельзя не обратить внимание на последовательность лечебных мероприятий. При перитоните после кесарева сечения, когда нет деструкции какого- либо участка желудочно-кишечного тракта, оперативное лечение проводится по экстренным показаниям, но не ограничено несколькими часами, как при хирургическом перитоните, обусловленном деструктивным аппендицитом, прободной язвой желудка, кишечника и др. Следовательно, общая терапия должна предшествовать оперативному лечению или выполняться одновременно с оперативным лечением.
Основой проведения комплексной интенсивной терапии является инфузионно-трансфузионная терапия, которая проводится методом управляемой гемодилюции с широким использованием кровезаменителей направленного действия и растворов со сбалансированным ионным составом под мониторным контролем за показателями коллоидно-осмотического состояния (В. Н. Серов и др., 1984).
Введение больших количеств жидкости (4—5 литров) проводится на фоне форсированного диуреза (по 20 мг лазикса в сочетании со спазмолитиками после каждого литра жидкости). Терапия начинается с введения низкомолекулярных растворов коллоидов (реополиглюкин, желатиноль), улучшающих реологические свойства крови, перфузию тканей, дезагрегацию эритроцитов, тромбоцитов, снижающих патологически повышенную проницаемость сосудистой стенки для белка и воды. Гемодез обладает дезинтоксикационным эффектом (связывает и выводит токсины), диуретическим эффектом, нормализует функцию тромбоцитов, белкового состава крови и лимфы. Введение гемодеза в дозе 5 мл/г увеличивает лимфоотток в 10 раз. Такой же эффект наблюдается от неокомпенсана в дозе 3,0 мл/кг и реополиглюкина — 6,5 мл/кг. Введение свежецитратной и свежезаготовленной крови в объеме 250—500 мл устраняет анемию и гипоксию, стимулирует иммунозащитные силы организма. Применяют также растворы плазмы, протеина, альбумина, эритроцитарную массу для улучшения реологических свойств крови, детоксикации, восстановления гемодинамики и измерений ОЦК, стимуляции защитных свойств организма. Для улучшения гемодинамики вводят также сердечные гликозиды, кортикостероиды, препараты АТФ и кокарбоксилазы, трентал. Для устранений расстройств водно-электролитного обмена вводят растворы Дарроу, Рингера-Локка, лактосоль в объеме до 1500 мл. Для устранения гипокалиемии — глюкозо-калиевый раствор с инсулином, хлористый калий, перистон, неокомпенсан. При расстройствах КЩС — 4%-й раствор бикарбоната натрия в дозе до 600 мл для устранения ацедоза. 1 раз в 3 дня внутривенно медленно вводится 1%-й раствор хлорида кальция (250 мл) для повышения опсонического индекса крови. Коррекция волемических нарушений сочетается с парентеральным введением белковых гидролизатов (аминопептид, аминокровин, гидралазин), аминокислотных смесей (аминозол, альвезин, мориамин) в сочетании с концентрированными (10—20%) растворами углеводов (глюкозы) с инсулином, лиофилизованного сорбитола (без инсулина) и, при необходимости, жировых эмульсий (интролипид, липофундин).
Режим гипералиментации стимулирует процессы синтеза собственных белков, нормализует энергетический обмен, выравнивает азотистый баланс. Наряду с этим с целью уменьшения катаболизма назначаются анаболические гормоны (ретаболил 1 раз в 3 дня), витамины группы В и С.
Проводится терапия по устранению нарушений микроциркуляции и ДВС-синдрома: гепарин по 500 ед/кг веса в сутки, никотиновая кислота 3 мг/кг, эуфиллин 10 мг/кг, реополиглюкин 15 мл/кг, контрикал 100 БД/кг.
Для нормализации функции паренхиматозных органов и тканевого метаболизма вводится 1%-й раствор глютаминовой кислоты, коферментные препараты — кокарбоксилаза, фосфаден, фолиевая кислота, сирепар. При перитоните рекомендуется применение ингибиторов протеаз, которые тормозят эстеразную активность как эндогенных (трипсин, каллекриин), так и экзогенных (микробных) протеиназ. Ингибиторы протеаз — трассилол, контрикал, целол, гордокс, пантрипин, зимофрен, инипрол и др. — образуют стойкие неактивные комплексы, лишенные антигенных свойств, в составе которых протеолитический фермент лишен калитической активности. Лечебный эффект достигается путем торможения этими препаратами кининогенеза, фибринолиза в крови, блокируются микробные протеиназы, купируются процессы кининообразования в микроциркуляторном русле и лимфатическом русле поджелудочной железы.
Иммунотерапия включает в себя применение гамма-глобулина, сывороточного поли глобулина, свеже- цитратной крови, антистафилококковой плазмы, прямого переливания крови, вакцин, иммуноактивной плазмы, лейкоцитарной массы, декариеса, пентоксида, 5-метилурацила.
Атибактериальная терапия проводится одновременно 2—3 антибактериальными препаратами, с обязательным учетом воздействия их на анаэробную инфекцию, а смена антибиотиков рекомендуется с учетом чувствительности микрофлоры. Анаэробные неклостридиальные микроорганизмы чувствительны к небольшой группе препаратов: клафоран, моксолактам, клиндамицин, линкомицин (до 2 г в сутки), рифампицин, бонцефин, хлорамфеникол (левомицитин), метронидазол (син. трихопол, флагил по 1,5—2 г в сутки) и его производные (тинидазол, триканикс), диоксидин. Параллельно назначаются антибактериальные препараты, действующие на аэробный компонент. В комбинацию антибиотиков входят полусинтетические пенициллины (оксациллин, ампициллин), антибиотики тетрациклинового ряда, цефалоспорины (цепорин, кефзол, цефамизин), аминогликозиды (канамицин, мономицин, гентамицин). Одновременно с антибиотиками назначаются сульфаниламиды, препараты нитрофуранового ряда, противогрибковые препараты для профилактики кандидомикоза и дисбактериоза, зубиотики (мексаза, колибактерин). 

Целесообразно использование при лечении послеродовых гнойно-септических заболеваний гипербарического кислорода, обладающего мощным действием на анаэробный спектр возбудителей, а также антигипоксическим, антипаретическим и детоксикационным воздействием.
При развитии легочной недостаточности проводятся все мероприятия по ее устранению по принятым методикам: перевод на ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции с положительным давлением в конце выдоха +5 см Н2О смесью 50% кислорода и воздуха. Лечение гепаторенального синдрома включает все методы детоксикации (почечные и внепочечные): гемосорбция, гемодиализ, плазмоферез, дренирование грудного лимфатического протока (наружное отведение лимфы), перитонеальный диализ.
Продолжается борьба с парезом кишечника всеми методами, изложенными ранее, включая использование гипербарической оксигенации.
Возможно быстрая ликвидация пареза и паралича кишечника, как уже подчеркивалось, является одним из безотлагательных моментов в лечении перитонита, т. к. парез ведет к усугублению уже имеющейся в результате развивающейся ишемии (гипоксии) жизнеспособности кишечной стенки. Своевременное восстановление перистальтики способствует, кроме того, увеличению портального кровотока и, таким образом, улучшает кислородоснабжение и функции печени.
Быстрое восстановление перистальтики связано с тем, что ГБО улучшает тонус и сократительную способность кишечной стенки (в соответствии с законом Бойля-Мариота, объем кишечных газов при подъеме внешнего давления пропорционально сокращается), т. е. компрессия в барокамере ведет к декомпрессии желудочно-кишечного тракта, что ускоряет диффузию газа (азота) из просвета кишки, а периодическое изменение давления в барокамере (подъем, сброс, вновь подъем и т. д.) играет роль механического раздражителя стенки кишки (аналогично действию гидравлического удара при клизме). Уменьшение объема кишечных газов улучшает кровоснабжение стенки кишечника, что наряду с существенным повышением оксигенации стенки не только увеличивает ее жизнеспособность и снижает проницаемость для токсинов и бактерий, но и является основой для восстановления перистальтики. Биоэлектрическая активность кишечной стенки находится в прямой зависимости от величины ее рО2. Кроме того, по нашим данным, использование ГБО позволяет отказаться от повторных введений прозерина и других фармакопрепаратов, нередко обладающих нежелательным побочным эффектом.
Параллельно с компенсацией выраженной гемодинамической гипоксии (гиповолемия вследствие обильной экссудации в брюшную полость и просвет кишечника, рвоты, депонирование крови в сосудах чревной области) и стабилизацией артериальной гипоксемии (гиповентиляция, вено-артериальное шунтирование и т. п.), являющихся обязательными компонентами разлитого перитонита, положительное действие ГБО при этой патологии в какой-то мере связано с непосредственным влиянием кислорода на инфекционное начало и с потенцированием действия антибиотиков в условиях гипероксии, а также с более благоприятным течением репаративных процессов в области раны.
Рассматривая положения, определяющие общую терапию, нельзя не обратить внимание на последовательность лечебных мероприятий при перитоните после кесарева сечения, когда нет деструкции какого-либо участка желудочно-кишечного тракта: оперативное лечение проводится по экстренным показаниям, но не ограничено несколькими часами, как при хирургическом перитоните, обусловленном деструктивным аппендицитом, прободной язвой желудка, кишечника и др. Следовательно, общая терапия должна предшествовать оперативному лечению или выполняться одновременно с оперативным лечением.
При клинической форме перитонита, обусловленной инфицированием брюшины во время операции кесарева сечения, общая терапия может оказаться решающим методом лечения, который будет способствовать локализации и нейтрализации инфекции. При перитоните, обусловленном нарушением барьерной функции кишечника на фоне длительного и упорного пареза кишечника, общая терапия, наряду с оперативным вмешательством, рассчитана на восстановление функции кишечника. Если этого добиться не удается, прогноз для жизни больной после операции остается сомнительным.
Общая терапия определяет успех к антибактериальному эффекту. Это объясняется тем, что общая терапия направлена в основном на восстановление макро-  и микроциркуляции, без восстановления циркуляции одно оперативное или антибактериальное лечение будут мало эффективными.
У больных с перитонитом после кесарева сечения, возникающим в результате неполноценности операционного шва на матке, общая терапия крайне необходима, т. к. послеоперационный перитонит с обязательным применением антибиотиков всегда протекает на фоне значительных патофизиологических изменений, клинически выявляющихся в виде интоксикации.
Наиболее важными разделами общей терапии является восстановление потерянной жидкости, электролитов, белков, кислотно-щелочного состояния и микроциркуляции. В процессе лечения необходимо постоянно контролировать диурез (почасовой диурез 30—50 мл), пульс, АД, центральное венозное давление, частоту дыхания, КЩС. Прежде всего необходимо пополнить объемный дефицит и способствовать улучшению микроциркуляции. Для этого наиболее подходящими являются низкомолекулярные растворы — плазма, плазмозамещающие средства, аминокислоты, кровь, гемодез, неокомпенсан, реополиглюкин. Вливаемые количества жидкости должны быть скоррегированы с количеством жидкости, потерянной с потовыделением, рвотой, мочой, в процессе дыхания и др.  Особенно велика потеря жидкости у больных перитонитом при паралитическом состоянии кишечника, когда дефицит жидкости в сутки достигает 4—6 литров. Это обусловливает выраженную интоксикацию, снижение диуреза, нарушение функции печени, возникновение гиповолемического шока. Несмотря на то что у больных перитонитом имеется дефицит жидкости, инфузионная терапия должна проводиться с учетом темпа диуреза, последний необходимо форсировать за счет введения диуретических средств (лазикс, маннит, маннитол). При метаболическом ацидозе показано введение 4%-го раствора бикарбоната натрия в количестве 150—200 мл или буферных растворов, в частности тригидроксиметил-аминометан-натриевого лактата. Метаболический ацидоз, как правило, сменяется гипокалиемическим алкалозом, лечение которого имеет решающее значение для восстановления функции кишечника, в связи с чем показано введение растворов, содержащих калий до 6—12 г калия в сутки. Препараты калия вводятся под строгим контролем диуреза, при олигурии вначале инфузионная терапия осуществляется низкомолекулярными растворами (плазма, гемодез, неокомпенсан, полиглюкин), растворами глюкозы и введением диуретических средств.
При установившемся диурезе восстанавливается дефицит калия. Больная должна получать кислород через носовой катетер, проводится контроль за частотой и характером дыхания. При нарастающей дыхательной недостаточности может понадобиться искусственная вентиляция легких. Мониторный контроль за коллоидно-осмотическим и центральным венозным давлением позволяет провести профилактику отека легких, контролировать инфузионную терапию.
Общее лечение включает применение витаминов в достаточном количестве, которые вводятся в инфузионную систему.
При необходимости применяются сердечные средства — препараты наперстянки, строфантин.
Антибактериальная терапия нецелесообразна лишь на фоне инфузионной и общеукрепляющей терапии. Антибиотики, антисептические препараты и сульфаниламиды применяются в зависимости от чувствительности возбудителей к ним. Однако бактериологическое исследование занимает несколько суток, поэтому в клинической практике антибактериальную терапию начинают немедленно, с момента установления диагноза. Наиболее часто инфицирование брюшины, как уже было сказано выше, обусловлено аэробно-анаэробными ассоциациями, поэтому при назначении антибактериальных препаратов необходимо применение средств, воздействующих и на анаэробный компонент микрофлоры. После получения результатов бактериологического исследования подбор препаратов может быть уточнен, при этом из препаратов, воздействующих на анаэробы, наиболее эффективными являются препараты метронидазола (метрожил, трихопол), а также три- и цефалоспорин III поколения (клафоран). Особое значение имеет отечественный препарат диоксидин, активный в отношении большинства анаэробов. При наличии грамотрицательной флоры, входящей в ассоциации с анаэробами, целесообразно сочетание препаратов метронидазола с современными аминогликозидами (гентамицин, сизомицин, тетрамицин, амикацин), цефалоспоринами и диоксидином; при грамположительной — с полусинтетическими левомицетином, тетрациклином, эритромицином, линкомицином.
При перитоните лечение целесообразно начинать с введения антибиотиков в максимальных дозах, внутривенно, медленно для создания постоянной концентрации в крови больной. В течение 12—20 часов врач по клиническим признакам может установить чувствительность к антибиотикам. Особенно показательным в этом отношении является уменьшение тахикардии, стабилизация АД, ликвидация несоответствия частоты пульса и температуры тела, улучшение сна, аппетита. При необходимости длительного применения антибиотиков через 7—8 дней антибиотики меняются, возрастает роль применения десенсибилизирующей терапии антигистаминными препаратами, общеукрепляющая терапия витаминами.
Оперативное лечение при перитоните после кесарева сечения показано при неполноценности послеоперационного шва на матке, при перитоните вследствие нарушения барьерной функции кишечника с инфицированием брюшины через кишечную стенку, повреждении кишечника или мочевого пузыря во время операции, то есть в основном при вторичном перитоните.

Целью операции является удаление источника инфекции (инфицированной матки), дренирование брюшной полости. При неполноценном послеоперационном шве на матке особенно важно удаление матки, а при нарушении барьерной функции кишечника наряду с экстирпацией матки особое значение приобретает качественное дренирование брюшной полости. В экссудате, образующемся у больных с перитонитом, содержится большое количество биологически активных веществ. Всасывание их брюшиной способствует нарушению гистаминного обмена, симпато-адреналовой функции. В свою очередь гистамин, серотонин, катехоламины оказывают действие на сосуды, обусловливают нарушение кровотока в системе микроциркуляции, способствуют нарушению свертывающей системы крови вплоть до возникновения синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Биологически активные вещества образуются и при разрушении клеточных структур пораженного органа матки, вследствие чего тотальное удаление матки при перитоните является обязательным условием качественной терапии.
Если экстирпация матки выполняется после кесарева сечения, произведенного в нижнем маточном сегменте с поперечным разрезом, целесообразно выполнять операцию со вскрытием не переднего влагалищного свода, а заднего. Это обусловлено техническими трудностями при переднем доступе из-за инфильтрации клетчатки мочевого пузыря.
Матка удаляется вместе с маточными трубами. Удаление одного из яичников оправдано лишь при наличии пиовара, или трубоовариальной гнойной опухоли.
Во время операции хирург должен уточнить форму перитонита по характеру экссудата (серозного, фиброзного или гнойного) и распространенности поражения брюшины (ограниченный, диффузный или тотальный). В подавляющем числе случаев после 4 суток со времени кесарева сечения наблюдается гнойный экссудат, а поражение брюшины бывает чаще всего диффузным. Уточнение формы перитонита необходимо для решения вопроса о применении брюшного диализа. Показанием для брюшного диализа является тотальный перитонит или заболевание, сопровождающееся выраженной интоксикацией.
Клинические признаки интоксикации выявляются в процессе подготовки к операции, к ним относятся: слабость, адинамия или, наоборот, двигательное беспокойство, эйфория, жажда, сухой язык, икота, повторные рвоты, срыгивание, признаки дыхательной недостаточности (одышка, цианоз), учащенный, слабого наполнения пульс, снижение артериального давления. Следует учитывать и скорость нарастания клинических признаков интоксикации. Нельзя не отметить, что интоксикация у родильниц с перитонитом после кесарева сечения находится в прямой зависимости не только от вирулентности возбудителя, но и от качества проводимой терапии, а также от преморбидного фона.
Вполне понятно быстрое нарастание интоксикации у больной, перенесшей кесарево сечение на фоне длительного родового акта, при наличии нефропатии, с большой недостаточно восполненной кровопотерей. Выраженная интоксикация наблюдается у больных эндометритом после кесарева сечения с динамической непроходимостью кишечника при недостаточной инфузионной, дезинтоксикационной и антибактериальной терапией в процессе развития перитонита. В то же время, если кесарево сечение проведено в оптимальные сроки, восстановлена кровопотеря жидкости за счет консервированной крови, частично растворами, произведена коррекция электролитов, витаминотерапия, сбалансирован диурез, проводится профилактика дыхательной недостаточности и тромболических осложнений, а при инфицировании начата своевременная антибактериальная терапия, выраженной интоксикации не будет, и брюшной диализ может не понадобиться.
Брюшной диализ требует опыта в его проведении, динамического контроля за показателями плазмы крови и диализата. И проточный, и фракционный диализ способствуют потерям белка, которые необходимо восполнять. Во время диализа могут наблюдаться тяжелые осложнения — изменение венозного давления, общие и местные расстройства гемодинамики, подчас с тяжелыми последствиями. В связи с этим брюшной диализ не проводится при ограниченном перитоните и разлитом гнойном перитоните без выраженных явлений интоксикации.
Следовательно, при правильном ведении послеоперационного периода (после кесарева сечения) и комплексной терапии больных с признаками инфекции выраженной интоксикации не будет, и необходимость в брюшном диализе у больных акушерским перитонитом будет скорее исключением, нежели правилом. Чаще всего можно ограничиться хорошим дренированием брюшной полости. Обильное промывание брюшного пространства при диффузном, а не общем перитоните не имеет смысла. Удалить полностью патогенные микроорганизмы и подвергшиеся некробиозу ткани путем промывания брюшной полости нельзя, а нарушить барьерные функции брюшины и способствовать возникновению тотального перитонита при данной процедуре возможно. Во время операции по поводу перитонита после кесарева сечения необходимо аспиратом отсосать серозный или гнойный экссудат, от удаления фибриновых налетов, слизи воздержаться. Обильное промывание брюшной полости не показано, поэтому часто можно ограничиться хорошим дренированием брюшной полости.  С этой целью в брюшную полость, в зависимости от распространенности процесса, вводят 2 или 4 селиконовые дренажные трубки с перфорационными отверстиями диаметром 8—11 мм. Дренирование сочетается с установкой дополнительного ирригатора, проведенного непосредственно к месту операции в брюшной полости через культю влагалища.
Наиболее часто брюшная полость при перитоните после кесарева сечения дренируется двумя дренажами, проведенными через контрапертуру справа в ректовагинальное пространство, а слева — по боковому каналу снизу вверх. При общем перитоните может быть дополнительно использованы еще 2 дренажа: справа — в надпочечное пространство и слева — в поддиафрагмальное.
Особое внимание необходимо обращать на функцию желудочно-кишечного тракта перед операцией, а также оценивать состояние кишечника и во время операции.
В связи с тем что перитонит после кесарева сечения относится к послеоперационному перитониту и протекает в условиях неблагоприятных, нужно иметь в виду, что у больных, как правило, имеет место в большей или меньшей степени выраженности желудочно- кишечная атония. Для восстановления функции кишечника во время операции может возникать необходимость опорожнения кишечника. Наиболее безопасным является отсасывание содержимого кишечника через зонд, который вводится в желудок, а затем хирургом проводится в тонкий кишечник. Наряду с отсасыванием содержимого кишечника в процессе операции, зонд в течение 1—3 суток послеоперационного периода может находиться в кишечнике, способствуя восстановлению функции желудочно-кишечного тракта и уменьшению интоксикации.
Попытки опорожнить кишечник у родильницы с перитонитом после кесарева сечения путем энтеростомии следует считать нецелесообразными. При этом часто наблюдаются осложнения, связанные с неполноценностью швов в месте энтеростомии. Если путем зондирования нельзя восстановить перистальтику кишечника и во время операции выясняется, что функция кишечника серьезно нарушена, о чем можно судить на основании данных осмотра (кишечник утончен, раздут, заполнен застойным содержимым темного цвета, видны инъецированные сосуды, кишечная стенка отечна, легко травмируется), в подобной ситуации лучше выполнить илеостомию.
Ушивание послеоперационной раны после операции по поводу перитонита после кесарева сечения является очень важным составным элементом хирургического лечения. Традиционные методы послеродового восстановления раны передней брюшной стенки с современных позиций не могут быть использованы в связи с опасностью развития таких осложнений послеоперационного периода, как нагноение, эвентрация, образование кишечного свища. Профилактика последнего осложнения наиболее проста и заключается в тщательной изоляции кишечных петель лапаротомной раны большим сальником. После восстановления целостности брюшины рана через все слои ушивается отдельными восьми- или О-образными шелковыми швами № 8 с амортизаторами из силиконовых трубок, которые предупреждают прорезывание швов и исключают за счет этого травмирование кишечной стенки. Необходимой составной частью ушивания раны передней брюшной стенки является также проточноаспирационное дренирование через силиконовую трубку с перфорированными боковыми отверстиями, оставленную в подкожно-жировой клетчатке и выведенную через дополнительные отверстия в пределах здоровых тканей. В некоторых, более редких, случаях может быть использована лапаростомия. Она показана у больных с запущенными формами фибринозногнойного перитонита, особенно вследствие повреждения кишечника или мочевого пузыря во время операции, а также при наличии воспалительного процесса брюшины, обусловленного анаэробной неклостридиальной инфекцией в сочетании с флегмоной передней брюшной стенки.
Подводя итоги современным принципам терапии перитонита после кесарева сечения, следует отметить необходимость дифференцированного подхода к лечению. При раннем перитоните, обусловленном инфицированием во время операции, особое место отводится общей терапии — инфузионной, улучшающей микроциркуляцию, антибактериальной, общеукрепляющей. Подобная терапия позволяет локализовать процесс. 

У больных с перитонитом вследствие нарушения барьерной функции кишечника наряду с oперативным лечением важным фактором терапии является регуляция функции кишечника и ликвидация желудочно-кишечной атонии. У больных с перитонитом, возникшим на фоне неполноценного шва на матке, показано местное оперативное лечение и общая терапия. Во время операции должна быть выполнена экстирпация матки с маточными трубами, эвакуация гнойного или серозного экссудата, дренирование брюшной полости, дренирование желудка и, при необходимости, кишечника. В редких случаях может выполняться илеостомия. Общая терапия имеет целью ликвидацию гиповолемии, восстановление макро- и микроциркуляции, коррекцию электролитов и кислотно-щелочного состояния. Составной частью общей терапии является антибиотикотерапия, общеукрепляющая, десенсибилизирующая терапия.
Схематически диагностика и лечение различных форм перитонита после кесарева сечения показана в таблицах 21, 22, 23.

Таблица 21
Схема диагностики и лечебной тактики при первой клинической форме перитонита после кесарева сечения


Патогенез

Инфицирование брюшины

Начало

1-2-е сутки после операции

Анамнез

Хориоамнионит в родах, длительный безводный промежуток, затяжные роды

Клиника

1. Симптомы раздражения брюшины — боль, «мышечная защита», с-м Щеткина-Брюмберга — не выражены

  1. Парез кишечника выражен
  2. Симптомы интоксикации — лихорадка, тахикардия, сухость слизистых, тахипноэ — выражены

Гематологическая картина

Лейкоцитоз, палочко-ядерный сдвиг

Лечебная тактика

Консервативная комплексная интенсивная терапия в течение 18—24 часов. При отсутствии эффекта показано оперативное вмешательство.

Таблица 22
Схема диагностики и лечебной тактики при второй клинической форме перитонита после кесарева сечения