Содержание материала

Многочисленными исследованиями установлено, что при развитии гнойно-септических заболеваний всегда встречаются сопутствующие нарушения белкового и водно-электролитного обмена, о степени выраженности которых можно судить по показателям коллоидно-осмотического состояния. Результаты прямого измерения коллоидно-онкотического давления и осмоляльности плазмы крови у родильниц с эндометритом после кесарева сечения, проведенные на клинических базах кафедры (Колтунов Е. Н., 1987; Маркин С. А., 1988; Серов В. Н. и соавт., 1988), позволили выявить существенные закономерности, имеющие важное практическое значение. По данным авторов, в зависимости от величины осмоляльности и ее составляющих все родильницы с эндометритом после кесарева сечения могут быть подразделены на 3 группы:

  1. группа — гипоосмолярная (осмоляльность была менее 280 мосм/кг Н20) — 70,0% больных.
  2. — гиперосмолярная — (осмоляльность выше 290 мосм/кг Н20) — 19,0% больных.
  3. — нормоосмолярная (осмоляльность в пределах от 280 до 290 мосм/кг Н20) — 11,0% больных.

У наиболее тяжелого контингента больных преобладал гипоосмолярный синдром, в то время как гипер- и гипоосмоляльность у родильниц с эндометритом после кесарева сечения встречались значительно реже. Проведенное авторами одновременное изучение коллоидно-онкотического давления (КОД) у родильниц с эндометритом после кесарева сечения позволило уточнить характер имеющихся нарушений. Авторами были выделены три основные группы больных с эндометритом (таблица 16), а именно: больных, имеющих низкие значения КОД (гипоонкотическое состояние), больных с нормальными значениями КОД (изоонкотическое состояние) и больных с повышенным значением КОД (гиперонкотическое состояние). За оптимальный уровень КОД в послеродовом периоде авторы приняли значения КОД в диапазоне 2,81— 3,19 кПа, которые были получены у контрольной группы родильниц.

Таблица 16.
Различные варианты нарушений КОД у родильниц с эндометритом после кесарева сечения


Группы родильниц с эндометритом после кесарева сечения

код мм. рт. ст. (кПа)

%

1. Родильницы с гиперонкотическим состоянием

более 25,0 (3,29)

8,0

2. Родильницы с компенсированным нормоонкотическим состоянием

21,6-25,0

9,0

3. Родильницы с гипоонкотическим состоянием

менее 21,6 (2,84)

83,0

Среди родильниц с эндометритом после кесарева сечения преобладали больные с гипоонкотическим состоянием, в то время как родильницы с гиперонкотическим состоянием (КОД более 25,0 мм рт. ст., 3,29 кПа) и компенсированным нормоонкотическим состоянием (КОД от 21,6 до 25 мм рт. ст., 2,84 кПа) составили только 8,0—9,0% среди обследованных родильниц соответственно. По мере нарастания степени тяжести состояния родильниц с эндометритом проявлялась тенденция к снижению как осмоляльности, так и КОД, причем требующая специальной коррекции. Немаловажно и то обстоятельство, что имелся параллелизм в динамике средних значений КОД и осмоляльности, т. е. нередкое сочетание гипоосмолярного и гипоонкотического состояния. Однако в отдельных наблюдениях гипоосмолярный синдром сочетался с гипер- или нормоонкотическим состоянием, что свидетельствует о необходимости индивидуального подбора средств корригирующей терапии у родильниц с эндометритом. Особенно важно правильно подобрать скорость коррекции нарушенных значений КОД, так как проводимая комплексная интенсивная терапия значительно влияет на его величину.
Таким образом, вариабельность показателей иммунологической реактивности и неспецифических факторов защиты у родильниц с эндометритом после кесарева сечения обусловлена многочисленными факторами: степенью обсемененности послеродовой матки микроорганизмами-возбудителями, наличием или отсутствием нарушений гомеостаза, обусловленных оперативным вмешательством, наличием экстрагенитальной и/или акушерской патологии. Результаты исследования указывают на необходимость коррекции перечисленных изменений с быстрой ликвидацией очага инфекции до развития глубокого вторичного иммунодефицита и генерализации инфекции. Кроме того, приведенные нами данные об иммунном статусе, бактериологических и ультразвуковых исследованиях, а также коллоидно-осмотического состояния плазмы крови у родильниц с эндометритом после кесарева сечения свидетельствуют о необходимости составления индивидуальных схем лечения. Поэтому представляем только наиболее важные суммированные положения, основанные на собственных результатах и анализе литературных источников.
С современных позиций лечение эндометрита у родильниц после кесарева сечения должно быть комплексным и включать общие (антибактериальная, инфузионная, иммунокоррегирующая терапия, гипербарическая оксигенация и т. д.) и специфические (вакуумаспирация, выскабливание, промывание полости матки растворами антисептиков и др.) компоненты.
При выборе антибактериальных препаратов для лечения эндометрита после кесарева сечения необходимо сочетанное применение лекарственных средств, воздействующих на анаэробный и аэробный спектр возбудителей заболевания. Во все схемы лечения должен быть включен метронидазол, учитывая эффективность его воздействия на все виды анаэробов. Эффективны также современные цефалоспорины (клафоран, моксолакгам и др.), клиндамицин, а также отечественные антибактериальные препараты: доксициклин, левомицетин, карбенициллин, тетрациклин, фурагин К, эритромицин, а также диоксидин. Последний из препаратов является эффективным средством при лечении инфекций, вызванных анаэробными грамотрицательными палочками и грамположительными кокками, а также аэробной флорой: протеем, синегнойной палочкой, стафилококками, стрептококками. Однако он обладает малой терапевтической широтой и при передозировке может оказать повреждающее действие на надпочечники и почки у больных с различными гнойно-септическими заболеваниями. Наш опыт показывает, что целесообразны следующие комбинации антибактериальных препаратов при эндометрите после кесарева сечения: сочетание метронидазола с диоксидином, клафорана или клиндамицина с гентамицином или антибактериальных препаратов основной группы с дополнительными в зависимости от чувствительности грамположительной или грамотрицательной микрофлоры, входящей в ассоциации с анаэробами (табл. 17).

Таблица 17.
Примерные схемы антибактериальной терапии эндометрита после кесарева сечения
Суточные дозы и способ введения антибиотиков

Важное значение в комплексной интенсивной терапии родильниц с гнойно-септическими осложнениями после кесарева сечения имеет качественный и количественный состав инфузионной терапии. Дифференцированная коррекция гипо-, диспротеинемии и гипоосмолярного состояния у родильниц с послеродовыми гнойно-септическими заболеваниями позволяет избежать осложнений, связанных с инфузионной терапией, нормализует белковый и водно-электролитный гомеостаз, значительно повышает эффективность комплексной терапии. 

Качественный и количественный состав инфузионной терапии определяется коллоидно-осмотическим состоянием больной, для оценки которого определяют как величины интегральных показателей осмоляльности и коллоидноонкотического давления, так и их составляющих концентрации общего белка и белковых фракций, натрия, калия, глюкозы, мочевины, клиренсовые показатели. При гиповолемии с повышением концентрации общего белка, гемоглобина и гематокрита в программе инфузионной терапии предпочтение должно отдаваться растворам кристаллоидов (раствор Рингера, 5- и 10%-й раствор глюкозы, глюкозо-новокаиновая смесь, лактосол), введение которых позволяет устранять дефицит объема внеклеточной жидкости до нормы послеоперационного периода. При нормальном содержании концентрационных показателей плазмы крови на фоне эндометрита соотношение между вводимыми коллоидными и кристаллоидными растворами должно составлять 1:1. Примерная схема выглядит следующим образом: коллоидные растворы — реополюглюкин — 400,0 мл + плазма крови 250,0, кристаллоидные растворы — глюкоза 10% — 400,0 + лактосол 200,0. При сниженной концентрации общего белка и альбумина, которая наблюдается у наиболее тяжелой категории больных эндометритом, коррекция их содержания должна носить комплексный характер и включать: своевременное возмещение дефицита тканевого и плазменного белка, снижение основного обмена, подавление катаболизма, нормализация мембранной проницаемости. Соотношение между вводимыми коллоидными и кристаллоидными растворами должно составлять 2:1 или 3:1. Необходимо применение плазмы крови, 5- и 10%-го растворов альбумина, рео- и полиглюкина. Целенаправленная коррекция гипо- и диспротеинемии, а также гипоосмолярного состояния у больных с эндометритом после кесарева сечения, позволяя избежать осложнений, связанных с инфузионной терапией (гипо- и гипергидратации и т. д.), нормализуя белковый и водноэлектролитный гомеостаз, значительно повышает эффективность комплексной терапии. 

Общий объем инфузионной терапии определяется индивидуально в зависимости от тяжести состояния больной. В среднем для больных в удовлетворительном состоянии инфузии составляют 400,0—600,0 мл, а для тяжелобольных — до 2500,0 мл в сутки.
По результатам анализа литературы необходимость проведения иммунокоррегирующей терапии у родильниц с эндометритом после кесарева сечения не вызывает особых сомнений. Однако следует отметить два основных положения: во-первых — результаты наших исследований свидетельствуют о том, что в иммунокоррегирующей терапии нуждаются не все родильницы с эндометритом, во-вторых — введение иммунных препаратов зависит от индивидуальных изменений иммунного гомеостаза. Так, применение клеточных препаратов крови необходимо при дефиците субпопуляций Т-лимфоцитов или нарушении их соотношения при любой форме локализованной инфекции после кесарева сечения. Пассивная иммунотерапия показана при снижении уровня В-лимфоцитов и лимфоцитов, образующих розетки с микробами. Показанием к сочетанной иммунотерапии клеточными и сывороточными препаратами являются одновременное угнетение Т- и В-лимфоцитов, которое нередко отмечается при тяжелом течении эндометрита или раневой инфекции, обусловленными анаэробно-аэробными ассоциациями, аэробный компонент которых представлен грамотрицательной флорой. Для оценки воздействия на лечение эндометрита компонентов интенсивной терапии (антибактериальная, инфузионная, иммунокоррегирующая) нами были проведены динамические хроматографические и бактериологические исследования аспирата из полости матки у 16 родильниц с эндометритом после кесарева сечения в возрасте от 19 до 38 лет. При бактериологических исследованиях до начала терапии у всех 16 родильниц с эндометритом данной подгруппы в аспирате из полости матки одновременно с типичными метаболитами анаэробной неклостридиальной микрофлоры выделялась и аэробная микрофлора в монокультурах (10) или ассоциациях (6).  Всего у 16 больных было выделено 23 штамма аэробных микроорганизмов: Е. coli (7), St. epidermidis (5), Ent. agglomeraus (1), St. aureus (2), Pr. mirabilis (4), Str. gr. В (3), Kl. oxytoca (1). Причем у 10 родильниц из 16 степень бактериальной обсеменности полости матки аэробной микрофлорой составила 105 и более КОЕ/мл, а у 6 — 103—104 КОЕ/мл.
Таким образом, результаты бактериологических экспресс-методов до начала лечения свидетельствовали о массивном обсеменении полости матки анаэробной неклостридиальной, аэробной или факультативно-анаэробной микрофлорой. В процессе лечения забор материала для бактериологического исследования производился на 1-е, 3-и, 5-е, 7-е, 9—10-е, 12—14-е, а у части больных и 15—16-е сутки от начала терапии. Лечение родильниц с эндометритом после кесарева сечения данной группы включало только общие компоненты интенсивной терапии: антибактериальную, инфузионную, иммунокоррегирующую терапию по представленным выше принципам.
Проведенные исследования показали, что даже к 9—10-м суткам терапии, включающей только общие компоненты, данные ГЖХ свидетельствовали о реальном участии анаэробной микрофлоры в поддержании воспалительного процесса в эндометрии у всех родильниц с эндометритом данной исследуемой группы. В связи с полученными результатами бактериологических экспресс-методов исследования терапию у всех обследованных женщин решено было продолжать. В процессе дальнейшего лечения родильниц с эндометритом после кесарева сечения данной группы при бактериологических экспресс-методах исследования аспирата из полости матки отмечалось постепенное исчезновение (до конца второй недели от начала лечения) в исследуемом материале аэробной микрофлоры. Однако летучие жирные кислоты анаэробной неклостридиальной инфекции продолжали определяться при ГЖХ аспирата из полости матки у 6 родильниц этой лечебной группы даже на 19—20-е сутки после начала традиционной терапии эндометрита после кесарева сечения, в связи с чем выписка из стационара этих больных задерживалась вплоть до 22—25 суток от момента начала терапии. Поэтому средняя продолжительность лечения родильниц с эндометритом после кесарева сечения с использованием только общих компонентов интенсивной терапии составила 19,7+1,3 дня.