Содержание материала

Успех терапии родильниц с перитонитом после кесарева сечения во многом зависит от своевременного обнаружения и лечения его осложнений, так как родильницы после абдоминального родоразрешения зачастую умирают не от самого перитонита, а от его последствий.

Таблица 23
Схема диагностики и лечебной тактики при третьей клинической форме перитонита после кесарева сечения


Патогенез

Инфицирование брюшины вследствие неполноценности швов на матке после кесарева сечения

Начало

4—9-е сутки после операции

Клиника

  1. Симптомы раздражения брюшины — боль, «мышечная защита», с-м Щеткина-Блюмберга — выражены
  2. Парез кишечника, постепенно нарастает экссудат
  3. Симптомы интоксикации — лихорадка, тахикардия, сухость слизистых, тахипноэ — не выражены в реактивной фазе и нарастают в фазе интоксикации

Гематологическая картина

Умеренный лейкоцитоз

Лечебная тактика

  1. Немедленное оперативное лечение — экстирпация матки с дренированием брюшной полости через незащитное влагалище и дренаж в нижних отделах боковых каналов при реактивной фазе перитонита
  2. Комплексная интенсивная (консервативная) терапия

Таблица 24
Осложнения перитонита после кесарева сечения


Ранние

Поздние

  1. Дыхательная недостаточность

а) острая дыхательная недостаточность
б ) респираторный дистресс- синдром взрослых (РДСВ)

  1. Послеоперационный парез (паралич) желудочно-кишечного тракта
  1. Септический шок
  2. Прогрессирующий перитонит
  3. Непроходимость кишечника

а) динамическая
б) механическая

  1. Внутрибрюшные абсцессы

а) дугласового пространства
б) поддиафрагмальный

С практической точки зрения целесообразно разделить осложнения перитонита на две группы (таблица 24) — ранние и поздние. При этом к ранним относят послеоперационную дыхательную недостаточность и стойкий парез желудочно-кишечного тракта, а к поздним — непроходимость кишечника, интраперитонеальные абсцессы и септический шок.
Необходимо подчеркнуть, что такое деление осложнений перитонита является весьма условным, однако позволяет в значительной степени систематизировать эти патологические состояния.
Ранние осложнения перитонита включают в себя дыхательную недостаточность и послеоперационный стойкий парез желудочно-кишечного тракта.
При оценке послеоперационной дыхательной недостаточности у родильниц после перенесенного перитонита необходимо выделять две ее формы, резко отличающиеся по своему прогнозу для родильницы. Первая из них является типичной формой острой послеоперационной дыхательной недостаточности, обусловленной многочисленными факторами, такими, как боль в послеоперационной ране, нарушение механизма откашливания, ателектазы, а иногда — пневмония.
Второй формой является «шоковое легкое» — как следствие тяжелой инфекции. Причем если при первой форме прогноз обычно благоприятный, то во второй, особенно в запущенных случаях, ситуация прогностически бывает очень сложной.
Боль в ране вызывает тахипное, уменьшение дыхательного объема, подавление кашлевого рефлекса, что в конечном итоге способствует снижению парциального давления кислорода в крови и дыхательному алкалозу — первому сигналу послеоперационного нарушения дыхания. Значительное скопление секрета в крупных бронхах за короткое время может вызвать острую дыхательную недостаточность.  Дальнейшим последствием такой избыточной секреции могут быть ателектазы. Сохранение легочной вентиляции этих участков легких приводит к значительному снижению насыщения крови кислородом и прогрессированию дыхательной недостаточности, которую необходимо дифференцировать с изменениями дыхательной функции легких и крови вследствие «респираторного дистресс-синдрома взрослых» (РДСВ): Он часто возникает не только как следствие септического и геморрагического шока, но и перитонита.
Диагноз «шокового легкого» базируется на симптомах прогрессирующей легочной недостаточности, отеке легких и рентгенологической картине диффузных очаговых затемнений легочной паренхимы. Терапия РДСВ, наряду с устранением причины шоковых изменений, требует длительной искусственной вентиляции легких и других реанимационных мероприятий, о которых будет сказано ниже.
Послеоперационный паралич (парез) желудочно- кишечного тракта возникает на 2—4-й день после операции по поводу перитонита и часто бывает резистентен к любому типу, поэтому устранить его могут только энергичные процедуры. Следует создать все предпосылки для восстановления функции кишечника, а также устранить возможность перегрузки желудка и кишечника застойным содержимым путем его отсасывания через зонд. Выше, при обсуждении вопросов профилактики и лечения послеоперационного пареза и паралича кишечника, мы довольно подробно останавливались на необходимых комплексных мероприятиях. В этом разделе следует еще раз подчеркнуть, что отсутствие эффекта от интенсивной терапии паралича желудочно-кишечного тракта, особенно на фоне подключения сеансов гипербарической оксигенации, свидетельствует о наличии каких-либо органических, а не функциональных изменений. В этом случае необходимо проведение релапаротомии, так как часто стойкий послеоперационный паралич бывает признаком опасных поздних осложнений перитонита (прогрессирующий перитонит, абсцесс и т. д.).
Поздними послеоперационными осложнениями перитонита являются: прогрессирующий перитонит, непроходимость, внутрибрюшные абсцессы, септический шок. Каждое такое осложнение представляет собой серьезную опасность для жизни родильницы, однако трудность заключается в своевременной постановке диагноза. Вполне понятно, что только ранняя диагностика и адекватная терапия перечисленных осложнений могут гарантировать положительный исход для больной.
Послеоперационный прогрессирующий перитонит клинически выявляется при сохранении признаков перитонита после кесарева сечения, послуживших показанием для операции в течение первых 24—36 часов послеоперационного периода. Однако диагностика этого состояния по местным клиническим проявлениям зачастую бывает затруднена в связи с общими и местными изменениями реактивности, обусловленными лапаротомией. Чаще всего причиной прогрессирующего перитонита является неадекватность общей терапии и оперативного вмешательства. Необходимо помнить, что иногда может иметь место и второй очаг инфекции, который при первой операции не был замечен (например, аппендицит и др.). Реже причиной может быть развитие заболевания, которого еще не было к моменту первой операции. Особой опасности подвергаются родильницы с экстрагенитальной патологией (диабет, патология печени, гипогамма- глобулинемия и т. д.) и в случае длительного приема во время беременности кортикостероидов. Однако не следует в первую очередь пытаться учитывать эти трудно поддающиеся оценке общие факторы, необходимо исключить явную хирургическую причину стойкости перитонита. Прогноз в любом случае бывает очень серьезный, поэтому решение о релапаротомии должно быть принято как можно раньше.
Кишечная непроходимость как осложнение перитонита приводит к значительному подъему летальности у родильниц с перитонитом после кесарева сечения. Важное практическое значение имеет дифференциальная диагностика паралитической и механической кишечной непроходимости. Такое разграничение часто провести очень трудно, поскольку классические признаки могут отсутствовать. Однако если восстановление перистальтики кишечника после операции по поводу перитонита задерживается дольше, чем на 5 дней, то это является тревожным симптомом, особенно если присоединяются и другие общие и местные нарушения.
Трудно бывает определить ситуацию, когда механическая непроходимость сочетается с параличом кишечника или когда отсутствие перистальтических шумов кишечника связано с механической обструкцией кишечника. Перистальтика может также блокироваться в случае очень тщательного отсасывания содержимого кишечника через зонд.
Механическая непроходимость кишечника при перитоните клинически может подозреваться, если сохраняется лихорадка, лейкоцитоз, тахикардия, боли в животе, отсутствие признаков желудочно-кишечной реабсорбции и перистальтики в сочетании со значительными потерями жидкости из кишечника через наложенные зонды. Так, при паралитической непроходимости кишечника общее количество отделяемого из желудка составляет 1—2 л в сутки, в то время как при механической форме — достигает 2—3 литров. При рентгенологическом обследовании может быть получена ценная дополнительная информация. На снимке брюшной полости у родильницы в положении стоя скопление газа в тонкой и толстой кишке свидетельствует о параличе кишечника, тогда как регионарное вздутие с жидкостным уровнем указывает на обструкцию. Очень доступным для дифференциальной диагностики является введение 60—100 мл контрастного вещества через лежащий в желудке зонд. Даже при длительном параличе кишечника контрастное вещество, которое сильно возбуждает перистальтику, достигает толстой и прямой кишки через 6—8 часов. Таким образом, исключается механическая обструкция. Отсутствие перехода контрастного вещества в прямую кишку через 10—14 часов почти всегда является подтверждением механической непроходимости и служит показанием для оперативного лечения.
Внутрибрюшные абсцессы в соответствии с анатомическим положением подразделяют на две наиболее частые возможные локализации — прямокишечноматочного углубления и поддиафрагмальные.
Абсцессы прямокишечно-маточного и пузырноматочного пространств относятся к наиболее частым формам внутрибрюшных абсцессов у родильниц с перитонитом после кесарева сечения. Гной собирается в excavacio retrovesicalis или excavacio retrouterina (пространство Дугласа) и может быть легко определен при ректальном или ректовагинальном исследовании. Абсцессы большого размера пальпируются под диафрагмой, или они распространяются в сторону по подвздошной ямке и параректальной клетчатке, иногда вплоть до поддиафрагмального пространства. Общие симптомы абсцесса данной локализации носят неспецифический характер: ознобы, проливной пот, слабость и т. д., иногда — присоединяются симптомы кишечной непроходимости. Местные симптомы бывают более патогномоничными, из них при абсцессе прямокишечно-маточного пространства наиболее часто встречаются диарея, ректальные тенезмы, дизуритические расстройства и слизистые выделения из заднего прохода на фоне атонии сфинктера. Боли носят перемежающийся характер, а часто почти полностью отсутствуют. Иногда заболевание впервые обнаруживается при спонтанном прорыве абсцесса в прямую кишку или влагалище, что проявляется массивным выделением гноя с неприятным запахом. Поэтому при лихорадке и диарее у родильниц после лапаротомии по поводу перитонита следует немедленно провести ректальное исследование, причем целесообразно в динамике. Абсцессы дугласова пространства при пальпации определяются как упругие, болезненные флюктуирующие образования, располагающиеся на передней стенке ампулы прямой кишки. На этом участке слизистая прямой кишки обычно бывает отечной, поэтому и складки ее значительно утолщены, упругие, что можно легко определить. При бимануальном исследовании пальпируемое образование локализуется между прямой кишкой и задним сводом влагалища. В противоположность этому при инфильтрате прямокишечно-маточного пространства не наблюдается никакой флюктуации, а после начала антибактериальной терапии он может спонтанно рассасываться.
В практическом отношении при дифференциальной диагностике абсцесса необходимо отличить его от наполненного мочевого пузыря, поэтому пункция брюшной полости через задний влагалищный свод должна производиться только после предварительного опорожнения мочевого пузыря с помощью катетера.
Единственным методом терапии абсцесса является его опорожнение с помощью пункции через влагалище или прямую кишку. Однако это вмешательство проводится только при наличии флюктуации абсцесса.
Поддиафрагмальный абсцесс — это скопление гноя, имеющее контакт с нижней поверхностью диафрагмы. Поддиафрагмальные инфекции без образования гноя (субфренит или поддиафрагмальный целлюлит) встречаются намного чаще, и только в небольшой части подобных случаев из них развиваются вторичные абсцессы.
Выделяют следующие виды поддиафрагмальных абсцессов:

  1. По происхождению — вторичные (около 90% всех случаев данной локализации процесса).
  2. В зависимости от длительности — острый абсцесс с тяжелым течением (91%) и хронический — с длительным, в течение нескольких месяцев, существованием заболевания.
  3. В зависимости от стадии болезни различают неосложненные абсцессы, когда симптомы локализуются в месте абсцесса, и осложненные, с симптомами со стороны брюшной или грудной полости.
  4. По числу абсцессов выделяют одиночный абсцесс (87%) и множественные абсцессы.

 5. По локализации — правосторонний, левосторонний или сочетанная локализация (справа и слева).
Общие симптомы нагноений под диафрагмой такие же, как при абсцессе любой другой локализации: лихорадка с ознобами без других возможных объяснений. Характерным клиническим признаком является спонтанная боль в левом и/или правом подреберье, плечах, усиливающаяся при кашле или глубоком дыхании. По одним клиническим признакам диагноз ставится только в 1/4 случаев. Рентгенологическое исследование позволяет поставить диагноз в 90%, а сцинтиграмма печени—легких — в 98% случаев. Однако небольшая часть субдиафрагмальных абсцессов (6—10%) все еще остается находкой при релапаротомии.