Содержание материала

Обобщение полученных инструментальных данных, их многосторонняя оценка и практическая деятельность позволяют прийти к заключению о том, что профилактика гнойно-септических заболеваний должна быть комплексной, все ее элементы необходимо считать важными, и в то же время нет какого-либо одного метода и средства, гарантирующего от возникновения этих осложнений у родильниц после абдоминального родоразрешения.
Профилактика должна начинаться с женской консультации и заканчиваться в послеоперационном периоде. На всех этапах течения беременности, оперативного родоразрешения и послеоперационного ведения нужно уменьшить риск возникновения акушерского перитонита. Перитонит развивается только при совпадении нескольких предрасполагающих факторов. Для развития перитонита недостаточно только инфицирования брюшины, не менее важным фактором должно быть особое состояние родильницы.

Следовательно, профилактику акушерского перитонита и генерализованных форм инфекции можно определить как комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на повышение защитных сил макроорганизма и предупреждение инфицирования за счет полного или частичного устранения «факторов риска», определяющих патогенез этих осложнений. Если инфицирование во время беременности или в послеоперационном периоде все же произошло, нужно повысить сопротивляемость организма или начать интенсивное лечение на ранних этапах возникновения заболевания.
В условиях женской консультации можно многое сделать для профилактики гнойно-септических заболеваний, в том числе и перитонита. Особое внимание нужно обратить на лечение острых гнойных заболеваний и санацию при хронической инфекции. Любые гнойные заболевания (абсцессы, панариций, парапроктит и др.) во время беременности представляют серьезную опасность, лечение беременных должно проводиться в хирургическом стационаре, а не в амбулаторных условиях. Следует помнить, что у беременных гнойно-септическая инфекция имеет склонность к генерализации. Это означает, что за относительно краткий срок даже при наличии такого ограниченного процесса, как постинъекционный абсцесс, может развиваться сепсис со склонностью к бактериальному шоку.
Все хирургические заболевания у беременных протекают очень тяжело, в связи с этим оперативные вмешательства по поводу острого аппендицита, осложненного холецистита, каких-либо абсцессов и др. гнойных заболеваний нужно проводить в наиболее оснащенных лечебных учреждениях с привлечением максимально опытных хирургов. Хирургические заболевания у беременных являются показанием для санации. Это нужно иметь в виду при воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей, зубов, легких и др. Санация инфекционных очагов проводится в специальных учреждениях по профилю заболевания. В процессе санации лишь по специальным показаниям и лишь в условиях стационара можно применять антибиотики, с осторожностью и лишь по назначению специалистов используются кортикоидные гормоны. Желательно шире использовать физические и физиотерапевтические методы воздействия и лечения. При наличии в анамнезе ревматизма, выявлении порока сердца беременные нуждаются в госпитализации либо в кардиологическое отделение, либо в отделение патологии беременных специализированного акушерского стационара, где будет решен вопрос об объеме необходимого лечения. Даже по рекомендации кардиолога-ревматолога лечение обострения ревматического процесса у беременной должно осуществляться только в стационаре.
Особое внимание в условиях женской консультации следует обратить на выявление хронически протекающих или остро возникших в процессе беременности заболеваний почек. Последние у беременных часто протекают без выраженной клинической симптоматики, кроме того, в процессе беременности должны быть ограничены возможности инвазивных методов исследования. Все это осложняет диагностику хронически протекающих заболеваний почек, которые могут послужить предпосылкой для крайне тяжело протекающих поздних токсикозов и нередко являются источником инфекции в послеродовом периоде. Для выявления хронических заболеваний почек необходимо получить данные относительно бывших в детстве у беременной заболеваний. Острый гломеруло-  или пиелонефрит, как правило, фиксируется в лечебных документах детской поликлиники. Сам по себе факт бывшего ранее почечного заболевания заставляет детально обследовать беременную для выявления заболеваний почек или пиурии. Обычные повторные анализы мочи позволяют лишь у части больных выявить бактериурию, в то же время у ряда больных выявляется белок и пониженный удельный вес мочи. При всех этих обстоятельствах, при указании на заболевания почек в анамнезе, бактериурию, протеинурию, низкий удельный вес мочи и другие проявления патологии мочевыводящей системы необходимо проведение дополнительных исследований: проба по Зимницкому и анализы мочи по Нечипоренко или Амбурже.  Выявление бактериурии еще не означает явного заболевания, так как ряд специалистов предполагают, что возможна бактериурия без явлений пиелонефрита. У больных с бактериурией необходима санация мочевыводящих путей. Лечебные мероприятия проводятся после консультации с урологом. В обязательном порядке проводятся дополнительные исследования мочи для выявления бактериурии и изостенурии  при нефропатии, особенно если токсикоз проявился до 30 недель беременности. У беременных с токсикозом и бактериурией необходимо лечение токсикоза в сочетании с антисептиком типа 5-НОК, невиграмон, бактрим и др.
В условиях женской консультации должна проводиться санация у беременных с трихомониазом и кольпитами другой этиологии.
Для повышения неспецифической резистентности по отношению к инфекции очень важно предупредить анемию, гипоавитаминоз и токсикозы беременных. Составление индивидуального плана ведения беременной, соблюдение принципов диспансерного обслуживания, обучения гигиеническим навыкам, построения рекомендаций по рациональной диете во время беременности играют существенную роль в предупреждении всех послеродовых гнойно-септических заболеваний, в том числе и акушерского перитонита.
В условиях акушерского стационара профилактические мероприятия должны носить динамический, непрерывный характер, поэтому лишь условно можно весь этот комплекс распределить на три периода —  предоперационную подготовку, интраоперационное обеспечение и послеоперационную восстановительную терапию.
Ниже анализируются результаты применения разработанной на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета ММСИ им. Н. А. Семашко комплексной профилактики гнойно-септических осложнений в процессе выполнения 3382 операций кесарева сечения.
Остановимся вначале на особенностях предоперационной подготовки беременных и рожениц к абдоминальному родоразрешению.
Среди обследованных 3382 женщин у 1375 (40,6%) возраст превышал 30 лет, что обусловило у них наличие значительного числа экстрагенитальной патологии и гинекологических заболеваний в анамнезе. Так, различные экстрагенитальные заболевания были установлены у 1135 (33,6%) женщин. Чаще других выявлялись заболевания сердечно-сосудистой системы (9,7%), ожирение (9,3%) и заболевания почек (7,4%). Перенесенные гинекологические заболевания в анамнезе были выявлены у 1742 (51,5%) из 3382 женщин, причем преобладали воспалительные заболевания (18,8%) и дисфункция яичников (11,1%), нередко сочетающиеся с первичным и вторичным бесплодием (5,5%).
Ретроспективный анализ показывает, что все 3382 женщины имели показания для дородовой госпитализации в отделение патологии беременных для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения, однако большинство из них поступало в родильный дом с началом регулярной родовой деятельности и/ или преждевременным излитием околоплодных вод. Поэтому из общего числа 3382 операций только 1033 (30,5%) были выполнены в плановом порядке, а у 2349 (69,5%) кесарево сечение выполнялось по экстренным показаниям. В то же время необходимо отметить, что наиболее полноценно предоперационная подготовка могла быть выполнена перед плановым кесаревым сечением.
При подготовке к плановому родоразрешению у 1033 (30,5%) женщин в предоперационном периоде лечебные мероприятия, направленные на профилактику перитонита и сепсиса, носили индивидуальный характер, зависящий от результатов комплексного обследования иммунологического статуса сердечнососудистой системы, дыхания и КЩС, гемостаза, функции печени, уровня мочевины и креатинина крови, коллоидно-осмотического состояния крови и осмотического состояния мочи, характеризующих выделительную и концентрационную способность почек. Белковый баланс оценивали по результатам определения содержания общего белка, альбумина и глобулинов. Производились исследования крови для определения гематокритного числа, концентрации гемоглобина и эритроцитов, лейкоцитов, СОЭ, формулы крови, групповой принадлежности, резус-фактора, показателей гемостаза.
Особое значение придавалось определению иммунологической реактивности, бактериологическим исследованиям выделений из родовых путей (влагалище, цервикальный канал), выявлению и всесторонней оценке «общих» (акушерская, экстрагенитальная патология, перенесенные воспалительные заболевания, иммуносупрессия при беременности, наличие швов на шейке матки и др.) факторов риска гнойно-септических заболеваний.
Учитывая, что характер иммунологических и микроэкологических изменений в составе нормальной микрофлоры родовых путей у беременных во многом связан с наличием нарушений белкового и водно-электролитного обмена вследствие акушерской или экстрагенитальной патологии, при подготовке к плановой операции старались повысить защитные силы макроорганизма за счет устранения выявленных метаболических нарушений путем назначения инфузионной и коррегирующей терапии в объеме 800,0—1200,0 мл, сочетающейся по показаниям с антикоагулянтами и антиагрегантами (гепарин, аспирин, трентал, курантил), антигистаминными препаратами (димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил).
В последние годы у беременных с гестозом, который был выявлен у 1049 (31,0%) женщин в период подготовки к родоразрешению, использовался способ определения индивидуальной чувствительности к гипотензивной и инфузионной терапии (авт. свидетельство № 1362451), который был направлен (за счет устранения исходной гиповолемии при гестозе) на повышение защитных сил макроорганизма.
На первом этапе выявлялись группы больных с различными вариантами нарушений коллоидно-осмотического состояния плазмы крови, определяющих индивидуальную реакцию к растворам для гемодилюции. Опытным путем было установлено, что наиболее благоприятное течение гестоза отмечено у беременных с осмоляльностью плазмы 280—290 мосм/кг. При ее значениях менее 280 или более 290 мосм/кг течение гестоза было особенно тяжелым. Следовательно, оптимальная инфузионная терапия гестоза заключалась в возможности поддержания осмоляльности плазмы в установленных пределах.

На втором этапе у каждой беременной с гестозом определялась индивидуальная чувствительность к препаратам, для инфузионной и гипотензивной терапии, вводимым внутривенно, с индивидуально подобранной скоростью таким образом, чтобы отношение Vu (скорость инфузии) к Vm (скорость мочеотделения) каждые 10 минут находилось в пределах 1,5—3,5, а скорость снижения среднего артериального давления до нормальной индивидуальной величины составляла не более 20 мм рт. ст. в час. Обязательно проводился мониторный контроль за состоянием плода.
При таком способе перечисленные простые и доступные клинические тесты позволяли установить индивидуальный предел снижения среднего артериального давления до присущих каждой конкретной беременной гестозом границы. Высокая эффективность метода, возможность профилактики смертельно опасных осложнений гестоза для матери и плода позволяли использовать его в клинической практике для подготовки беременных с тяжелыми формами нефропатии к абдоминальному родоразрешению с целью предупреждения осложнений в послеоперационном периоде.
В качестве объективного критерия неэффективности комплексной интенсивной терапии гестоза и показания к экстренному родоразрешению применялся способ прогнозирования критических состояний в акушерстве (авт. свидетельство № 1281004), сущность которого заключалась в следующем. В плазме крови беременной в первые часы наблюдения с интервалом не реже, чем 30 минут, измеряли осмоляльность и КД с последующими вычислениями индивидуального коэффициента критического состояния по формуле:


где К инд. крит. — индивидуальный коэффициент критического состояния;
КОД1 — исходное коллоидно-онкотическое давление;

К0Д2 — коллоидно-онкотическое давление при повторных измерениях;
Осм1 — исходная осмоляльность плазмы крови;
Осм2 — осмоляльность плазмы крови при повторных измерениях.
При увеличении К инд. крит. в динамике, по сравнению с нормой, прогнозировали возможность возникновения критического состояния — преэклампсии, эклампсии, шока любой этиологии — и ставили вопрос об экстренном родоразрешений.
Наш опыт и многочисленные литературные данные свидетельствуют о значительном влиянии при прочих равных условиях на частоту гнойно-септических осложнений после кесарева сечения, величины кровопотери.
Прогнозирование массивной кровопотери в настоящее время основывается в основном на выделении таких факторов риска, как возраст, наличие экстрагенитальной и акушерской патологии, а в анамнезе большого (более трех) количества абортов или родов и т. д. Однако многочисленные литературные данные свидетельствуют о том, что большинство женщин, умерших от массивных кровотечений, не были включены в группы риска (Серов В. Н. и соавт., 1987).
Следовательно, в настоящее время прогнозирование массивных кровотечений не удовлетворяет запросам клинической практики. Поэтому нами был разработан способ прогнозирования массивного кровотечения во время и после родов, в том числе и абдоминального родоразрешения (авт. свидетельство № 1346139), который заключался в измерении параметров гемостаза по показателям тромбоэластограммы (R, К, та, ИТП), по активированному частичному тромбопластиновому времени (АЧТВ) и активированному времени рекальцификации (АВР) у беременных с исходной гиперкоагуляцией до и после введения тест-дозы реополиглюкина с гепарином, где:
R — время реакции от момента добавления хлорида кальция до образования первых нитей фибрина;
К — время от образования первых нитей фибрина до формирования сгустка определенной стандартной плотности, что регистрировалось отклонением стрелки прибора на 20 мм;
ТА — характеризовала ретрактерные свойства кровяного сгустка, и ее величина соответствовала максимальному отклонению стрелки прибора;
ИТП — индекс тромбодинамического потенциала.
Активированное время рекальцификации в присутствии каолина характеризовало суммарную активность факторов свертывания крови II, V, VIII, IX, X, XI и XII, составляющих внутренний механизм свертывания крови в условиях стандартной активации факторов контакта.
Тест на АЧТВ проводился в присутствии каолина и фосфолипида и позволял оценить суммарную активность факторов свертывания крови, составляющих внутренний механизм свертывания в условиях стандартной активации факторов контакта и стандартного содержания фосфолипидов.
При обнаружении исходной гиперкоагуляции, а также с учетом индивидуальной чувствительности к гепарину, обследуемой беременной перед оперативным родоразрешением вводили с постоянной скоростью, в зависимости от массы тела, тест-дозу раствора гемодилютанта с гепарином. Через 60 минут с момента окончания переливания тест-дозы повторно измеряли перечисленные параметры гемостаза, при изменении которых в сторону изокоагуляции прогнозировалось массивное акушерское кровотечение во время или после кесарева сечения.
Вероятность прогнозирования массивного кровотечения по предлагаемому способу у беременных с исходной гиперкоагуляцией и различной индивидуальной чувствительностью к гепарину составила в среднем 93,0%.
При таком способе после целенаправленной коррекции выявленных нарушений гемостаза удавалось предотвратить массивную кровопотерю во время или после абдоминального родоразрешения.
В отделении патологии беременных акушерского стационара наряду с интенсивным лечением акушерской и/или экстрагенитальной патологии у всех беременных, готовящихся к абдоминальному родоразрешению, проводились бактериологические исследования содержимого влагалища и цервикального канала с определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам. Санация влагалища при наличии патогенной микрофлоры, клинически проявляющейся в виде кольпита, перед плановой операцией проводилась индивидуально, с последующим, после окончания курса лечения, контрольным бактериологическим исследованием. Непосредственно перед операцией у всех беременных и рожениц, в том числе и в случае экстренных операций, влагалище обрабатывали 0,02%-м раствором хлоргексидина.
В системе профилактики перитонита после кесарева сечения, выполненного в родах, важное место занимала своевременность оперативного родоразрешения. Рациональное, современное ведение родов не может быть сформулировано кратко, однако некоторые общие положения необходимо отметить: длительность родов не должна превышать 24 часов (в это время не входит подготовительный период), после 12 часов безводного промежутка инфицированность плодных оболочек достигает 80—90%, а при 24-часовом безводном периоде — 100%. Вследствие этого кесарево сечение производилось не позже 12—14 часов безводного периода. Родовозбуждение и родостимуляция могут оказаться наиболее эффективными, когда они проводятся после премедикации обезболивающими и десенсибилизирующими средствами на фоне витаминно-гормонально-кальциевого фона. Родостимуляцию нельзя проводить у роженицы с физическим и психологическим утомлением, на ликвидацию его шире нужно использовать обезболивающие, транквилизирующие средства, десенсибилизаторы и адаптогены.
Повторные малоэффективные родостимуляции не должны иметь место. При наличии сочетанных показаний для кесарева сечения затягивать родовой акт нет смысла, нужно раньше решать вопрос об оперативном родоразрешений.
Суммируя высказанные положения, можно прийти к следующим выводам: длительные (более суток) роды в настоящее время могут осложниться хориоамнионитом, эмболией околоплодными водами, нарушениями метаболического характера, в первую очередь нарушениями микроциркуляции. Положение классического акушерства о том, что роды не должны превышать суток, в настоящее время особенно правильно. При необходимости родовозбуждения и родостимуляции нужно использовать наиболее эффективные методы — окситоцин или простагландины. Использование данных способов требует высокой квалификации акушера, неотступного динамического наблюдения за состоянием роженицы и плода. Родостимуляция не может быть эффективной без адекватной премедикации, а при утомлении роженицы — без предшествующего родостимуляции медикаментозного отдыха. Повторные родостимуляции существенно уменьшают возможность родоразрешения путем кесарева сечения.
Таким образом, если было решено не производить операцию кесарева сечения в плановом порядке до начала родов, а решить вопрос об оперативном родоразрешений по особенностям родов, схематически действовать нужно следующим образом. Тщательная подготовка к родам транквилизаторами, гормональными препаратами, стимулирующими матку средствами. Родовозбуждение или родостимуляция окситоцином на фоне вскрывшегося плодного пузыря или амниотомии. При благоприятном эффекте роды могут проводиться консервативно, при неуспехе родовозбуждения или родостимуляции — кесарево сечение. При такой ситуации операция будет произведена своевременно.
Среди факторов риска возникновения перитонита после кесарева сечения особое место занимает хориоамнионит. Как указывалось выше, при безводном промежутке около 12 часов инфицированность околоплодных оболочек достигает 80—90%, при 24 — 100%. Если роды при целом плодном пузыре продолжаются более 24—30 часов, инфицированность также очень велика. Однако инфицированность еще не означает заболевание. Лишь клинические проявления или бактериологические экспресс-методы позволяют поставить диагноз хориоамнионита. Кесарево сечение при хориоамнионите производить не следует. В особых случаях возможно экстраперитонеальное кесарево сечение. В исключительной акушерской ситуации оправдано кесарево сечение на фоне хориоамнионита с последующей экстирпацией матки. Если кесарево сечение производится без клинических признаков хориоамнионита, но на фоне безводного промежутка больше 12— 14 часов, или при целых водах, но у рожениц длительно находившихся в процессе родов, инфицирование происходит часто. Вследствие этого у таких женщин вполне оправданы профилактические мероприятия, в комплекс которых обязательно включены антибиотики. Применение антибиотиков в такой ситуации нельзя считать профилактическим, оно по сути дела — лечебное, вследствие того дозы целесообразно применять максимально допустимые, а из препаратов — современные цефалоспорины либо аминогликозиды. Нежелательно использовать тетрациклин, пенициллин и стрептомицин.
Клиническим подтверждением тому, что кесарево сечение произведено на фоне скрыто протекающего хориоамнионита, являются случаи возникновения раннего перитонита после кесарева сечения (в течение одних-двух суток после оперативного родоразрешения). Ранний перитонит составляет около 20% среди всех форм акушерского перитонита. Кроме применения антибиотиков у женщин с длительным безводным промежутком или длительными родами до кесарева сечения целесообразно использовать дренирование брюшной полости.
Многократные влагалищные исследования, предшествующие оперативному родоразрешению, нужно относить к факторам риска инфицирования роженицы. К сожалению, в последние 15—20 лет опасность инфицирования при влагалищном исследовании незаслуженно преуменьшена. В современных условиях особенно справедливо правило, согласно которому каждое влагалищное исследование уподобляется акушерской операции и должно быть оправдано серьезными показаниями. При влагалищном исследовании должны учитываться в равной мере и противопоказания для его производства. Многократные (более 4) влагалищные исследования в отношении профилактики перитонита должны приниматься во внимание при назначении антибиотиков в послеоперационном периоде.
Особенное значение в плане профилактики гнойно-септических осложнений приобретает подготовка к экстренному (по жизненным показаниям) абдоминальному родоразрешению, которая тоже носит индивидуальный характер. Причем даже кратковременная подготовка к операции, по нашим данным, значительно уменьшает степень риска гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде. Поэтому на фоне кровопотери до операции, вследствие преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты или предлежании плаценты у 240 (7,1%) и 140 (4,1%) женщин соответственно, старались быстро устранить дефицит ОЦК, попытаться восстановить или стабилизировать систему макро- и микроциркуляции, гемостаза. При тяжелых формах гестоза (преэклампсия, эклампсия) у 18 (0,5%) беременных в период подготовки к экстренным операциям старались ликвидировать или уменьшить наиболее опасные нарушения, такие, как острая дегидратация, гиповолемия, шок.
Несмотря на непродолжительное время подготовки к экстренной операции, все же у большинства беременных удавалось значительно уменьшить острые нарушения метаболизма, улучшить состояние центральной и периферической гемодинамики, восстановить достаточный диурез и тем самым предупредить тяжелые осложнения во время и после кесарева сечения.
Интраоперационное обеспечение кесарева сечения с точки зрения профилактики перитонита и генерализованных форм инфекции складывалось из нескольких основных положений.
Профилактика перитонита, с точки зрения хирургической тактики, складывалась из нескольких моментов: во-первых, необходимо было учесть все показания и противопоказания при производстве кесарева сечения (длительность безводного промежутка, наличие или отсутствие генитальных и экстрагенитальных осложнений гнойно-септического характера, длительность родовой деятельности и т. д.), в связи с чем правильно выбрать способ проведения оперативного вмешательства; во-вторых, операция должна проводиться на высокопрофессиональном уровне, технически правильно; в-третьих, необходимо еще до начала оперативного вмешательства решить вопрос о тактике ведения больного в предоперационном периоде (при плановом кесаревом сечении), во время операции и после оперативного вмешательства.
Методом выбора являлось интраперитонеальное кесарево сечение с поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте, которое было выполнено в 3356 (99,2%) случаях, то есть у абсолютного большинства женщин. Корпоральное кесарево сечение проведено только у двух (0,05%) из 3382 женщин.
Среди более 30 способов зашивания матки при кесаревом сечении с использованием различных шовных материалов в нашей практике употреблялись следующие методы. Первый — отдельные кетгутовые швы, мышечно-слизистые с прокалыванием стенки матки, накладываются через все слои за исключением брюшины; мышечно-мышечные швы, погружающие первый ряд швов, и, наконец, непрерывный кетгутовый шов, восстанавливающий целость брюшины. Герметичный шов, наподобие кишечного: по этому методу, прокалывая мышцу и слизистую, погружают узелки завязанных отдельных швов в полость матки, целость маточно-пузырной складки брюшины восстанавливается непрерывным швом. Третий метод — непрерывный мышечно-слизистый кетгутовый шов и непрерывный шов на брюшину.
У рожениц с длительным безводным промежутком (более 12 часов) без клинических признаков хориоамнионита мы отдавали предпочтение кесареву сечению в нижнем сегменте с временным отграничением брюшной полости. С этой целью мобилизуется брюшина, покрывающая матку (в области пузырно-маточной складки), и прошивается к париетальной брюшине. После извлечения плода, удаления последа, зашивания разреза на матке швы с брюшины снимают, и шов на матке покрывается брюшиной. Этот метод предупреждает попадание инфицированного содержимого матки в брюшную полость.
Наш опыт и литературные данные свидетельствуют о значительном влиянии при прочих равных условиях на частоту гнойно-септических осложнений после кесарева сечения величины кровопотери. Так, в группе женщин, умерших от перитонита и сепсиса после кесарева сечения, в 100% случаев она превышала 1,0% от массы тела. Для снижения значительной кровопотери во время операции использовали наложение на крупные кровоточащие сосуды матки окончатых или хирургических зажимов, которые по ходу зашивания разреза постепенно снимались, использовали трансректальную электростимуляцию матки, кратковременную интраоперационную локальную гипотермию. Суть метода локальной гипотермии матки заключалась в следующем: во время операции через разрез вводилась до дна матки под контролем руки двойная полихлорвиниловая трубка, имеющая перфорированное отверстие по краям. Дистальный конец выводился через цервикальный канал во влагалище и соединялся с флаконом, содержащим 500,0 мл охлажденного до +4 — +5°С раствора антисептика (фурацилин, диоксидин и т. д.), который после наложения первого ряда швов с помощью инфузомата вводился в полость матки в течение 10—15 минут. Сразу же после начала проточного промывания охлажденным раствором матка начинала активно сокращаться. Охлажденный раствор вызывал наряду с сокращениями матки и спазм сфинктеров маточных труб, но для гарантированного исключения эффекта гидротубации давление жидкости в приводящей трубке не должно превышать 120 мм водн. ст. После окончания операции трубка удалялась или могла быть оставлена для профилактического дренирования полости матки на ближайшие 24—48 часов послеоперационного периода.
Во время операции для устранения исходной гиповолемии и возмещения кровопотери во время и после кесарева сечения, коррекции сопутствующих нарушений белкового и водно-электролитного обмена, показателей гемостаза, газового состава крови и КЩС применялся способ управляемой гиперволемической гемодилюции (авт. свидетельство № 1270705).
На первом этапе измеряли исходную величину осмоляльности и коллоидно-онкотическое давление в плазме крови беременной. Затем переливали тест-дозу предполагаемого гемодилютанта с постоянной скоростью — 8 мл/кг в час.
На втором этапе оценивали индивидуальную реакцию на введенную тест-дозу гемодилютанта. Способ считался безопасным, если колебания величины осмоляльности и КОД в плазме крови не выходили за пределы +10% от исходной величины. Управляемая гемодилюция позволяла предупредить не только возможность передачи ряда инфекций с кровью (СПИД, сывороточный гепатит, цитомегаловирус), но и избежать многочисленных осложнений иммунологического характера. Методика гемодилюции способствовала улучшению микроциркуляции и реологических свойств крови, являлась надежной профилактикой тяжелых форм дыхательной недостаточности после кесарева сечения, послеоперационных тромбозов и тромбоэмболий.
Наиболее часто использовались следующие комбинации растворов для гемодилюции во время кесарева сечения: реополиглюкина (8—10 мл/кг) и 10%-го раствора глюкозы (5—7 мл/кг) в соотношении 2:1 в количестве 1200 мл. У рожениц на фоне гестоза, особенно сочетанном на фоне поражения почек, проводили управляемую гемодилюцию 10%-м раствором альбумина (5—7 мл/кг) и раствором реополиглюкина (5—7 мл/кг) в объеме 800,0 мл в комбинации 1:1.
Контроль безопасности и эффективности интраоперационной гемодилюции контролировался клиническими и лабораторными данными, в частности по показателям коллоидно-осмотического состояния, величине гематокрита, что позволило за период 1986— 1988 гг. значительно сократить количество гемотрансфузий во время кесарева сечения. Так, на 921 операцию кесарева сечения с кровопотерей менее 1,0% от массы тела за этот период времени у 630 (68,5%) для восполнения кровопотери использовалась управляемая гемодилюция. Частота послеоперационных гнойно-септических осложнений в этой группе составила 8,4%, а в группе родильниц с гемотрансфузией во время операции при аналогичном объеме кровопотери и прочих равных условиях — 35,3%.
При наличии противопоказаний к управляемой гемодилюции, к которым относили анемию III степени, предлежание плаценты и кровопотерю более 1% от массы тела, для возмещения кровопотери использовали комбинацию реополиглюкина и донорской крови или раствор 5%-й глюкозы (5—7 мл/кг), Рингера (5—7 мл/кг) и донорской крови (5—7 мл/кг) в объеме 1300,0 мл в соотношении между кристаллоидами и кровью 1,6:1.
Таким образом, переливались индивидуально подобранные объемы растворов коллоидов (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль, альбумин, плазма) и кристаллоидов (растворы глюкозы 5—10%, лактосол, Рингер). Объем гемотрансфузии, произведенной у небольшой части рожениц, определялся величиной кровопотери, концентрацией гемоглобина и гематокрита, но не превышал 60% от объема кровопотери. Общий объем инфузионной терапии в день операции колебался от 1,2 до 3,5 л и зависел от многих причин: плановое или экстренное вмешательство, преморбидный фон, степень тяжести состояния роженицы, объем кровопотери, технические сложности во время операции и т. д.
Абдоминальное родоразрешение является хирургической агрессией и приводит в раннем послеоперационном периоде к многочисленным изменениям в системах, обеспечивающих гомеостаз, которые получили образное название «послеоперационная болезнь». Поэтому у родильниц после абдоминального родоразрешения проводилась терапия, направленная на повышение защитных сил макроорганизма за счет нормализации изменений гомеостаза, в первую очередь белкового и водно-электролитного, и селективная деконтаминация микрофлоры родовых путей —  за счет профилактического введения антибиотиков.
В течение первых 3—5 суток послеоперационного периода особое значение уделяли инфузионно-трансфузионной терапии, которая устраняла дефицит глобулярного объема (кровь, эритромасса) и дефицит объема плазмы (коллоиды, кристаллоиды), коррелировала нарушения водно-электролитного и белкового обмена, улучшала реологические свойства крови и микроциркуляцию.
При неосложненном течении в 1-е сутки после операции вводили 1,5—2,0 л жидкости. Примерный состав инфузионных сред: лактосол или раствор Рингера — 500 мл, реополиглюкин — 400 мл, желатиноль — 400 мл, при снижении альбумина менее 30 г/л — 10%-й раствор альбумина 250 мл или раствор протеина —  100—200 мл.
С целью поддержания энергетических ресурсов проводилась инфузия 10—20%-го раствора глюкозы, содержащей инсулин и профилактическую дозу хлористого калия (5,0—8,0 г).
Потери кальция и магния возмещались введением 10—20 мл соответствующих официальных растворов.
При наличии токсикоза у беременных и относительно высоких цифрах артериального давления в программу инфузионной терапии включали 250 мл 0,25%-го раствора новокаина в разведении 1:1 с 250 мл раствора 5%-й глюкозы (глюкозоновокаиновая смесь — 500 мл).
Солевые растворы использовались с целью возмещения дефицита внеклеточной жидкости, их объем в среднем составил — 10—15 мл/кг массы тела в сутки.
Для возмещения потерь внутриклеточной жидкости применяли главным образом растворы глюкозы с инсулином и витаминами группы В и С в количестве от 7 до 10 мл/кг массы тела в сутки.
В общем объеме инфузионной терапии соотношение между коллоидами и кристаллоидами составляло примерно 1:1, но содержание коллоидов никогда не было ниже 30% от общего объема перелитой жидкости. При наличии сочетанного гестоза перед кесаревым сечением и в послеоперационном периоде соотношение между вводимыми объемами коллоидов и кристаллоидов составляло 2:1.
На вторые сутки после операции инфузионная терапия продолжалась, но в меньшем объеме — реополиглюкин или гемодоз, глюкозоновокаиновая смесь, 5%-й раствор глюкозы, раствор с электролитами — в общем объеме до 1200,0 — 1500,0 мл с учетом возможности неограниченного приема жидкости перорально.
На третьи сутки при нормальном течении послеоперационного периода инфузионная терапия ограничивалась энергетическими смесями, растворами аминокислот в объеме, не превышающем 600,0— 800,0 мл.
По специальным показаниям (массивная кровопотеря, гипертермия, одышка, парез кишечника и т. д.) объем инфузионной терапии увеличивался, но при этом особое внимание уделялось соотношению между вводимыми растворами коллоидов и кристаллоидов, так как избыточное вливание кристаллоидов у родильниц может быстро вызывать гипергидратацию. С целью детоксикации управляемая гиперволемическая послеоперационная гемодилюция сочеталась со стимуляцией диуреза (по 20 мг лазикса после каждого литра введенной жидкости).
Инфузионная терапия в послеоперационном периоде проводилась в режиме умеренной гемодилюции, критериями безопасности которой служили показатели коллоидно-осмотического состояния плазмы крови и осмотического состояния мочи.
В результате корригирующей терапии по представленным выше принципам интегральный показатель водно-электролитного обмена — осмоляльность плазмы крови — не претерпел сколь-либо значимых изменений после кесарева сечения и находился в пределах нормальных величин с учетом поправки на послеродовой период и наличие сопутствующей патологии.
Динамика показателей коллоидно-осмотического состояния крови до операции и в раннем послеоперационном периоде представлена в таблице 28.

Таблица 28
Коллоидно-осмотическое состояние крови до и после операции кесарева сечения


Показатель

До операции

Сутки послеоперационного периода

1

II

III

Осмоляльность, мосм/кг

286,8± 1,76

283,09±1,26

289,68+1,82

288,96±1,61

Дискримент осмоляльности, мосм/кг

14,5±1,4

15,06±1,37

18,48±1,31*

16,23±1,18

Натрий, ммоль/л

141,75±0,58

139,38±0,56

139,76±0,64

141,12±0,78

Калий, ммоль/л

4,38±0,09

4,27±0,06

4,19±0,09

4,15±0,15

Глюкоза, ммоль/л

5,0±0,26

4,77±0,32

5,42±0,35

5,21±0,3

Азот мочевины

4,01 ±0,21

4,24±0,31

6,5±0,76*

4,99±0,28

Креатинин, ммоль/л

71,19±3,56

85,59±5,07*

84,36±4,6*

72,65±4,82

Условные обозначения:
статистически достоверные различия по сравнению с исходными данными на уровне р < 0,05,
* — на уровне р < 0,01.

Анализ полученных результатов свидетельствует о том, что проводимая комплексная терапия во время операции и в послеоперационном периоде, в частности разработанная тактика инфузионной терапии, позволяет поддерживать на устойчивом нормальном уровне не только интегральный показатель водно-электролитного обмена, но и остальные составляющие его величину параметры: концентрации натрия, калия, глюкозы и азота мочевины. Некоторое увеличение концентрации азота мочевины, по-видимому, можно расценивать как проявление гиперкатаболизма, характерного для нормального течения послеоперационного периода.
В таблице 29 представлена динамика концентрации общего белка, белковых фракций и интегрального показателя белкового обмена — коллоидно-онкотического давления.
На основании анализа представленных результатов выявлены закономерные тенденции изменений концентрации общего белка (гипопротеинемия) и белковых фракций (гипоальбуминемия и диспротеинемия). При интерпретации полученных данных следует особо подчеркнуть, что если полученные значения сравнивать с соответствующими концентрациями у небеременных женщин, то их следовало бы трактовать как явно патологические сдвиги. 

Таблица 29
Динамика коллоидной фракции осмотического состояния крови до и после операции кесарева сечения
Динамика коллоидной фракции осмотического состояния крови до и после операции кесарева сечения
Однако известно, что во время беременности и в послеродовом периоде концентрация как белка, так и белковых фракций закономерно изменяется. Исходя из этого нового уровня перестройки, можно констатировать, что полученные нами результаты соответствуют «нормальным» значениям концентрации общего белка и белковых фракций, характерных для III триместра беременности (до операции) и послеродового периода. Проводимая комплексная терапия белковой недостаточности, принципы которой описаны выше, позволила нивелировать сдвиги концентрации белка и его фракций в плазме крови в послеоперационном периоде. При этом еще раз укажем на необходимость соблюдения соотношений между содержанием коллоидов и кристаллоидов при проведении инфузионной терапии. В противном случае можно серьезно нарушить белковый гомеостаз со всеми вытекающими отсюда последствиями (отек, интерстиция легких, матки, стенки кишечника и т. д.). Представленные данные имеют также важное практическое значение для предотвращения развития вторичных послеоперационных иммунодефицитов, к тому же предупреждение и коррекция белковой недостаточности входила обязательным компонентом в интенсивную терапию, направленную на устранение послеоперационных нарушений дыхания, кровообращения, водно-электролитного обмена, функции почек у родильниц после кесарева сечения. Предупреждение декомпенсации белковой недостаточности облегчало нормализацию газообмена, циркуляторного гомеостаза и гемодинамики, улучшало репаративные процессы. Эффективная коррекция гипо- и диспротеинемии была возможна лишь при параллельных мероприятиях по стабилизации водноэлектролитного равновесия, полного энергетического и достаточного пластического обеспечения организма за счет энтерального и парентерального питания, снижения интенсивности распада белка, основного обмена, подавления катаболизма.
Для снижения интенсивности процессов катаболизма использовались синтетические анаболические гормоны (ретаболил, неробол), а также пиримидиновые основания (метилурацил, пентоксид), кроме того, вводили витамины группы С, В1, В2, В6, В12, необходимые для полноценной функции иммунной системы.
В таблице 30 приведены среднестатистические данные, отражающие изменения осмотического состояния мочи.
Осмоляльность мочи находилась в пределах нормальных значений. Нами не отмечено четкой, статистически достоверной тенденции к уменьшению экскреции натрия, хотя в абсолютных значениях она уменьшилась с 111,25±25,6 мкмоль/л в 1-е сутки до 75,93±13,06 мкмоль/л на 3-и сутки, оставшись практически на этом же уровне — 76,41±12,08 мкмоль/л и на 5-е сутки после операции.

Таблица 30
Осмотическое состояние мочи до после операции кесарева сечения

Экскреция калия также отражала общую ответную реакцию на перенесенную хирургическую агрессию, что проявилось тенденцией к снижению экскреции калия на 5-е сутки.
Анализируя динамику клиренсовых показателей (клиренса креатинина, осмотического клиренса и клиренса осмотически свободной воды), можно констатировать, что достоверных различий в значениях этих показателей относительно нормального послеоперационного уровня нет.
Следовательно, при трактовке результатов коллоидно-осмотического состояния в акушерстве следует обратить внимание на сопоставление получаемых данных не со среднестатистической нормой у небеременных женщин, от которой они всегда резко отличаются, а со значениями, характеризующими «нормальное» течение беременности, родов и послеродового периода. Проведя такое сравнение, мы выявили, что в среднем по обследованной группе величина осмоляльности крови до родов была выше, чем у женщин с доношенной беременностью, протекающей без осложнений. При анализе анамнестических данных мы еще раз убедились, что увеличение осмоляльности наблюдается у женщин с сопутствующей экстрагенитальной патологией и нефропатией различной степени тяжести. Наличие этих отягощающих моментов сказалось и на средних значениях других показателей, в частности, на уровне креатинина, белка и белковых фракций. Учитывая, что различные варианты нарушений белкового и водно-электролитного обмена дизосмии, гипо- и диспротеинемии чаще наблюдались у женщин с сопутствующей экстрагенитальной патологией и гестозом, необходим индивидуальный выбор средств и методов корригирующей терапии во время и после операции с учетом сопутствующей патологии, длительности операции, величины кровопотери, клиники послеоперационного периода и результатов мониторного контроля за основными параметрами систем, обеспечивающих гомеостаз в послеоперационном периоде.

Анализ результатов исследований, проведенных на клинических базах кафедры, свидетельствует о том что проводимая управляемая инфузионная терапия вс время абдоминального родоразрешения и в послеоперационном периоде позволяет поддерживать на уровне послеоперационной «стресс-нормы» основные показатели, характеризующие белковый и водно-электролитный обмен (Заварзина О. О. и соавт., 1987; Маркин С. А., 1988; Насер А., 1986). Постоянный контроль и своевременная коррекция основных показателей гомеостаза, повышая компенсаторно-приспособительные механизмы родильницы, позволяют снизить частоту инфекционных осложнений, в том числе и перитонита после абдоминального родоразрешения.
Существенное значение в профилактике перитонита и сепсиса у родильниц после абдоминального родоразрешения придавали предупреждению развития ДВС-синдрома, особенно у родильниц на фоне сопутствующей экстрагенитальной и акушерской патологии или локализованных гнойно-септических осложнений.
Наш опыт показывает, что у рожениц в процессе абдоминального родоразрешения и у родильниц в раннем послеоперационном периоде применение управляемой гиперволемической гемодилюции, целенаправленное использование препаратов реологического действия предупреждает агрегацию эритроцитов и тромбоцитов, что, как известно, имеет важное значение в развитии этого осложнения. Эффективными средствами улучшения капиллярного кровотока являлись антигистаминные препараты (супрастин, димедрол, пипольфен). Блокируя гистамин, димедрол улучшал динамическую функцию тромбоцитов, уменьшал их агрегабельность, нормализовал транскапиллярную проницаемость белка.
С целью профилактики печеночной недостаточности у родильниц с сопутствующей патологией применялся метионин, липокаин, глютаминовая кислота в сочетании с введением витаминов.
Компенсация постгеморрагической анемии осуществлялась гемотрансфузиями, направленными на повышение кислородной емкости крови в концентрации белков плазмы до безопасного уровня: гемоглобин —  до 90—100 г/л, гематокрит — до 0,25—0,30. При этом старались использовать консервированную донорскую кровь со сроком хранения не более 3 суток.
В лечении «послеоперационной болезни» у родильниц после абдоминального родоразрешения немаловажное значение приобретала дезинтоксикация, которая осуществлялась с помощью разведения крови и снижения концентрации в ней токсинов, их адсорбции и выведения с мочой. В качестве гемодилютантов, понижающих концентрацию токсинов в крови, а также в интерстиции, служили кристаллоидные растворы, обладающие способностью циркулировать в кровотоке и в то же время беспрепятственно проникать в интерстициальное пространство. Такими растворами являлись 5—10%-й раствор глюкозы и изотонический раствор хлорида натрия в объеме, не превышающем 800—1000 мл. Коллоидные препараты, имеющие низкую молекулярную массу (реополиглюкин, альбумин, гемодез, неогемодез, полидез и др.), использовались для привлечения жидкости из тканей, а вместе с ней и токсинов, адсорбируя их на своей поверхности. Перечисленные растворы оказывали специфическое инактивирующее действие, заключающееся в связывании токсинов и образовании с ними комплексов, которые выводились с мочой. Для повышения клинической эффективности метода массивная инфузионная и дезинтоксикационная терапия сочетались с форсированным диурезом за счет назначения диуретиков для быстрого выведения из организма связанных с коллоидами токсинов.
При проведении комплексной профилактики гнойно-септических осложнений после кесарева сечения важное значение придавалось профилактическому применению антибиотиков, которые позволяли значительно снизить частоту эндометрита и других локализованных форм послеродовой инфекции, а следовательно, и вероятность развития перитонита и сепсиса после кесарева сечения. Чаще использовалось введение антибиотиков сразу после операции. Назначения антибиотиков в предоперационном периоде избегали из-за возможных нежелательных последствий для плода, а введение антибактериальных препаратов во время операции — также и из-за опасности развития аллергических реакций у роженицы. 
Профилактическое применение антибиотиков находилось в прямой зависимости от совокупного количества и длительности воздействия на женщину факторов риска, а также акушерской ситуации, в которой производилось кесарево сечение. Показания к профилактическому применению антибиотиков при абдоминальном родоразрешений в родах формулировались следующим образом: длительность безводного промежутка до 8 часов, длительность родов 12 и более часов, раскрытие шейки матки более 4 см, многочисленные (более 4) влагалищные исследования до операции, наличие мекония в околоплодных водах, значительная кровопотеря (более 800,0 мл) во время операции или выполнение ее на фоне преждевременных родов, особенно после предварительной иммуносупрессии или при наличии швов на шейке матки. При плановом кесаревом сечении профилактическое введение антибиотиков использовалось при снижении иммунологической реактивности (менее «нормы беременности*), сопутствующих хронических инфекционных экстрагенитальных заболеваниях, ожирении ΠΙ степени, выделении из влагалищной флоры или околоплодных вод микробов, потенциальных возбудителей послеродовой инфекции, тяжелом гестозе, выраженной анемии беременных. При выполнении операции по экстренным (жизненным) показаниям со стороны матери проводили антибактериальную терапию у всех родильниц в лечебных дозах препаратами широкого спектра действия до получения результатов бактериологических исследований околоплодных вод и последа, а также посевов иэ полости матки и цервикального канала. Учитывая ведущее значение в этиологии гнойносептических осложнений после кесарева сечения анаэробно-аэробных ассоциаций, включали в профилактические схемы препараты, воздействующие и на анаэробный спектр возбудителей. Использовали, в качестве альтернативной длительному курсу, следующую методику: сразу же после извлечения ребенка и пресечения пуповины вводили внутривенно 100,0 мл 0,5%- го раствора метронидазола. 

В течение первых суток послеоперационного периода вводились полусинтетичес кие пенициллины в средних терапевтических дозах, через 8—12 часов от момента первого введения проводилось повторное вливание 100,0 мл 0,5%-го раствора метронидазола. Сравнение данной методики с длительным применением препаратов (5—7 суток) не выявило преимуществ пролонгированного курса перед коротким. Следует заметить, что в последние годы одновременно с профилактическим назначением антибиотиков при наличии иммунодефицита до родоразрешения применяли и индивидуальную иммунокоррегирующую терапию. Препараты (левамизол, тактивин, тималин и др.) вводились, как и антибиотики, непосредственно после операции, а также в течение первых 2—3 суток послеоперационного периода.
Среди комплексных мер профилактики перитонита и сепсиса важное значение придавалось своевременной диагностике и интенсивной терапии локализованных форм гнойно-септических осложнений кесарева сечения. Формирование первичного очага инфекции (эндометрит, нагноение, послеоперационная рана) у родильниц после абдоминального родоразрешения в случае отсутствия ранней диагностики и эффективного лечения быстро приводит к размножению микроорганизмов-возбудителей, выделению ими большого количества токсинов и возникновению вследствие этого вторичного иммунодефицита с последующей генерализацией инфекции.
Из гнойно-септических осложнений после абдоминального родоразрешения особое внимание обращали на эндометрит, который среди обследованных женщин был выявлен у 312 (9,2%) родильниц, в том числе у 95 (2,80%) — в сочетании с раневой инфекцией, и не только потому, что он являлся частым осложнением кесарева сечения, но и в связи с тем, что это наиболее важная причина последующего развития перитонита и сепсиса. Клиническая картина эндометрита после кесарева сечения нередко была стертая, что получило образное название «немая матка». Тяжелое течение заболевания у ряда больных на фоне выраженного пареза кишечника и интоксикации требовало дифференциальной диагностики, в первую очередь с
перитонитом. Для уточнения диагноза широко использовались бактериологические экспресс-методы (газожидкостная хроматография, автоматизированные системы), а также разработанный нами способ диагностики эндометрита (авт. свидетельство № 1346129), основанный на вычислении при динамическом ультразвуковом исследовании коэффициента индивидуальной инволюции матки — при значении его 0,054 и менее диагностировали эндометрит. Использование дополнительных методов исследования позволяло своевременно поставить диагноз заболевания и начать комплексную дифференцированную интенсивную терапию, включающую общие, в том числе ГБО, и специфические компоненты. По нашим данным, отсутствие эффекта от комплексной интенсивной терапии эндометрита в течение 48—72 часов обусловлено сочетанием его с раневой инфекцией, гематомой, абсцессами различной локализации, резистентностью возбудителя в связи с неадекватным подбором дозы и вида антибиотика, наличием экстрагенитальной инфекции, а также неинфекционной лихорадки, включая и аллергические реакции на медикаменты. Исключение перечисленных сопутствующих заболеваний являлось показанием для расширенного комплекса лечебных мероприятий, сочетающих сорбцию с активацией иммунной системы. В частности, хорошо зарекомендовало себя экстракорпоральное подключение ксеноселезенки или введение ее перфузатов. Нами выявлено существование прямой зависимости между степенью тяжести больной с эндометритом и темпом инволюции матки после абдоминального родоразрешения. В случае прогрессирования патологического процесса выявлялись глубокие органические изменения в очаге инфекции — «паралич матки», то есть матка не уменьшалась в размерах, несмотря на комплексную терапию, включая и гипербарическую оксигенацию. При дополнительном обследовании снижалась иммунологическая реактивность, а при бактериологических исследованиях аспирата из полости матки увеличивалось содержание летучих жирных кислот и токсических метаболитов анаэробов и степень обсемененности материала из полости матки аэробной микрофлорой, то есть возникали своеобразные «ножницы» между снижением иммунологической реактивности, с одной стороны, и увеличением степени бактериальной обсемененности полости матки, с другой. Кроме того, при тенденции к генерализации инфекции на фоне эндометрита отмечались нарастающие изменения коллоидно-осмотического состояния плазмы крови. Обобщение этих данных позволило нам разработать способ прогнозирования септического шока при гнойно-воспалительных заболеваниях в акушерстве (авт. свидетельство № 125924) по формуле:
Осм. = 1,86 х №а + глюкоза + мочевина + натрий + 9,
где 1,86 — криоскопическая константа воды;
9 — константа, равная значению разности между измеренной и расчетной величинами осмоляльности в норме;
№а, глюкоза и мочевина — концентрации этих веществ в плазме, ммоль/л.
По разности между измеренной и расчетной величинами (дискримент осмолярности) мы диагностировали возможность развития септического шока. Этапы диагностики: на первом этапе вычисляли дискримент осмоляльности (Доем.), равный разнице между измеренной и рассчитанной осмоляльностью по величине концентрации натрия, глюкозы и мочевины. На втором этапе оценивали динамику Досм, через каждые 30 минут и при нарастании его величины более 25 мосм/л диагностировали угрозу развития инфекционно-токсического шока. Это обусловлено тем, что инфекционно-токсический шок прежде всего проявляется метаболическими нарушениями, а затем уже гемодинамическими, но которым в клинической практике осуществляется рутинная диагностика этого вида шока.

 Перечисленные клинико-инструментальные данные, объективно свидетельствующие об отсутствии эффекта от консервативной терапии, могут служить показанием для своевременного удаления матки при эндометрите после кесарева сечения с целью профилактики генерализации инфекции.
Существенное значение в предупреждении распространенных инфекционных осложнений после кесарева сечения принадлежало своевременной диагностике и активному лечению раневой инфекции. По нашим данным, нагноение и расхождение швов на передней брюшной стенке явилось причиной материнской заболеваемости у 463 (13,7%) родильниц после абдоминального родоразрешения.
Этиология этого осложнения у 68,9% родильниц была связана с участием анаэробной неклостридиальной инфекции, особая форма которой (анаэробная флегмона) поражает в 3% случаев ткани передней брюшной стенки на всю ее глубину и может вовлекать в воспалительный процесс брюшину. Активная тактика лечения раневой инфекции, включающая хирургическую обработку нагноившейся раны, дифференцированную консервативную терапию под контролем бактериологических экспресс-методов, позволяла в течение первой недели от возникновения заболевания закрыть рану ранними вторичными швами, что вдвое сокращало сроки лечения таких родильниц и исключало возможность генерализации инфекции. При анализе факторов риска было установлено, что у родильниц с исходным иммунодефицитом при выполнении операции при безводном промежутке, превышающем 6 часов, ожирении, тяжелом гестозе, выраженной анемии и массивной кровопотери раневая инфекция встречается значительно чаще. Поэтому нами был разработан способ профилактики раневой инфекции у акушерских больных (положительное решение на изобретение № 120040), который заключался в дренировании раны передней брюшной стенки во время кесарева сечения у родильниц «групп риска» с последующим, начинающимся прямо на операционном столе промыванием раны охлажденными растворами антисептиков. Температура растворов для перфузии составляла 10—12° С, время проведения 15—20 минут, а скорость введения подбиралась таким образом, чтобы температура раствора на выходе составляла +22— +25° С. Температурный предел для перфузата на выходе из дренажной трубки от +22 до +25’ С установлен нами не случайно. Снижение температуры перфузата на выходе из дренажной трубки ниже +22° С вызвало резкие боли в области дренируемой раны передней брюшной стенки, обусловленные гипотермией тканей. Повышение температуры перфузата на выходе из дренажной трубки выше +25° С резко уменьшало эффективность способа за счет снижения гемостатического и бактерицидного действия раствора для перфузий. Таким образом, скорость введения раствора перфузата с исходной его температурой +10 — +12’ С подбиралась индивидуально и находилась в прямой зависимости от величины дренируемой раны, а состав растворов для перфузии — также от наличия в дренируемой ране передней брюшной стенки аэробной или анаэробной микрофлоры.
При проведении профилактических мероприятий у родильниц после абдоминального родоразрешения особое внимание уделялось методам предупреждения и устранения пареза кишечника. Восстановление мышечного тонуса кишечной стенки обычно производилось путем декомпрессии желудочно-кишечного тракта (дренирование желудка и начального отдела тонкой кишки зондом, денитрогенизация кишечника, то есть замещение кишечных газов дополнительно ингалируемым кислородом). На следующем этапе использовали различные способы для усиления моторики кишечника. Стимуляция кишечника проводилась с помощью препаратов, усиливающих двигательную активность мышечной стенки кишечника: 1 мл 0,5— 0,1%-го раствора прозерина, внутривенно гипертонический раствор натрия 60,0 мл, гипертоническая клизма, убретид до 500 кг/сутки, 0,033%-й раствор нибуфина. Больным с сопутствующим пиелонефритом дополнительно производили двухстороннюю паранефральную блокаду по Вишневскому А. В. (по 80— 120 мл 0,25%-го р-ра новокаина с каждой стороны). Кроме того, назначали сочетания таких препаратов, которые оказывают подавляющее действие на моторикотормозящие рефлексы (а-адреноблокаторы, холиномиметики). Однако общепринятая комплексная терапия функциональной непроходимости кишечника у части больных, особенно на фоне эндометрита, оказалась неэффективной. У этих больных для устранения стойкого пареза кишечника в послеоперационном периоде использовали гипербарическую оксигенацию (ГБО). ГБО улучшала тонус и сократительную способность кишечной стенки, ускоряла диффузию газа (азота) из просвета кишки; периодическое изменение давления в барокамере (подъем, сброс, вновь подъем и т. д.) играло роль механического раздражителя стенки кишки (аналогично действию гидравлического удара при клизме). Уменьшение объема кишечных газов улучшало кровоснабжение стенки кишечника, что наряду с существенным повышением ее оксигенации не только увеличивало жизнеспособность тканей, но и снижало проницаемость для токсинов и бактерий, что являлось основой для восстановления перистальтики. Использование ГБО позволило отказаться от введения прозерина и других фармакопрепаратов, обладающих нежелательными побочными действиями, особенно у родильниц с ожирением и сопутствующей патологией легких.
Заключая данный раздел, необходимо привести следующие фактические данные, подтверждающие эффективность предложенного комплексного метода профилактики перитонита и сепсиса у родильниц после кесарева сечения.
Частота кесарева сечения за период с 1982 года по настоящее время на клинических базах кафедры увеличилась в два раза за счет возрастания числа повторных операций, абдоминального родоразрешения при тазовом предлежании, дистрессе плода, гестозах и составляет около 8—10%. Снизилась частота перинатальной смертности в 1,5 раза, в основном за счет недоношенных, и произошли изменения в структуре перинатальной смертности и заболеваемости — снизилась частота случаев смерти от пневмопатий (РДС), уменьшилось число родовых травм. Одновременно с возрастанием числа случаев абдоминального родоразрешения произошло значительное снижение частоты гнойно-септических осложнений.

Разработка комплексной профилактики перитонита и сепсиса была начата в 1978 году, когда на 846 операций кесарева сечения на одной из клинических баз было 7 перитонитов, то есть частота этого осложнения составила 0,83%. Затем, за период с 1978 по 1988 год, на 3382 операции кесарева сечения было 3 перитонита, что составило 0,09%. Уменьшилось и число родильниц с локализованными инфекционными осложнениями кесарева сечения. Так, частота эндометрита за последние 5 лет с 12,7% (1984 г.) снизилась более чем в 2 раза, до 5,4%, а раневая инфекция — в 6 раз за тот же период, с 23,0% — до 3,8%.
В таблице 31 суммированы инфекционные заболевания у 3382 родильниц, родоразрешенных на клинических базах кафедры за период с 1978 по 1988 г. Частота локализованных форм гнойно-септических осложнений на 3382 операции по средним данным составила: раневая инфекция — 10,88%, эндометрит — 6,42%, перитонит — 0,09%, септический шок — 0,03%, а общая материнская заболеваемость после абдоминального родоразрешения — 22,91%. Материнской летальности от инфекционных осложнений кесарева сечения за этот период не было.

Таблица 31
Частота инфекционных заболеваний у родильниц после абдоминального родоразрешения