Содержание материала

ОБЩИЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
С современных позиций в осуществлении защиты макроорганизма от инфекции важное значение придается кооперации клеточного и гуморального иммунитета, а также неспецифических факторов защиты с нормальной микрофлорой (Ленцнер П. А. и соавт., 1987; Kubista Е., 1984), которые во время беременности претерпевают существенные изменения.
В исследованиях последних лет среди причин иммунологических сдвигов у беременных установлено значение ряда специфических белков, среди которых особо важную роль играют гликопротеид, альфафетопротеин и фактор ранней беременности, обладающие иммуносупрессорным действием (Девис П. А. и соавт., 1987; Gall S. А., 1983; Clare D. А. и соавт., 1984; Yabushita Н. и соавт., 1983; Toder V. и соавт., 1984). Показано также, что ряд гормонов, уровень которых во время беременности значительно увеличивается, также являются выраженными иммуносупрессорными агентами. Так хорионический гонадотропин и плацентарный лактоген подавляют бластогенез и функцию лимфоцитов, а эстрогены, прогестерон и особенно кортикостероиды, выработка которых во время беременности увеличивается в 2—3 раза, обладают выраженным угнетающим действием на продукцию иммуноглобулинов, смешанные культуры лимфоцитов (Tallon D. F. и соавт., 1984; Grossman Ch., 1984; Harkness R. A., 1980; Holdstock G. и соавт., 1982; Rocklin R. E. и соавт., 1979; Stites D. P. и соавт., 1983). 

 Перечисленные причины приводят во время беременности к количественным и функциональным изменениям Т- и В-систем иммунитета, а также неспецифических факторов зашиты (Waltzez W. С. и соавт., 1982; Barret D. S. и соавт., 1980; Vanderbeeken J. и соавт., 1982; Koenig V. и соавт., 1983; Mehrotra Ν. N., 1982; Chaouat G. и соавт., 1982; Cheney R. Т. и соавт., 1984), которые трактуются большинством авторов как вторичный физиологический иммунодефицит, являющийся благоприятным фоном для развития септических осложнений в послеродовом периоде (Бешкенадзе М. Г., 1984; Кинтрая П. Я. и соавт., 1981; Кудайбергенов К. К., 1984). В то же время степень снижения иммунного гомеостаза беременной женщины подвержена индивидуальным колебаниям вследствие воздействия многочисленных факторов, включающих не только влияние антигенов плода и плаценты (Булиенко С. Д. и соавт., 1982; Буткова О. И., Badet Μ. Т. и соавт., 1983; Bell S. С. и соавт., 1983; Maruhashi Т. и соавт., 1983; Gupta G. S. и соавт., 1983; Kolb J. Р. и соавт., 1982; Toder V. и соавт., 1984), но и ряда осложнений беременности, в частности анемии (Казиева С. Э., 1983) и особенно гестоза (Васильева З. Ф. и соавт., 1984; Златовратская Т. В., Bolts Р. F. и соавт., 1981; Kaira V. В. и соавт., 1983; Houwerde J. и соавт., 1982; Matejcic С. и соавт., 1983). К тому же при изучении состояния клеточного и гуморального иммунитета необходимы четкие представления о перераспределении субпопуляций лимфоцитов (Т-супрессоров, Т-хелперов, цитотоксических лимфоцитов), а также состоянии неспецифических факторов защиты (нейтрофилов, соотношение их субпопуляций, макрофагов, комплемента и др.). Требует также дальнейшего уточнения характер изменений иммунной системы под влиянием абдоминального родоразрешения у женщин с различной экстрагенитальной и акушерской патологией.
Оценка состояния иммунологической реактивности и неспецифических факторов защиты проведена нами у 100 женщин в возрасте от 18 лет до 41 года до и после оперативного родоразрешения в двух исследуемых группах. Исследуемую группу I составили 30 практически здоровых женщин с физиологическим течением беременности. Во II исследуемую группу вошли 70 беременных с экстрагенитальной (48,5%) и акушерской патологией (54,3%), наличие в анамнезе хронических воспалительных гинекологических заболеваний (38,6%). Результаты иммунологических исследований у беременных I и II исследуемых групп сопоставлялись с соответствующими данными, полученными при обследовании 20 практически здоровых небеременных женщин (контрольная группа).
Изучены следующие показатели клеточного и гуморального иммунитета: абсолютное и относительное количество Т-, В- и О-лимфоцитов в 1 мкл периферической крови методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана — ЭБ (Е-РОК) и эритроцитами мыши (ЭМ), содержание активных и тотальных Е-РОК, различающихся по авидным свойствам, обусловленным различным количеством рецепторов на клеточной мембране и в связи с этим присоединяющих различное количество ЭБ (Е-РОЛ-I —  менее 5 ЭБ и Е-РОЛ-II — более 5 ЭБ). Т-супрессорную активность лимфоцитов оценивали по тесту розеткообразования после предварительной обработки их теофиллином. Функциональную активность Т-лимфоцитов оценивали по тесту РБТП, индуцированной ФГА, В-лимфоцитов — по уровню сывороточных иммуноглобулинов основных классов А, Б, М. Изучение неспецифических факторов защиты включало оценку фагоцитарной активности нейтрофилов (фагоцитоз, фагоцитарное число, абсолютный фагоцитарный показатель — АФП), активность комплемента (С) и его третьего компонента (С3). Помимо оценки фагоцитоза изучалось состояние системы нейтрофилов: абсолютное и относительное содержание нейтрофилов, несущих рецепторы к ЭБ и С3, в тестах Е — и ЕАС —  розеткообразования (Е-РОН), а также субпопуляций Е-РОН и их предшественников в зависимости от их способности присоединять ЭБ (Е-РОН-Ι — до 5 ЭБ, Е-РОН-II - более 5 ЭБ).
Проведенное нами сопоставление абсолютного количества лимфоцитов, Т-, В- и О-субпопуляций лимфоцитов в исследуемых группах беременных и контрольной группе женщин позволило выделить несколько типичных вариантов изменения их значений перед родоразрешением.
В 1 исследуемой группе, по средним данным, разность в абсолютных величинах лимфоцитов, Т-, В- и О-лимфоцитов не достоверна. Вместе с тем существовали определенные индивидуальные колебания перечисленных показателей. Так у 15 (50%), беременных I исследуемой группы перечисленные выше показатели соответствовали результатам здоровых небеременных женщин (рис. 1, А, Б). У 15 (50%) других женщин I исследуемой группы иммунологическая реактивность характеризовалась лимфоцитопенией, снижением в 1,5—2 раза количества Т-, В- и О-лимфоцитов с одновременным увеличением числа Т-лимфоцитов с супрессорной активностью, то есть степень выраженности изменений этих показателей была подвержена индивидуальным колебаниям. При этом на фоне сниженного количества иммунокомпетентных клеток сохранялось их соотношение, характерное для иммунологической реактивности женщин контрольной группы (рис. 1, А, В).
Во 2 исследуемой группе отмечалась еще большая вариабельность иммунологических показателей. У 21 беременной (30%) этой группы отмечались, по сравнению с небеременными женщинами, лимфотопения и частичный иммунодефицит по Т- или В-системе иммунитета с одновременным возрастанием абсолютного содержания О-лимфоцитов и Т-лимфоцитов с супрессорной активностью. Одновременно был выявлен дисбаланс в соотношении иммунокомпетентных клеток, число которых также подвергалось индивидуальным колебаниям (рис. 1, Д). У остальных беременных 11 исследуемой группы перечисленные показатели, в том числе и количество О-лимфоцитов, либо соответствовали «норме небеременных» (20%), либо в 2—2,5 раза превышали их значения (50%), чего не наблюдалось в 1 исследуемой группе беременных. Варьировалось и количество О-лимфоцитов, а также Т-супрессоров, то есть отмечался дисбаланс в соотношении Τ-, В- и О-лимфоцитов: повышение количества Т- и О-лимфоцитов при лимфоцитозе (рис. 1, Г), повышение числа В-лимфоцитов при снижении количества О-лимфоцитов (рис. 1, Д), или, у части беременных, количество иммунокомплетентных клеток могло соответствовать норме (рис. 1, Б).
Количество Т-лимфоцитов с высокой плотностью рецепторов к эритроцитам барана (Е-РОЛ-II) у обследованных женщин I группы было нормальным или снижалось, как и содержание тотальных Т-клеток. Во II исследуемой группе в ряде наблюдений отмечалось увеличение в 1,5—2 раза субпопуляции Е-РОЛ-П.
При изучении функциональной активности лимфоцитов в тесте реакции бласт-трансформации лимфоцитов (РБТ), индуцированной ФГА, практически у всех беременных в обеих группах она восстанавливалась к концу беременности.


Рис. 1. Варианты соотношения Т-, В- и О-лимфоцитов у обследованных женщин в соответствии с распределением на группы
Условные обозначения: А — контрольная группа;
Б, В — I исследуемая группа; Г, Д — II исследуемая группа Уровни сывороточных иммуноглобулинов разных классов, за исключением IgG, комплемента и его 3 компонента в I и II группах незначительно отличались от показателей у небеременных женщин, однако в ряде случаев имелась тенденция к некоторому снижению их уровней.
При проведении исследований особое внимание было уделено оценке состояния неспецифических факторов защиты у беременных перед родоразрешением. Одним из важных звеньев неспецифического иммунитета, отражающего его реактивность, является фагоцитарная реакция нейтрофилов крови, которая оценивается по абсолютному фагоцитарному показателю (АФП). Этот показатель наиболее адекватно отражает защитный потенциал крови и является интегральной величиной, зависящей от активности лейкоцитов (фагоцитарное число) и общего их количества (фагоцитоз).
У здоровых небеременных женщин АФП составлял 8,8±1,2, а в I и II исследуемых группах — 14,0±1,4 (р < 0,01) и 20,5±2,1 (р < 0,001) соответственно. Причем у нескольких беременных II группы АФП был в 4—5 раз выше, что свидетельствовало о значительной напряженности неспецифического иммунитета.
Помимо оценки фагоцитоза у беременных проведено количественное изучение субпопуляций нейтрофилов, способных к розеткообразованию. Результаты исследований у здоровых небеременных женщин на количество Нс-, Нм- и Но-субпопуляций нейтрофилов составило: 1222±98,0; 439+51,0 и 2184±201,0 соответственно. К концу беременности перед родоразрешением, как свидетельствуют результаты в I и II исследуемых группах, количество субпопуляций нейтрофилов, как и лимфоцитов, варьируется (рис. 2). Наиболее типичными были следующие варианты: у 50% беременных I группы число нейтрофилов и НС-субпопуляций практически не отличалось от нормы. У остальной половины беременных I группы отмечался дисбаланс в соотношении субпопуляций нейтрофилов в результате увеличения или снижения их количества (рис. 2, В). Во II исследуемой группе, как правило, количество нейтрофилов было выше, чем в 1 группе, число Но снижено, и значительно (в 4 раза), повышен уровень Нс-субпопуляции (рис. 2, Г).
В нескольких наблюдениях общее количество нейтрофилов было снижено примерно в 1,5 раза за счет уменьшения количества Но- и Нм-фракции нейтрофилов при нормальных уровнях Нс-субпопуляций, то есть выявлен иммунодефицит в системе нейтрофилов, сопровождающийся дисбалансом в соотношении их субпопуляций (рис. 2, Д).
В конце беременности количество высокоавидных Е-розеткообразующих нейтрофилов (Ε-ΡΟΗ-ΙΙ) повышено, причем у 50% беременных I исследуемой группы число их, по сравнению в этим же показателем в контрольной группе, было несколько выше. Во II исследуемой группе беременных в ряде наблюдений, где в анамнезе имелись воспалительные заболевания, число Ε-ΡΟΗ-ΙΙ было повышено в 5— 10 раз.


Рис. 2. Варианты соотношения Нс, Нм и Но-субпопуляций нейтрофилов у обследованных женщин в соответствии с распределением на группы
Условные обозначения: А — контрольная группа; Б, В — I исследуемая группа; Г, Д — II исследуемая группа

Абдоминальное родоразрешение у всех обследованных женщин было выполнено в плановом порядке, использовалась однотипная методика его проведения — интраперитонеальное кесарево сечение с поперечным разрезом нижнего маточного сегмента. Для того чтобы исключить влияние корригирующих воздействий в послеоперационном периоде, мы ее стандартизировали в обеих сравниваемых группах: кратковременное введение полусинтетических пенициллинов, сокращающих матку средств в сочетании со спазмолитическими препаратами. Кроме того, применялась дыхательная гимнастика, одинаковый количественный и качественный состав растворов для инфузионной терапии в послеоперационном периоде: 10%- й раствор глюкозы, содержащий инсулин и калий, а также растворы коллоидов (плазма, реополиглюкин). Общий объем инфузии у родильниц обеих исследуемых групп в 1-е сутки послеоперационного периода составил 1600—1800 мл, на 2—3-и сутки — 1200 мл, а на 4—5-е сутки 800—1000 мл.
В результате проведенных исследований установлено, что характер изменений иммунологической реактивности и неспецифических факторов защиты у родильниц после кесарева сечения в исследуемых группах был различным.
На рисунке 3 представлена динамика изменения показателей клеточного иммунитета, включающего изучение количества лейкоцитов, лимфоцитов и их субпопуляций у родильниц I и II групп в различные периоды после оперативного родоразрешения. У родильниц I группы в первые сутки после кесарева сечения иммунологическая реактивность характеризовалась тенденцией к увеличению общего числа лимфоцитов с 1786,0±185,0 до 2218,0±170,0 (р > 0,5) со значительным возрастанием и числа Е-РОЛ (Т-лимф.), а также некоторым снижением субпопуляции активных лимфоцитов (Та-лимф.), что приводило к изменению соотношения Та/Т с 0,71±0,08 до 0,40±0,03 (р < 0,001). В течение 5—6 последующих суток количество лимфоцитов сохранялось примерно на том же уровне, а затем — на 8—9-е сутки после кесарева сечения — возрастало до 2914± 140,0 (р < 0,001). 
Динамика показателей клеточного иммунитета у родильниц
Рис. 3. Динамика показателей клеточного иммунитета у родильниц I и II исследуемых групп после кесарева сечения
Аналогичные изменения в течение изученного отрезка послеоперационного периода претерпевали и Т-лимфоциты. Так к 8—9-м суткам после кесарева сечения их количество с 1109±97,0 увеличилось примерно в два раза и составило 22331165,0 (р < 0,001).
Во II группе родильниц изменения перечисленных показателей примерно соответствовали перечисленным в 1 исследуемой группе, но значительно отличались по степени их выраженности. Так, на фоне значительного лейкоцитоза (до 1370±878,0> в первые сутки после кесарева сечения общее число лимфоцитов несколько увеличивалось с 24101251,0 до 3054±275,0 (р > 0,5), а Е-РОЛ (Т-лимф.) с 13091125,0 до 1951 + 152,0 (р < 0,001), в то время как число Та-лимфоцитов снизилось с 950+96,0 до 693+50,0 (р< 0,05). К 3—4-м суткам послеоперационного периода на фоне некоторого снижения лейкоцитоза резко возрастало общее количество лимфоцитов, а также и их субпопуляций (Е-РОЛ и Та-лимф.) с постепенным снижением абсолютных значений этих параметров к 8—9-м суткам послеродового периода.
- При оценке гуморального иммунитета (рис. 4), который оценивался по общему числу В-лимфоцитов и уровню сывороточных иммуноглобулинов G, М и А классов, установлено, что у родильниц I группы в первые двое суток после кесарева сечения отмечалось снижение числа антител продуцирующих клеток (В- лимф.) с 453,0137,0 до 252,0+21,0 (р < 0,001) с быстрым повышением их уровня уже к 3—4-м суткам и последующей нормализацией к 8—9-м суткам послеоперационного периода. Во II группе родильниц количество В-лимфоцитов с первых суток после операции начинало повышаться с пиком значений на 3—4-е сутки и последующим некоторым снижением их количества. Однако даже к 8—9-м суткам число В-лимфоцитов во II группе родильниц значительно превышает значения этого показателя у родильниц I исследуемой и контрольной групп. Синтез сывороточных иммуноглобулинов различных классов у родильниц I и II исследуемых групп в течение изученного отрезка послеоперационного периода претерпевал однотипные изменения. 

Рис. 4. Динамика показателей гуморального иммунитета у родильниц I и I I  групп после кесарева сечения
Уровни IgG у женщин I группы в течение первой недели послеоперационного периода практически не изменялись, в то время как во II — отмечалось значительное возрастание этого показателя к 3—4-м суткам с последующей нормализацией к 8—9-м суткам послеоперационного периода. Аналогичные изменения в исследуемых группах родильниц претерпевали и значения IgM. Динамика сывороточных уровней IgA с 3—4-х суток в обеих группах сходная и имела тенденцию к нормализации к 8—9-м суткам после абдоминального родоразрешения, то есть к значениям этих показателей у здоровых небеременных женщин.
На рисунке 5 представлена динамика количества иммунорегуляторных клеток (Т-хелперов и Т-супрес- соров) и их соотношения (Тх/Тс) в течение первых 8—9 суток после кесарева сечения. Полученные результаты у родильниц I группы свидетельствовали о том, что на фоне нормального числа Т-лимфоцитов количество Т-хелперов, сниженное до операции, постепенно нормализовалось и даже возрастало к 8—9-м суткам. Количество Т-супрессоров в I исследуемой группе после некоторого снижения в первые сутки послеоперационного периода также к 8—9-м суткам приближалось к значениям у женщин контрольной группы. Во II группе к 3—4-м суткам после операции отмечалось значительное увеличение (в 4 раза) числа Т-хелперов с постепенным снижением их количества при последующих исследованиях. Количество Т-супрессоров, особенно в течение первой недели после операции, значительно снижалось, в связи с чем соотношение Тх/Тс (иммунорегуляторный индекс) оставался на высоком уровне в течение всего изученного отрезка послеоперационного периода.
При анализе показателей, характеризующих неспецифические факторы защиты у родильниц обеих исследуемых групп, на 1—2-е сутки после кесарева сечения также была выявлена их активация. Так, общее число нейтрофилов и их субпопуляций (Е-РОН, Ем- РОН) в обеих исследуемых группах родильниц после абдоминального родоразрешения (рис. 6, А, Б, В, Г) претерпевало примерно однотипные изменения, заключавшиеся в увеличении их числа до 4-х суток и постепенной нормализации значений этих показателей к концу первой недели послеоперационного периода.
Динамика числа иммунорегуляторных клеток и их соотношения у родильниц
Рис. 5. Динамика числа иммунорегуляторных клеток и их соотношения у родильниц I и II исследуемых групп после кесарева сечения
Количество высокоавидных Е-розеткообразующих нейтрофилов (Е-РОН-II) к 1—2-м суткам послеоперационного периода у родильниц обеих групп было значительно повышено, причем у родильниц II группы число их, по сравнению с этим же показателем в I группе, было значительно выше (р < 0,001). Фагоцитарная активность нейтрофилов (рис. 6, Д, Е, Ж), по результатам исследования фагоцитоза, вычисления фагоцитарного числа и абсолютного фагоцитарного показателя, в обеих исследуемых группах, но больше во второй, возрастала до 4-х суток после кесарева сечения с последующей нормализацией перечисленных показателей к концу первой—началу второй недели послеоперационного периода.
Таким образом, вариабельность иммунологических показателей у беременных и родильниц указывает на необходимость индивидуального подхода к оценке иммунологической реактивности организма для прогнозирования гнойно-септических осложнений и осуществления профилактических мер до и после абдоминального родоразрешения.