Содержание материала

В осуществлении защитных механизмов беременной или родильницы от инфекции, помимо иммунной системы, важное значение придается и состоянию нормальной микрофлоры, особенно влагалища и цервикального канала, включающей характерные виды микроорганизмов — индигенная (автохтонная) флора, добавочные и случайные виды — транзиторная, аллохтонная флора (Чахава О. В., 1987; Larsen В. и соавт., 1980; Bartlett J. Q. и соавт., 1977; Levinson Μ. Е. и соавт., 1977).
Одной из важнейших функций нормальной микрофлоры является ее участие совместно с иммунной системой в обеспечении колонизационной резистентности, под которой подразумевается совокупность механизмов, придающих стабильность нормальной микрофлоре и обеспечивающих предотвращение заселения хозяина посторонними микроорганизмами (Шендеров Б. А., 1987). 


Рис. 6. Динамика показателей неспецифической защиты у родильниц I и II исследуемых групп после кесарева сечения.
В случае снижения колонизационной резистентности происходит увеличение числа потенциально патогенных микроорганизмов, их транслокация через стенку кишечника или других полостей, что может сопровождаться возникновением эндогенной инфекции или реинфекции различной локализации (Дэвис П. А. и соавт., 1987; Amsel R. и соавт., 1983; Levinson Μ. Е. и соавт., 1979; Sautter R. L. и соавт., 1980).
Во время беременности снижение величины pH влагалищного содержимого, обусловленное гормональными влияниями, способствует росту лактобацилл. Эти микроорганизмы являются составной частью индигенной микрофлоры, с которой в первую очередь связана колонизационная резистентность (Ленцнер П. А. и соавт., 1987), и имеют очень низкую вирулентность, но подавляют рост патогенной микрофлоры влагалища (Гончарова Н. И. и соавт., 1987; Larsen В. и соавт., 1980; Нuriеу R. и соавт., 1974).
В связи с приведенными обстоятельствами частота выделения анаэробных бактерий из влагалища в процессе неосложненной беременности снижается до 25— 30% (Brook I. и соавт., 1979; Moberg Р. и соавт., 1978; Goplerud С. Р. и соавт., 1976; Mackay Е. V. и соавт., 1977), причем ряд авторов отмечают идентичность микрофлоры влагалища и цервикального канала (Ларсен Б., 1988; Thadepalli Н. и соавт., 1978).
Установлено, что у беременных частота выделения из влагалища аэробной и факультативно-анаэробной микрофлоры подвержена значительным колебаниям, что обусловлено большим количеством факторов, включающих состояние иммунологической толерантности, наличие акушерской или экстрагенитальной патологии, очагов хронической инфекции после перенесенных воспалительных гинекологических заболеваний, применение антибактериальных препаратов и другие факторы (Киселевич Μ. Ф., 1983). Так, St. epidermidis выделяется из влагалища беременных в 12— 95%, значительно чаще, чем St. aureus — 10—15% (Кочи Μ. Н. и соавт., 1986). По результатам некоторых исследователей нередко из влагалища выделяются различные грамотрицательные бактерии, в частности Е. coli и, несколько реже, Proteus, Klebsiella-Enterobakter- Serratia (Коломийцева А. Р. и соавт., 1985; Ларсен Б., 1988; Сулеймакова Т. Р. и соавт., 1986; Brook I. и соавт., 1979). Стрептококки группы А (СГА) и другие гемолитические стрептококки, принадлежащие к группам С и Д (энтерококки), редко обнаруживаются во влагалище беременных (Дэвис П. А. и соавт., 1987), в то время как СГВ у 5—35% женщин находились во влагалище и — значительно чаще — в кишечнике (Кочи Μ. Н. и соавт., 1986; Antoni В. F. и соавт., 1980). По некоторым литературным источникам из влагалища беременных нередко выделяются генитальные микоплазмы (Mycoplasma hominis, Ureaplasme urealyticum и Candida albicans) (Munday P. E. и соавт., 1981) и ряд микроорганизмов, передающихся половым путем — хламидии (в основном Chi. frachomatis) и Neisseria gonorrhoeae (d. Cassie R. и соавт., 1973; Heggie A. D. и соавт., 1981; Blanco J. D. и соавт., 1985), причем наличие последних может проявляться у беременных в виде диссеминированной гонококковой инфекции с поражением эндокарда (Burstein Н. и соавт., 1985).
Для изучения состава микрофлоры родовых путей проведены бактериологические исследования содержимого влагалища у 100 беременных перед родоразрешением. В практической деятельности важное значение приобретают бактериологические экспресс-методы. В последние годы установлено, что анаэробные микроорганизмы продуцируют в окружающую ткань летучие жирные кислоты (ЛЖК.) и токсические метаболиты (ТМ), которые могут быть определены с помощью газожидкостной хроматографии (ГЖХ). При ГЖХ-анализе содержимого заднего свода влагалища у беременных перед родоразрешением использовалась методика, разработанная в лаборатории клинической диагностики Института хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР (Шимкевич Л. Л. и соавт., 1986; Гидирим Г. П. и соавт., 1986). Исследования проводились на хроматографе «Цвет-106 и 500», а также — системе для хромато-масс-спектрометрических исследований фирмы «Hewlett Paccard-5895» (США). Идентификация летучих жирных кислот и токсических метаболитов осуществлялась путем сравнения с аналитическими и масс- спектрометрическими стандартами. Время проведения анализа занимало 40—50 мин. Для идентификации аэробов применялась автоматизированная система MS-2 фирмы «Abbott Laboratories» (США). В результате проведенных бактериологических экспресс-методов исследований содержимого влагалища у 62 из 100 беременных были получены положительные результаты. У 25 (40,3%) при газожидкостной хроматографии определялись 1—2 летучих жирных кислоты (ЛЖК) анаэробной неклостридиальной микрофлоры. Всего в этой группе из 25 беременных одновременно с анаэробами было выделено 29 штаммов аэробов. У 37 (59,7%) других беременных с положительными результатами бактериологических исследований из заднего свода влагалища были выделены только представители аэробной и факультативно-анаэробной микрофлоры. Необходимо отметить, что среди них преобладали беременные (28 женщин), у которых во влагалище одновременно определялось два аэроба, а у 9 — три аэроба, то есть всего у 37 беременных было выделено 83 штамма. В таблице 1 представлена аэробная и факультативноанаэробная микрофлора, выделенная из влагалища в ассоциациях, в том числе с анаэробами, и в монокультуре у всех 62 беременных с положительными посевами материала из влагалища перед плановым родоразрешением путем операции кесарева сечения. Из представленной таблицы видно, что всего у 62 родильниц с положительными посевами из влагалища было выделено 112 штаммов аэробных микроорганизмов. Из них наиболее частыми были: Е. coll — 39 штаммов (34,7%), St. epidermidis — 37 штаммов (33,0%), St. aureus — 10 (8,9%). Реже из заднего свода влагалища выделялись Ent. aerogenes — 7 штаммов (6,3%), Kl. oxytoca и Cand. albicans — по 5 штаммов (4,5%).
Чаще восходящая инфекция во время беременности не может клинически проявиться, что обусловлено тем, что анаэробы и большинство аэробов, за исключением СГВ, не способны к инвазии в полость матки при целом плодном пузыре, но иногда, вследствие недостаточности местных защитных механизмов, все же может произойти их инфицирование (Анкирская А. С. и соавт., 1981; Miller J. М. Jr. и соавт., 1980). 
Таблица 1
Аэробная и факультативно-анаэробная микрофлора, выделенная из влагалища у беременных перед родоразрешением


Аэробная и факультативноанаэробная микрофлора

Количество штаммов микроорганизмов

 

абс.

%

Echerichia coli

39

34,7

St. epidennidis

37

33,0

St. aureus

10

8,9

Ent. aerogenes

7

6,3

KI. oxytoca

5

4,5

Candida albicans

5

4,5

Str. gr. В

4

3,6

Str. gr. A

3

2,7

Proteus mirabilis

2

1,8

ВСЕГО:

112 штаммов

100,0%

Однако и в этом случае патогенная микрофлора часто элиминируется в связи с высокой антибактериальной активностью околоплодных вод, из которых выделено большое количество специфических и неспецифических факторов, препятствующих росту и размножению микроорганизмов (Ford L. С. и соавт., 1982; Diani F. и соавт., 1987; Evaldson G. и соавт., 1981; Cone Μ. Y. и соавт., 1982; Ока К. и соавт., 1987). Представленные авторы к неспецифическим относят иммуноглобулины, лизоцин, трансферин, В-лизин, спермин, а к специфическим — гексапептид, появляющийся в околоплодных водах с 20 недель беременности. Антибактериальная активность этого фактора связана с ионами цинка, в то время как фосфаты снижают его защитные свойства (Кочи Μ. Н. и соавт., 1986).
Таким образом, у беременных наблюдаются различные изменения иммунного гомеостаза, нередко сочетающиеся с выделением из влагалища большого количества условно-патогенных и патогенных микроорганизмов, особенно на фоне экстрагенитальной или акушерской патологии, распространению которой препятствуют околоплодные оболочки и антибактериальная активность околоплодных вод. Однако при снижении иммунологической реактивности и неспецифических факторов защиты и/или вследствие высокой вирулентности микроорганизмов во время беременности может произойти инфицирование околоплодных вод, оболочек с развитием хориоамнионита (Lang N., 1980) и возможной в дальнейшем у беременной генерализацией инфекции или развитием гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде. Причем даже влагалищное носительство одного или более потенциальных возбудителей до родоразрешения связано со значительным повышением частоты инфекционных заболеваний у родильниц (Коми Μ. Н. и соавт., 1986).
До сих пор в литературе дискутируется вопрос относительно возможного решающего фактора возникновения инфекционных осложнений после кесарева сечения. Однако необходимо подчеркнуть, что гнойно-септические заболевания после кесарева сечения являются частной формой современной госпитальной инфекции, обусловленной влиянием большого количества предрасполагающих факторов (так называемых «факторов риска»). Установлено, что факторы риска, воздействуя в совокупности на различные составляющие инфекционного процесса, то есть ослабляя защитные силы микроорганизма и/или усиливая вирулентность индигенных микроорганизмов, и обусловливают высокую частоту инфекционных осложнений после кесарева сечения (Yonekura М. L., 1988; Yonekura М. L., 1985; Hofmann Р. и соавт., 1985; Серов В. Н. и соавт., 1988). При акушерской и экстрагенитальной патологии, наличии хронических очагов инфекции после гинекологических заболеваний у беременных, которые являются «общими факторами риска» инфекционных заболеваний (Гуртовой Б. Л. и соавт., 1981; Кочи Μ. Н. и соавт., 1986; Серов В. Н. и соавт., 1986; Hawrylyshyn Р. А. и соавт., 1981; Nielsen Т. F. и соавт., 1983), характер иммунологических и микроэкологических сдвигов во многом может быть связан с нарушениями белкового и водно-электролитного обмена, которые оказывают значительное влияние в основном на В-систему иммунитета (синтез иммуноглобулинов) и неспецифические факторы защиты (Васильева З. Ф. и соавт., 1984), а также колонизационную резистентность микрофлоры. Интегральным показателем, характеризующим водно-электролитный и белковый обмен, является коллоидно-осмотическое состояние плазмы крови (Qoodlin R. S. и соавт., 1983; Durr J. А. и соавт., 1980; Villani А. и соавт., 1979; Webster Н. L., 1982), включающее осмоляльность и коллоидно-онкотическое давление (КОД). В настоящее время установлены различные нарушения коллоидно-осмотического состояния (КОС) в плазме крови беременных с акушерской и/или экстрагенитальной патологией, подтверждающие вышесказанное (Маркин С. А., 1988; Benedetti Th. J. и соавт., 1985; Buchanan J. А. и соавт., 1985; Р. U. К. Wu и соавт., 1983; Durr J. А. и соавт., 1981; Good W. и соавт., 1982; Cotton D. В. и соавт., 1986; Sporken J. М. и соавт., 1986; Pedersen Е. В. и соавт., 1985). Разработанные авторами методы дифференцированной коррекции КОС могут быть использованы для нивелировки нарушений иммунной системы беременной перед родоразрешением.