Содержание материала

В последние годы было показано, что для повышения эффективности комплексного лечения родильниц с локализованными инфекционными осложнениями кесарева сечения необходимо сочетание общих (антибактериальная, инфузионная, иммунокоррегирующая терапия, гипербарическая оксигенация) со специфическими компонентами интенсивной терапии (Серов В. Н. и соавт., 1988; 1987).
По мнению ряда авторов, результаты изучения количественного соотношения и функционального состояния Т- и В-лимфоцитов открывают новые подходы к терапии инфекционных осложнений после кесарева сечения (Малкова Я. Ю. и соавт., 1985). Динамическое наблюдение за Т- и В-системами иммунитета в процессе лечения позволяет объективно оценивать его эффективность и является прогностическим критерием исхода инфекционного процесса (Маркин С. А., 1988). Иммунокоррегирующая терапия у родильниц с гнойно-септическими осложнениями кесарева сечения должна определяться конкретными изменениями иммунного гомеостаза больной (Вашакидзе Д. П., 1982; Уткин В. М. и соавт., 1985; Кудайбергенов К. К., 1984; Gibbs R. S. и соавт., 1976). При этом показано, что введение клеточных препаратов крови необходимо при дефиците субпопуляции Т-лимфоцитов или нарушении их соотношения, пассивная иммунотерапия — при снижении В-лимфоцитов и лимфоцитов, образующих розетки с микробами, а сочетанная иммунотерапия клеточными и сывороточными препаратами — при одновременном угнетении Τ- и В-систем иммунитета (Серов В. Н. и соавт., 1988; Чиладзс А. З., 1985).
Значительное место в лечении родильниц с эндометритом после кесарева сечения отводится антибактериальной терапии (Гуртовой Б. Л. и соавт., 1987; Кулаков В. И. и соавт., 1985; Долидзе Н. Г. и соавт., 1986; Воропаева С. Д. и соавт., 1983; Серов В. Н. и соавт., 1988; Chiniura Т. и соавт., 1986; Gibbs R. S. и соавт., 1980; Yonekura М. L., 1985, 1988). Большинство исследователей считают наиболее целесообразным в случае локализованной инфекции использовать комбинации антибактериальных препаратов, воздействующих на анаэробный и аэробный спектр возбудителей (Гуртовой Б. Л. и соавт., 1987; Воропаева С. Д. и соавт., 1983; Кулаков В. И. и соавт., 1984; Навашин С. М. и соавт., 1982; Рухадзе Т. Г., 1984; Dinsmoor М. J. и соавт., 1988; Qibbs R. S. и соавт., 1978; Nastro L. J. и соавт., 1979). Наиболее эффективными оказались сочетания цефалоспоринов III поколения или клиндамицина с современными аминогликозидами (Соколова И. Э. и соавт., 1987; Сольский Я. П. и соавт., 1987; G. S. di Zireda и соавт., 1979; Gibbs R. S. и соавт., 1983; Faro S., 1988; Gibbs R. S. и соавт., 1980; Sweet R. L. и соавт., 1985; Yonekura M. L., 1988), клавулановой кислоты с пиперациллином или гентамицином (Apuzzio J. J. и соавт., 1985), метронидазола (Аmon К. и соавт., 1981; Carenti F. и соавт., 1983; Birons S. и соавт., 1984), диоксидина (Серов В. Н. и соавт., 1988) или антибактериальных препаратов основной группы (цефалоспорины, клиндамицин, метронидазол, диоксидин) с дополнительными, в зависимости от чувствительности грамположительной или грамотрицательной микрофлоры, входящей в ассоциации с анаэробами (Серов В. Н. и соавт., 1988; Schleupner С. J., 1985; DuffP. и соавт., 1983; Lennand Е. С. и соавт., 1985). По мнению ряда авторов, у родильниц с раневой инфекцией после абдоминального родоразрешения общая антибактериальная терапия должна проводиться только в тех случаях, когда имеется сочетание раневой инфекции с другими гнойно-септическими осложнениями (эндометрит, пиелонефрит и т. д.), выраженной анемией, хроническими инфекционными заболеваниями или иммунодефицитными состояниями (Серов В. Н. и соавт., 1988). Однако подбор препаратов для антибактериальной терапии должен определяться не только чувствительностью к ним микроорганизмов-возбудителей, но также и влиянием его на иммунную систему родильницы, в связи с полученными результатами об иммуносупрессорном их эффекте и наличии индивидуальной чувствительности к препаратам, проявляющейся аллергическими реакциями различного типа (Sweet R. L. и соавт., 1983; G. S. di Zireda и соавт., 1980).
Важное значение в комплексной интенсивной терапии родильниц с гнойно-септическими осложнениями после кесарева сечения имеет качественный и количественный состав инфузионной терапии (Гуртовой Б. Л. и соавт., 1981; Серов В. Н. и соавт., 1984, 1986; Слепых А. С. и соавт., 1981; Сольский Я. П. и соавт., 1982). Наиболее оптимальный ее подбор определяет коллоидно-осмотическое состояние плазмы крови больной, включающее измерение величины интегральных показателей осмоляльности и коллоидно-онкотического давления, а также и их составляющих — концентрации общего белка и белковых фракций, натрия, калия, глюкозы, мочевины, клиренсовые показатели (Курапова В. С. и соавт., 1984; Колтунов Е. Н., 1987; Серов В. Н. и соавт., 1988; Маркин С. А. и соавт., 1986; Хартиг В., 1982). Необходимо подчеркнуть, что у родильниц с гнойно-септическими заболеваниями после абдоминального родоразрешения возникают различные варианты дизосмий и нарушений КОД (Колтунов Е. Н., 1987; Серов В. Н. и соавт., 1988; Маркин С. А., 1988; Маркин С. А, и соавт., 1986). Значительно чаще они проявляются гипоосмолярным и гипоонкотическим состоянием плазмы крови (Маркин С. А., 1988). Причем последнее является следствием одновременно действующих нескольких причин: алиментарной недостаточности, торможения синтеза белка в печени, потери белка с раневым отделяемым, гиперкатаболизма белка, повышенной проницаемости сосудистой стенки для коллоидных частиц плазмы крови (Haupt К. К. и соавт., 1982; Rice С. L. и соавт., 1979).  Показано, что дифференцированная коррекция гиподиспротеинемии и гипоосмолярного состояния у родильниц с послеродовыми гнойно-септическими заболеваниями позволяет избежать осложнений, связанных с инфузионной терапией, нормализует белковый и водноэлектролитный гомеостаз, значительно повышает эффективность комплексной терапии (Колтунов Е. Н., 1987; Серов В. Н. и соавт., 1988; Маркин С. А. и соавт., 1986; Маркин С. А., 1988; Насер А., 1986).
Гнойная инфекция после различных хирургических вмешательств всегда сопровождается гемоконцентрацией и повышением вязкости крови, ухудшением периферического кровообращения во всех органах и тканях, замедлением линейной скорости кровотока на микроциркуляторном уровне, что способствует возникновению микротромбоза или развитию диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (Серов В. Н. и соавт., 1987; Blanco J. D., 1981; Bresler М. J., 1983; Qonik В., 1986; Gummerus M., 1983; Herman W., 1983). Перечисленные нарушения микроциркуляции обусловливают в свою очередь гипоксию различных тканей и органов (Белокуров Ю. Н. и соавт., 1983; Даниленко М. В. и соавт., 1984; Маргулис М. С. и соавт., 1985; Голиков Π. П. и соавт., 1985; Рябов Г. А., 1988; Шутэу Ю. и соавт., 1981), которая усугубляется острой дыхательной недостаточностью вследствие пропотевания жидкости в интерстициальное пространство (Haupt Μ. Т., 1984) и получившее название «шоковое легкое», или «респираторный дистресс-синдром взрослых» (Gonik В., 1986). Изменения в системе внешнего дыхания при гнойно-септических заболеваниях усугубляется снижением сократительной способности миокарда (септический миокардит) вследствие увеличения содержания эксраваскулярной воды не только в легких, но и в миокарде (Rackow F. С. и соавт., 1983). Поэтому в последние годы в комплексном лечении гнойно-септических осложнений после различных хирургических операций, сопровождающихся гипоксией различной степени выраженности, широкое распространение получила гипербарическая оксигенация (Серов В. Н. и соавт., 1987; Чуев Π. Н., 1987).  Литературные данные свидетельствуют о том, что объяснять положительный эффект использования ГБО при хирургической инфекции только устранением тканевой гипоксии было бы неверно. К настоящему времени получены результаты ряда исследований, свидетельствующие об активации защитных сил макроорганизма по отношению к инфекции (Белокуров Ю. Н. и соавт., 1984; Граменицкий А. Б., 1988), бактериостатическом или бактерицидном воздействии на микрофлору и повышении под влиянием ГБО чувствительности к антибактериальным препаратам (Чуев Π. Н., 1987; Шевьева Е. Н., 1986) и увеличении активности репаративных процессов в ране у больных с различными гнойно-воспалительными заболеваниями (Чуев Π. Н., 1987).
Применение ГБО в акушерской практике при лечении различных форм послеродовой инфекции пока еще не имеет достаточного опыта. Имеются лишь немногочисленные исследования, в которых приводятся результаты применения ГБО в составе комплексной интенсивной терапии эндометрита и раневой инфекции после кесарева сечения (Серов В. Н. и соавт., 1986; 1987; 1988; Шпектор В. А. и соавт., 1984). Известно, что одним из основных клинических симптомов эндометрита после абдоминального родоразрешения является субинволюция матки различной степени выраженности. Ряд авторов убедительно показали, что ГБО способствует ускорению послеродовой инволюции матки при эндометрите после кесарева сечения, причем эффект от лечения у большинства родильниц проявляется в течение первого часа после сеанса (Серов В. Н. и соавт., 1987, 1988). Одной из важнейших задач в профилактике перитонита и генерализованных форм инфекции после кесарева сечения является интенсивная терапия пареза кишечника (Гуртовой Б. Л. и соавт., 1981; Витенберг А. Г. и соавт., 1982), так как при этом патологическом состоянии развивается дисбиоз кишечника со значительным проникновением кишечной микрофлоры в кровеносные сосуды и брюшную полость (Тамм А. О. и соавт., 1987; Смолянская А. З., 1987; Шендеров Б. А., 1987) или развитием спонтанной перфорации тонкого кишечника (Sittner S. и соавт., 1985).  Исследованиями ряда авторов установлено, что устранение пареза кишечника возможно только при наличии комплекса лечебных мероприятий, включающих нормализацию метаболических нарушений, свойственных послеоперационному периоду (нормализация микроциркуляции и сдвигов белкового и водно-электролитного обмена и т. д.), восстановление мышечного тонуса кишечной стенки путем декомпрессии желудочно-кишечного тракта и усиление моторики кишечника (Даниленко М. В. и соавт., 1984; Насер А., 1986; Хартиг В., 1982; Шпектор В. А. и соавт., 1984). Получены убедительные данные о том, что ГБО улучшает тонус и сократительную способность кишечной стенки при послеоперационном парезе кишечника, ускоряет диффузию газов из просвета кишки, к тому же периферическое изменение давления в барокамере способствует механическому раздражению кишечной стенки. Уменьшение объема кишечных газов значительно снижает проницаемость кишечной стенки, улучшает кровоснабжение, увеличивает ее тонус, что является основой для восстановления перистальтики кишечника в послеоперационном периоде (Серов В. Н. и соавт., 1988; Насер А., 1986; Шпектор В. А. и соавт., 1984).
Однако, как уже нами подчеркивалось, для успешного лечения родильниц с любой формой послеродовой инфекции необходимо, помимо общих (в том числе и ГБО), использовать и специфические компоненты интенсивной терапии, которые включают в себя различные методы активного воздействия на очаг послеродовой инфекции (Жаров Е. В., и соавт., 1984; Серов В. Н. и соавт., 1981, 1987). Причем при лечении больных с послеродовым эндометритом выскабливание, вакуум-аспирация или промывание полости матки растворами антисептиков, а также проточно-аспирационное дренирование матки довольно широко используются в акушерстве (Будкевич Е. А. и соавт., 1987; Левашова И. И. и соавт., 1987; Уткин В. М. и соавт., 1987; Каплун В. Я. и соавт., 1987; Тареева Т. Г., 1988).
Вместе с тем необходимо отметить, что выбор того или иного метода активного воздействия на очаг инфекции, подбор раствора антисептика для промывания полости матки при послеродовом эндометрите должен быть дифференцированным и во многом определяться результатами динамических бактериологических исследований содержимого матки, однако эти данные в литературе отсутствуют. Требуют также разработки объективные критерии неэффективности консервативной терапии родильниц с эндометритом после кесарева сечения для решения вопроса о своевременном удалении очага инфекции с целью предупреждения смертельно опасных генерализованных форм инфекции.
Весьма немногочисленными являются также и работы, посвященные методам лечения раневой инфекции у родильниц после кесарева сечения (Волков Н. А., 1986; Кулаков В. И. и соавт., 1984). Причем приходится констатировать, что в них исповедуется консервативное ведение нагноившихся ран передней брюшной стенки под повязками в расчете на их заживление вторичным натяжением. В то же время большой опыт, накопленный в хирургической клинике, показывает, что успех лечения нагноившейся послеоперационной раны передней брюшной стенки, особенно обусловленной анаэробной неклостридиальной инфекцией, определяется своевременной диагностикой и комплексом лечебных мероприятий. Начальным этапом является хирургическая обработка с тщательной ревизией раны (Балябин А. А. и соавт., 1983; Даченко Б. М., 1985; Долидзе Н. Г. и еоавт., 1986; Даченко Б. М. и соавт., 1986; Кузин М. И. и соавт., 1981; Бекбергенов А. М. и соавт., 1987; Westaby S., 1985), что позволяет значительно снизить степень бактериальной обсемененности раны анаэробной и/или аэробной микрофлорой (Колкер И. И. и соавт., 1988; Костюченок Б. М. и соавт., 1981; Кузин М. И. и соавт., 1986; Westaby S., 1985), а современная медикаментозная терапия позволяет в течение очень короткого времени после хирургической обработки нагноившейся послеоперационной раны передней брюшной стенки закрыть ее ранними вторичными швами (Даценко Б. М. и соавт., 1986).  По мнению большинства исследователей, обязательным условием для наложения вторичных швов на рану является ее дренирование и длительный проточный диализ растворами антисептиков, что позволяет обеспечить механическое очищение раны, уменьшает риск повторного развития инфекции (Кузин М. И. и соавт., 1987; Костюченок Б. М. и соавт., 1981; Кузин М. И. и соавт., 1981; Westaby S., 1985). В то же время результаты ряда авторов показывают необходимость дифференцированного подхода к местному лечению, что обусловлено отсутствием средств, пригодных для лечения ран в фазах, различных по своей сути, например воспаления и регенерации (Кузин М. И. и соавт., 1985). Причем этими и некоторыми другими исследователями (Истратов В. Г. и соавт., 1986; Кира Е. Ф. и соавт., 1984; Колкер И. И. и соавт., 1988; Шимкевич Л. Л. и соавт., 1985, 1986) подчеркивается, что критериями эффективности местного медикаментозного лечения нагноившихся ран передней брюшной стенки, помимо клинических данных, являются результаты количественной оценки данных динамических бактериологических исследований и ГЖХ биоптатов тканей раны.
Таким образом, представленные литературные данные показывают, что послеродовая гнойно-септическая инфекция, хотя и является давнишней, в определенном смысле «вечной» проблемой акушерства, в настоящее время выступает в новом обличье, и в связи с этим для борьбы с ней требуется разработка новых лечебно-профилактических мероприятий. В современной акушерской практике гнойно-септические осложнения чаще возникают у родильниц после абдоминального родоразрешения и за счет перитонита и генерализованной инфекции значительно увеличивают материнскую смертность. Патогенез этих осложнений довольно сложен, включает взаимоотношения иммунологической реактивности и индигенной микрофлоры с многочисленными «факторами риска», в полной мере не изучен, требуются дальнейшие обобщающие исследования на большом клиническом материале, что позволит проводить целенаправленные профилактические мероприятия для снижения материнской заболеваемости и смертности после абдоминального родоразрешения.  Наиболее важные в практическом отношении положения можно кратко сформулировать для того, чтобы медицинские работники четко представляли задачу предотвращения и лечения гнойно-септических заболеваний. Особенностью современной госпитальной инфекции является то, что предупредить ее каким-либо одним наиболее эффективным методом нельзя. Даже соблюдение подробно разработанного санитарного режима родовспомогательного стационара не дает полной гарантии в снижении гнойно-септической заболеваемости в послеродовом периоде, так как принципы санитарно-эпидемиологической профилактики не всегда успевают за изменениями, происходящими с возбудителями инфекции, и их взаимоотношениями с макроорганизмом. В настоящее время принято считать, что в возникновении гнойно-септических заболеваний определенную роль играют и возбудители, и состояние макроорганизма, в связи с этим рациональная лечебная тактика так же важна, как и неукоснительное соблюдение норм санитарно-гигиенического режима. С этой же целью необходимо предусмотреть подготовку врачей в отношении клинических особенностей акушерской инфекции в современных условиях. Смена возбудителей послеродовой гнойно-септической инфекции, изменение реактивности организма и профилактическое применение антибиотиков у части женщин обусловили изменение клиники заболевания. Нередко гнойно-септические осложнения после абдоминального родоразрешения протекают в легкой, или, правильнее, в стертой, форме, без значительного повышения температуры. Очень характерно у некоторых больных атипичное течение эндометрита после кесарева сечения, когда клинические проявления незначительные («немая матка»), а анатомические очень существенные, и заболевание может закончиться неблагоприятно, хотя первоначально клиника не предвещала тяжелого течения. Участились ранее редко наблюдавшиеся формы заболевания — перитонит и септический шок. В современных условиях гнойно-септическая инфекция после кесарева сечения протекает с тенденцией к быстрой генерализации.  Акушерский перитонит в подавляющем большинстве случаев наблюдается именно после операции кесарева сечения. Нет сомнения в том, что эти грозные осложнения встречаются чаще в связи с расширением показаний к оперативному родоразрешения), но учащение перитонита связано и с особенностями возбудителя. Видимо, сочетание кишечной палочки и стафилококка с анаэробной неклостридиальной инфекцией способствует распространению воспалительного процесса по брюшине, в то время как стрептококковая инфекция характеризовалась ограничением гнойных очагов с образованием спаечного процесса и локального абсцедирования. Существенно чаще встречается септический шок. Диагностика этой формы гнойно-септических заболеваний, особенности профилактики и лечения еще недостаточно хорошо известны практическим врачам, лабораторные методы разработаны не в полной мере. В связи с этим септический шок реже диагностируется, чем наблюдается. Принимая во внимание большое практическое значение таких форм гнойно-септической инфекции после кесарева сечения, как перитонит и септический (бактериальный) шок, авторы объединили в данной работе эти две нозологические формы.