Содержание материала

Представленные многочисленные исследования показывают, что продолжающееся увеличение случаев абдоминального родоразрешения диктует необходимость разработки комплексных эффективных мер по предупреждению перитонита и генерализованных форм гнойно-септических осложнений для снижения материнской заболеваемости и смертности.
По литературным данным серьезное значение в профилактике перитонита и генерализованных форм инфекции после кесарева сечения придается плановому родоразрешению, так как частота осложнений после экстренных операций в 2—3 раза чаще (Гуртовой Б. Л. и соавт., 1981; Кулаков В. И. и соавт., 1985, Серов В. Н. и соавт., 1988; Серов В. Н. и соавт., 1986; Yonekura М. L., 1988). Более благоприятный исход при плановом оперативном родоразрешений обусловлен, по мнению представленных авторов, возможностью дифференцированной предоперационной подготовки и интраоперационного обеспечения (выбор оптимального метода операции, стабильный состав хирургической бригады и т. д.).
Неоднократно также было показано значение методики операции для предупреждения инфекционных осложнений у родильниц в послеоперационном периоде. Возрастание частоты гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде за последнее десятилетие побудило акушеров к совершенствованию техники операции с временным ограничением брюшной полости (Чуб В. В. и соавт., 1985) и особенно экстраперитонеального метода (Гайстук А. Н. и соавт., 1982; Комиссарова Л. Н., 1979; Мареева Л. С., 1980; Hanson Η. P., 1984; Hibbard I. T., 1985; Zabransky F., 1985).
E. H. Морозов (Морозов E. H., 1974), предложивший современную модификацию экстраперитонеального кесарева сечения, Е. А. Чернуха и Л. М. Комиссарова (Чернуха Е. А. и соавт., 1981), отмечая ценность этого метода при наличии клинически выраженной или потенциальной инфекции, указывает на большую техническую его сложность, по сравнению с интраперитонеальным доступом к нижнему маточному сегменту. В исследованиях последних лет показано, что экстраперитонеальное кесарево сечение позволяет несколько снизить, но не исключить гнойно-септические заболевания в послеоперационном периоде (Кол- кер И. И. и соавт., 1988). Этого же мнения придерживается и ряд других исследователей (Серов В. Н. и соавт., 1984; Серов В. Н. и соавт., 1986). Так, было показано, что экстраперитонеальное кесарево сечение предотвращает только возможность механического распространения инфекции в брюшную полость, но не исключает гематогенного и лимфогенного распространения инфекции из матки (Wallace R. L. и соавт., 1984; Hibbard I. Т., 1985). Причем более благоприятные исходы для матери при данной модификации операции, по-видимому, обусловлены тем обстоятельством, что хирурги, использующие эту методику операции, являлись более опытными, а уход в послеоперационном периоде за этими родильницами был более тщательным. Полученные приведенными авторами результаты подтверждаются сведениями об идентичности частоты эндометрита и сепсиса после интра- и экстраперитонеального доступа, а частота перечисленных осложнений может быть снижена дополнительным профилактическим назначением антибактериальных препаратов (Wallace R. L. и соавт., 1985). В то же время, несомненно, как свидетельствуют ряд литературных источников, что хорошая хирургическая техника (острое рассечение, бережное отношение к тканям, тщательный гемостаз с точной перевязкой кровоточащих сосудов и наименьшим количеством швов, значительно уменьшающим площадь хирургически обезжизненной ткани, тщательная кооптация краев раны и т. д.) имеет очень важное иммунологическое значение для профилактики внутриматочной, а следовательно, и генерализованной инфекции. Факторы, обеспечивающие защиту макроорганизма, не могут функционировать полноценно при наличии сером, гематом, остатков некротических тканей в области операционной травмы (Yonekura М. L., 1985). Поэтому важную роль в предупреждении возникновения перитонита некоторые исследователи отводят особенностям наложения шва на матку, шовному материалу или обработке линии швов на матке специальной биопленкой (Краснопольский В. И., 1987; Насер А., 1986; Чернуха Е. А. и соавт., 1986; Hochuli Е., 1984).
В настоящее время некоторые исследователи отрицают целесообразность ушивания разреза матки в нижнем маточном сегменте двухрядным швом в связи с возможной опасностью развития некроза тканей матки в зоне шва с последующей генерализацией инфекции (Краснопольский В. И., 1987; Klug Р. W. и соавт., 1986; Koppel Е. и соавт., 1983).
Важное значение для профилактики инфекционных осложнений после кесарева сечения имеет снижение величины кровопотери, для чего ряд авторов использовал применение трансректальной электростимуляции (Серов В. Н. и соавт., 1984), наружной гипотермии (Чарчоглян А. А., 1980), наложение на разрез матки временных кровоостанавливающих зажимов (Чернуха Е. А. и соавт., 1986), применение локальной гипотермии (Серов В. Н. и соавт., 1988), простагландинов для сокращения матки (Чернуха Е. А. и соавт., 1986).
В последние годы неоднократно поднимался вопрос о тактике восполнения кровопотери во время абдоминального родоразрешения и тактики инфузионно-трансфузионной терапии в раннем послеоперационном периоде, имеющих важное значение в снижении частоты инфекционной заболеваемости в послеоперационном периоде. В последние годы вопрос о переливании крови или ее компонентов во время кесарева сечения претерпел значительные изменения. Так, частота восполнения операционной кровопотери цельной кровью с 66% в 1959 г. снизилась к настоящему времени более чем в 20 раз — до 3,02—3,06% случаев абдоминального родоразрешения и производится только при наличии выраженной анемии, гипопротеинемии или геморрагического диатеза (Ness Р. М. и соавт., 1981). Поэтому разработка и совершенствование альтернативных гемотрансфузии методов восполнения кровопотери — управляемой гемодилюции — приобретает в настоящее время необычайную актуальность (Heilman L. и соавт., 1985; Jobes D. R. и соавт., 1982; Konopada W., 1984). Это обусловлено преимуществами гемодилюции, позволяющими предупредить не только возможность передачи ряда инфекций с кровью и избежать осложнений иммунологического характера, но и в связи с большей физиологической целесообразностью именно гемодилюции (естественной и искусственной) в период стресса, каким является хирургическая агрессия (Асланян Р. Л., 1983; Губарь В. В., 1985; Пулатов А. Г. и соавт., 1984; Рейс Б. А., 1983; Страпко Η. П., 1979; Филатов А. Н. и соавт., 1972; Шифрин Г. А. и соавт., 1980; Cohen А. V. и соавт., 1970). Гиперволемическая гемодилюция способствует улучшению микроциркуляции различных сосудистых бассейнов, реологических свойств крови, является надежной профилактикой послеоперационных тромбозов и тромбоэмболий (Серов В. Н. и соавт., 1989; Савельева Г. М. и соавт., 1986; Хамитжанов Э. X., 1984; Чернышева Г. В., 1975; Шифрин Г. А. и соавт., 1980; Ярочкин В. С. и соавт., 1982; Utley J. R. и соавт., 1981; Lewis D. Н. и соавт., 1981; Schrack R. и соавт., 1981). Однако для проведения гемодилюции при кесаревом сечении должен использоваться свой, специфический, вариант, базирующийся на определении индивидуальной чувствительности беременных и рожениц к конкретным препаратам для инфузии (Маркин С. А., 1988; Серов В. Н. и соавт., 1987). В результате проведенной работы определены показания к применению метода гемодилюции во время операции кесарева сечения, разработаны критерии его безопасности и противопоказания у беременных и родильниц с различной акушерской и экстрагенитальной патологией (Заварзина О. О., 1987; Серов В. Н. и соавт., 1986; Маркин С. А., 1988). Установлено, что у родильниц с интраоперационной гемотрансфузией гнойно-септические осложнения после кесарева сечения при прочих равных условиях возникают значительно (в 2—3 раза) чаще, чем после гемодилюции (Заварзина О. О., 1987; Зазнова Г. А., 1989). Однако эти работы были выполнены на небольшом числе наблюдений, поэтому исследования в этом направлении необходимо продолжать.
Связь гнойно-септических осложнений со снижением иммунологической реактивности у родильниц после абдоминального родоразрешения явилась основанием для рекомендаций о проведении с профилактической целью иммуностимулирующей терапии (Бешкенадзе М. Г., 1984; Буткова О. И., 1985; Коломийцева А. А. и соавт., 1985; Серов В. Н. и соавт., 1984; Насер А., 1986; Серов В. Н. и соавт., 1986), особенно в течение первых трех дней послеоперационного периода, причем в сочетании с санацией родовых путей (Коломийцева А. Р. и соавт., 1985; Серов В. Н. и соавт., 1984).
К настоящему времени накопилось большое количество исследований, свидетельствующих о целесообразности профилактического применения антибиотиков для снижения частоты инфекционной заболеваемости родильниц после абдоминального родоразрешения (Комиссарова Л. М. и соавт., 1985; Danforth D. N., 1985; Donowitz L. Q. и соавт., 1985; Duff Р. и соавт., 1983; Krause W. и соавт., 1985; Rayburn W. F., 1983; Stites D. Р. и соавт., 1983), что позволяет примерно на 50% снизить частоту гнойно-септических осложнений после кесарева сечения (Hirsch Н. А., 1984). По укоренившимся представлениям отличительной особенностью превентивного использования антибактериальных препаратов в акушерстве, по сравнению с хирургическими клиниками, является введение препаратов не до начала операции, а сразу же после пережатия пуповины или извлечения плода (Серов В. Н. и соавт., 1984; Hirsch Н. А., 1985; Hirsch Н. А., 1986). По мнению данных авторов, такая методика превентивного  использования антибиотиков позволяет исключить неблагоприятные побочные эффекты со стороны плода. Однако в последние годы появился ряд работ, в которых подчеркивается целесообразность введения антибактериальных препаратов до начала операции с таким расчетом, чтобы к моменту разреза кожи передней брюшной стенки во время кесарева сечения концентрация антибиотиков в зоне операции достигала необходимых профилактических значений (Тареева Т. Г., 1988; Jaffer R. и соавт., 1984; Jaffer R., 1986). Причем некоторые из них (Тареева Т. Г., 1988) указывают на более значительную эффективность данной методики в отношении профилактики инфекционных осложнений не только у матери, но и у новорожденных. Ряд авторов отметили, что следует считать практически законченной дискуссию о продолжительности превентивного курса антибиотикотерапии, который не должен превышать 1—2 суток от момента родоразрешения (De Palma R. Т. и соавт., 1982; Gonik В. и соавт., 1984; Hawrylyshyn Р. А. и соавт., 1983; Saltzman D. Н. и соавт., 1985; Mele Q. и соавт., 1988). Поэтому одним из возможных путей совершенствования данного метода, по мнению ряда исследователей, является использование современных антибактериальных препаратов или исследования по выбору их наиболее оптимальных соотношений (Heilmann L. И соавт., 1984). Так, в последние годы для профилактического введения используются препараты метронидазола (Серов В. Н. и соавт., 1988; Elyan А. и соавт., 1984; Gerstner Q. и соавт., 1980; Ross L. и соавт., 1984; Scarpellini L., 1984), цефалоспорины III поколения (Benigno В. В. и соавт., 1986; Chimura Т. и соавт., 1985; Battarino О. и соавт., 1988; Rayburn W. и соавт., 1985; Me Qregor J. А. и соавт., 1988), комбинации аминогликозидов с клиндамицином (Qibbs R. S. и соавт., 1983; Sweet R. L. и соавт., 1983; Apuzzio J. J. и соавт., 1985; Donowitz L. Q. и соавт., 1985) или клавулановой кислоты с тикарциллином (Apuzzio J. J. и соавт., 1985; Saltzman D. Н. и соавт., 1985) и ряд других.
Значительное распространение для предупреждения инфекционных осложнений кесарева сечения получил также интраоперационный лаваж матки, околопузырной клетчатки (Bourgeois и соавт., 1985; Bootby Р. и соавт., 1984; Kellum R. В. и соавт., 1985; Elliot J. Р. и соавт., 1986; Flaherty J. F. и соавт., 1983; Jensen L. Р. и соавт., 1985; Levin D. К. и соавт., 1983; Rudd Е. Q. и соавт., 1982; Saravolatz L. D. и соавт., 1985), дренирование матки (Геннык И. А. и соавт., 1986; Серов В. Н и соавт., 1988) или орошение матки растворами антисептиков в послеоперационном периоде (Тареева Т. Г., 1988). Причем нередко представленные авторы применяют сочетание перечисленных мероприятий с профилактическим применением антибиотиков (Серов В. Н. и соавт., 1988; Тареева Т. Г., 1988; Bootby Р. и соавт., 1984; Leveno К. J. и соавт., 1984; Raybum W. F., 1983; Saravolatz L. D. и соавт., 1985).
Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что для предупреждения перитонита и сепсиса после оперативного родоразрешения важное значение имеет своевременная диагностика и интенсивная терапия локализованных послеоперационных гнойно-септических заболеваний (Гуртовой Б. Л. и соавт., 1981; Серов В. Н. и соавт., 1981; Lang N. и соавт., 1980; Adler М. и соавт., 1985; Yonekura М. L., 1985).
В последние годы многочисленными исследователями представлены убедительные данные, свидетельствующие об этиологической роли в развитии эндометрита микробных ассоциаций, включающих анаэробную, неклостидиальную аэробную и факультативно-анаэробную микрофлору, составляющих нормальную индигенную микрофлору влагалища (Воропаева С. Д., 1981; Балтрашевич А. К. и соавт., 1982; Балтрашевич А. К. и соавт., 1983; Воропаева С. Д. и соавт., 1986; Сольский Я. П. и соавт., 1982; Емельянова А. И. и соавт., 1983; Гуртовой Б. Л. и соавт., 1988; Bergan Т., 1981; Di Lirega Q. S. и соавт., 1982; Eschenback D. А. и соавт., 1980; Fru D. E. и соавт., 1979; Rento J. J. и соавт., 1983; Gerstner Q. и соавт., 1981; Qibbs R. S. и соавт., 1983; Qibbs R. S. и соавт., 1977; Platt L. D. и соавт., 1979).   При этом частота выделения анаэробов из полости матки при эндометрите достигает 80—96% (Рухадзе Т. Г., 1984; Yonekura M. L., 1988). Ряд авторов подчеркивают, что для получения материала из полости матки необходимы специальные устройства, предотвращающие контаминацию содержимого полости матки микрофлорой цервикального канала и влагалища (Гладкова К. К. и соавт., 1983; Кулаков В. И. и соавт., 1984; Рухадзе Т. Г., 1984; Duff Р. и соавт., 1983; Ford L. С. и соавт., 1983; Pezzo Μ. Т. и соавт., 1979).
В клинической практике для эффективного лечения гнойных инфекций необходимо быстрое выделение возбудителя из исследуемого материала с классификацией его как аэроба или анаэроба, что очень важно для выбора атибактериальной терапии и дальнейшей лечебной тактики (Колесов А. П. и соавт., 1986; Гидирин Г. П. и соавт., 1986; Finegold S. М., 1982). Существующие классические бактериологические методы всегда запаздывают, так как ответ может быть получен только через 5—7 суток от момента забора материала из очагов послеродовой инфекции (Кузин М. И. и соавт., 1986; Струков А. И. и соавт., 1987; Даченко Б. М. и соавт., 1986). В последние годы для диагностики аэробной микрофлоры и определения чувствительности ее к различным группам апробированных в клинической практике антибактериальных препаратов созданы автоматизированные системы, такие, как MS-2 фирмы «Abbott Laboratories», «Beckman Instruments» (CIIIA), «Roche Analytical Instruments» (Швейцария), «Sylva» (Швеция) и др. (Имшенецкая В. Ф., 1987; Бекбергенов А. М. и соавт., 1987; Гладштейн М. И. и соавт., 1987). Для экспресс-диагностики анаэробной неклостридиальной инфекции в хирургической клинике используется методика газожидкостной хроматографии (ГЖХ), основанная на определении в исследуемом материале высокоспецифических для этих микроорганизмов летучих жирных кислот (ЛЖК) и токсических (ТМ) метаболитов (Кузин М. И. и соавт., 1987; Витенберг А. Т. и соавт., 1985; Левашов Ю. Н. и соавт., 1986; Струков А. И. и соавт., 1987; Цвелев Ю. В. и соавт., 1987; Шимкевич Л. Л. и соавт., 1985; Янискер Г. Я. и соавт., 1987; Brooks J. В. и соавт., 1969; Moss С. W. и соавт., 1969; Henis J. и соавт., 1966; Holdeman L. V. и соавт., 1977; Nicholls W. W. и соавт., 1982; Nord С. E., 1977; Phillips К. D. и соавт., 1976; Ladas S. и соавт., 1979). К настоящему времени с помощью ГЖХ накоплен значительный опыт внутривидовой идентификации анаэробов по их метаболической активности (Abel К. и соавт., 1963; Barker Н. А. и соавт., 1961; Bergan Т., 1984; Jones О. Н., 1976; Kaneda Т., 1966; 1967, 1968; Moore W. Е. С. и соавт., 1966; Siler V. L., 1980; Wood W. А. и соавт., 1961), что в значительной степени дополняет результаты классических бактериологических исследований. При газожидкостной хроматографии применяется методика жидкостной или газовой экстракции (парофазный анализ) метаболитов анаэробов из исследуемого материала, причем при любой из этих методик исследование занимает 30—50 мин от момента доставки материала до получения ответа (Витенберг А. Г. и соавт., 1982, 1983, 1986; Шимкевич Л. Л. и соавт., 1986). В клинической практике более целесообразна методика жидкостной хроматографии, при которой возможно и хроматографическое исследование разнообразных нелетучих конечных продуктов метаболизма анаэробных бактерий после перевода этих соединений в метиловые эфиры (Кузин М. И. и соавт., 1987; Шимкевич Л. Л. и соавт., 1985; 1986). Обширные исследования по выявлению соответствия между ГЖХ и классическими бактериологическими методами, проведенные рядом авторов в последние годы, позволили получить 6% ложноположительных и примерно такое же количество ложноотрицательных результатов (Мирович А. Ю. и соавт., 1988; Витенберг А. Т. и соавт., 1985; 1986; Пономарева Т. Р. и соавт., 1986; Bogard А. Е. и соавт., 1983; Gorbach S. L. и соавт., 1976).  Таким образом, по мнению большинства исследователей, методика газожидкостной хроматографии проста, высокочувствительна, занимает 30—50 мин, что находит широкое применение в клинических и бактериологических лабораториях. Высокая чувствительность ГЖХ в сочетании с хорошей воспроизводимостью метода позволяет объективно контролировать терапию различных гнойно-септических осложнений в хирургической практике, причем снижение содержания летучих метаболитов свидетельствует об эффективности лечебных мероприятий (Григорьева Е. Г. и соавт., 1986; Истратов В. Г. и соавт., 1986; Левашов Ю. Н. и соавт., 1986; Кузнецова Э. Э. и соавт., 1987; Rom S. и соавт., 1977).