Содержание материала

Гнойно-септические заболевания после родов неразрывно связаны с особенностями госпитальной инфекции в акушерских стационарах. Этиологические факторы, пути распространения, особенности клинического течения послеродовых гнойно-септических заболеваний во многом определяются современными особенностями госпитальной инфекции. Без детального изучения госпитальной инфекции трудно разработать профилактические и лечебные меры, которые могли бы дать положительные результаты.
Возникновение современной госпитальной инфекции во многом определяется широким распространением антибиотиков в последние десятилетия, которое коренным образом изменило микрофлору в медицинских учреждениях, и особенно в родовспомогательных учреждениях. Нарушились биологические ассоциации микроорганизмов, чувствительные к антибиотикам микробы уступили место малочувствительным и нечувствительным. Традиционно гноеродный микроорганизм стрептококк перестал играть ведущую роль в гнойно-септических заболеваниях и сменился условно-патогенным возбудителем — стафилококком, последний в свою очередь проложил дорогу к особым формам стафилококка, выделяющим ферменты, разрушающие пенициллин, широко распространились ассоциации стафилококка с кишечной палочкой, протеем и другими условно-патогенными микробами. Все чаще, в 80—90% случаев, отмечаются при гнойно-септических послеродовых заболеваниях в качестве возбудителей анаэробные микроорганизмы.
Следовательно, для современной госпитальной инфекции характерна смена возбудителя, эта особенность госпитальной инфекции заставляет большое внимание обращать на бактериологические исследования у больных гнойно-септическими послеродовыми заболеваниями и иметь в виду возможность сложных сочетаний микроорганизмов, не всегда определяемых распространенными методами бактериологического исследования.
Смена возбудителя не всегда определяется распространенными методами бактериологического исследования.
Смена возбудителя происходит не только за относительно длительный период времени, но и в процессе заболевания у каждой конкретной больной. Это обстоятельство создает дополнительные трудности при правильном построении антибактериальной терапии, заставляя обращать особое внимание на клинические признаки чувствительности микроорганизмов к антибактериальным средствам и, в частности, к антибиотикам. Преобладание возбудителя инфекции в ассоциациях вынуждает применять комплексное лечение с использованием антибактериальных средств, общеукрепляющей терапии, широкого применения инфузионных сред для улучшения микроциркуляции, в свою очередь позволяющей усилить действие антибактериальной терапии, реологических свойств крови. Большое место в комплексной терапии должно отводиться коррекции водно-электролитного, белкового и жирового обменов, поддержанию функции сердечнососудистой, гепатобилиарной, эндокринной и выделительной систем. Следовательно, нет оснований в современных условиях слишком переоценивать роль направленной антибактериальной терапии, так как на фоне изменчивости возбудителей и наличия ассоциаций микроорганизмов подобрать максимально действующие антибактериальные средства становится крайне трудно, в связи с этим особую роль приобретает комплексная терапия, позволяющая повысить сопротивляемость организма больной и эффективность антибактериальной терапии.
В настоящее время, когда комплексная терапия у больных послеродовыми гнойно-септическими заболеваниями становится все более сложной, необходимо проводить лечение совместно с реаниматологом или анестезиологом, трансфузиологом и терапевтом. Подобная практика «бригадного» метода ведения больных с тяжелыми формами послеродовых гнойно-септических заболеваний позволяет получить лучшие результаты в лечении и профилактике тяжелых форм заболеваний.
Изменение характера возбудителя послеродовых гнойно-септических заболеваний стало причиной появления новых клинических особенностей течения «традиционных» форм заболевания. Особенно это хорошо видно на примерах септического шока и акушерского перитонита. Преобладание или ассоциация микроорганизмов с грамнегативными свойствами, выработка условно-патогенными микробами эндотоксина способствовали более частому возникновению септического шока не только у женщин с септическим абортом, но и у рожениц с хориоамнионитом, больных акушерским перитонитом и послеродовым сепсисом. Смена возбудителя могла стать одной из причин акушерского перитонита, который ранее наблюдался значительно реже. Ассоциации анаэробной микрофлоры с кишечной палочкой, протеем, стафилококком в отличие от стрептококка менее склонны к локальным гнойным проявлениям. Отсутствие пиогенной капсулы, меньшее число спаек создают условия для выхода инфекции из малого таза и возникновения диффузного перитонита. В современных условиях чаще наблюдаются неблагоприятные исходы заболевания при, казалось бы, традиционно местных гнойных процессах, таких, как абсцессы промежности, гнойный мастит, параметрит. Тяжелые осложнения у таких больных чаще всего определяются возникновением септического шока.
Следовательно, в современных условиях деление послеродовых гнойно-септических заболеваний на ограниченные и распространенные крайне условно, у каждой больной лечение должно проводиться максимально активно, так как не всегда можно предупредить тяжелые осложнения. Менее актуальным является вопрос относительно стерто протекающих заболеваний, когда на фоне относительного благополучия по клиническим признакам развиваются значительные деструктивные процессы, как при септикопиемии. Подобное течение заболеваний встречается в 30—40% случаев. Чаще всего по клиническим и гематологическим признакам можно судить о динамике патологического процесса. Однако следует помнить о возможности атипичного процесса. Следует также помнить о возможности атипичного течения послеродовых гнойно-септических заболеваний, когда при очень скудной клинике развиваются значительные деструктивные изменения.
Проблемы послеродовых гнойно-септических заболеваний имеют особое значение в силу того, что родильницы и новорожденные более восприимчивы к инфекционным осложнениям, чем небеременные женщины и дети. Сама по себе беременность изменяет иммунологический статус женщины. Вследствие иммунологического «феномена» беременности, когда половина белковых структур плода строится по генетическому коду отца и плод становится своеобразным гетеротрансплантантом, организм беременной и плода вынужден изменить иммунологическое состояние. В повышенном количестве вырабатываются иммунодепрессивные вещества — кортикоидные гормоны, прогестерон, экстрогены, эмбриональные белки, хорионический гонадотропин и др. Вследствие повышенной выработки веществ, имеющих иммунодепрессивные свойства, и за счет ряда других факторов плод продолжает развиваться и не происходит реакций его отторжения. В послеродовом периоде состояние иммунитета восстанавливается, но через определенный промежуток времени, за который может развиться инфекционное заболевание. Нечто подобное происходит и с новорожденным, «защита» которого против инфекции в первые дни жизни снижена. Таким образом, беременные, родильницы и новорожденные, несмотря на то что беременность является физиологическим процессом, имеют склонность к послеродовым гнойно-септическим заболеваниям.
Кроме иммунологических изменений, свойственных беременности, у женщин с послеродовыми гнойно-септическими заболеваниями в анамнезе отмечаются предрасполагающие к заболеванию факторы —  анемия, гестоз, оперативное вмешательство во время родов, акушерские кровотечения, экстрагенитальные заболевания. Особенно часто послеродовым гнойносептическим заболеваниям предшествуют септические заболевания мочевыводящей системы. Факторы, способствующие развитию гнойно-септических заболеваний в послеродовом периоде, составляют тот пре- морбидный фон, который легко выявляется и позволяет формировать группу повышенного риска из беременных и родильниц. Выделение подобных групп особенно важно для предупреждения наиболее тяжело протекающих форм заболеваний.
Одной из наиболее важных особенностей современной госпитальной инфекции является состояние, получившее обозначение как «непатогенное носительство» условно-патогенной микрофлоры. Ранее, когда гнойные процессы чаще всего были обусловлены стрептококком, непатогенное носительство наблюдалось значительно реже. Для того чтобы человек был источником загрязнения окружающей среды стептококком, он должен был иметь то или иное заболевание. Стафилококк, кишечная палочка, протей и другие условно- патогенные микроорганизмы являются постоянными спутниками человека. Госпитальные штаммы условно- патогенных микробов у здорового человека не вызывают заболевания, следовательно, практически здоровый человек оказывается носителем микроорганизмов, потенциально опасных как для родильниц, так и для новорожденных. Организационно и тактически значительно легче изолировать больного человека от здоровых, чем практически здорового «носителя» патогенной флоры. До 5—7% персонала детских отделений и родовспомогательных учреждений являются постоянными носителями условно-патогенной флоры. Около трети персонала и беременных являются временными носителями той же инфекции. При наличии существенной прослойки носителей инфекции среди персонала и поступающих в родовспомогательные учреждения беременных создаются благоприятные условия для «колонизации» беременных, рожениц, родильниц, а также и новорожденных.
Попадание госпитального штамма микроорганизма здоровой родильнице при наличии у нее патогенной флоры опасно лишь в том случае, если системы естественной защиты у нее будут ослаблены за счет осложнений в процессе беременности и родов. В то же время новорожденный, родившись стерильным, может колонизироваться госпитальным штаммом микроорганизмов, и для него этот факт может оказаться решающим для развития гнойно-септического заболевания. Для профилактики колонизации новорожденных госпитальной инфекцией наиболее действенна система совместного содержания матерей и новорожденных с момента рождения. При подобной системе мать контактирует с новорожденным с первых часов рождения, что способствует колонизации новорожденного госпитальными штаммами от персонала, а непатогенными штаммами от матери. Тем же целям служит раннее прикладывание новорожденного к груди. Если в течение первых часов после рождения ребенок получит молозиво матери, то, скорее всего, в его кишечнике окажется безвредная флора, при позднем прикладывании ребенка к груди значительно чаще в его кишечнике определяется патогенная кишечная палочка персонала учреждения.

Из всего сказанного выше совершенно не значит, что положение трудно исправить. Соблюдение всех норм санитарно-эпидемиологического режима акушерских стационаров, и особенно отделений новорожденных, позволяет избежать быстрого и массивного загрязнения как родильницы, так и новорожденного. Это очень важно, так как постепенная колонизация микроорганизмами менее опасна для матери и ребенка. Если мы обратимся к трактовке общей характеристики послеродовых гнойно-септических заболеваний в современных условиях, то выявится следующее: ведущее место в развитии заболевания имеет состояние материнского организма, его защитные силы и те осложнения, которые наблюдались в процессе родоразрешения.
Высказанное положение в первую очередь связано с тем, что возбудителями послеродовых гнойно-септических заболеваний чаще являются анаэробы и условно-патогенная флора, не вызывающая заболеваний у здорового человека, несмотря на нередкое инфицирование. Болезнь развивается лишь у ослабленного индивидуума, к которому можно причислить родильниц и новорожденных. Клиническая практика и научные исследования показывают, что тяжесть послеродовых гнойно-септических заболеваний во многом зависит от исходного преморбидного фона, для анализа которого необходимо учесть все анамнестические данные, особенно в отношении острых и хронических инфекционных заболеваний, течение беременности, во время которой нужно выявить экстрагенитальные заболевания и, при возможности, их вылечить или добиться ремиссии. В процессе родов особенно важно учитывать кровопотерю, инфекцию, возможные эмболические осложнения, даже самую незначительную склонность к септическому шоку. Мы не хотели бы возвращаться к спору относительно того, что более важно в развитии септического состояния —  вирулентность микроорганизма или общее состояние макроорганизма. Спор этот не продуктивен, так как для различных медицинских положений в ведущей роли может выступать как особая вирулентность микроба, так и состояние макроорганизма.

Однако послеродовые гнойно-септические заболевания чаще обусловлены ослаблением состояния родильницы. Для клиники это очень важно, так как лечение должно быть направлено в одинаковой степени на подавление микроорганизма и восстановление защитных свойств женщины. При формулировании принципов терапии послеродовых гнойно-септических заболеваний по традиции нужно на первое место поставить антибактериальную терапию антибиотиками. Однако не в меньшей степени, а, как выше сказано, даже в большей — важна комплексная интенсивная терапия. В отношении антибиотиков следует сказать, что у беременных и родильниц должны применяться современные малотоксичные антибиотики широкого спектра действия, т. к. наиболее часто возбудителями инфекции являются ассоциации микроорганизмов. Антибиотики должны применяться лишь при определении чувствительности к ним. Наряду с лабораторными методами чувствительность к антибиотикам может определяться и клиническими методами, при тщательном динамическом наблюдении за состоянием больной.
Вторым неотъемлемым элементом терапии при любом послеродовом гнойно-септическом заболевании должна быть инфузионно-трансфузионная терапия. В процессе родоразрешения следует восстановить кровопотерю методом гиперволемической гемодилюции, при наличии противопоказаний она восполняется донорской кровью на две трети. Одновременно восстанавливается потерянная во время родов или оперативного родоразрешения жидкость и электролиты, ликвидируется метаболический ацидоз. Особенно важна трансфузионная терапия при кесаревом сечении, так как при данной операции велика кровопотеря, потеря жидкости и электролитов. Все это создает состояние, напоминающее шокоподобную реакцию, с расширением периферической сосудистой системы, депонированием крови и нарушением микроциркуляции.
Инфузионная терапия является обязательным компонентом лечения у больных с условно-ограниченным патологическим процессом — эндометритом, нагноением послеоперационной раны, маститом. При любой форме послеродовых гнойно-септических заболеваний с признаками бактериального шока — гипотонии, олигурии, дыхательной недостаточности на фоне выраженной лихорадки — показано лечение гормонами коры надпочечников в достаточных дозах и регуляция реологических свойств крови за счет введения низкомолекулярных декстранов (реомакродекс, реополиглюкин), синтетических растворов типа полидеза или гемодеза, небольших доз гепарина и десенсибилизирующих антигистаминных средств.
Необходимо регулировать белковый, углеводный и жировой обменные процессы, осуществлять тщательный уход за больной.
Особого внимания требует вопрос о воздействии на очаг инфекции или ее входные ворота. Наиболее часто входными воротами является эндометрит. В настоящее время со всей определенностью можно сказать, что воздействие на очаг инфекции в тот период патологического процесса, когда он относительно ограниченный, необходимо. Возможно инструментальное обследование послеродовой матки с удалением элементов инфицированного хориона, возможно промывание матки антисептическими растворами, когда имеется полная уверенность в том, что в матке отсутствуют части плаценты, используются и сокращающие матку средства и методы с тем, чтобы получить достаточно отделяемого из первичного очага инфекции. При отсутствии эффекта от комплексной интенсивной терапии эндометрита, включающей общие и специфические компоненты, на фоне начальных фаз сепсиса показана экстирпация матки. При акушерском перитоните, обусловленном неполноценностью швов на матке, необходима экстирпация матки с маточными трубами.
В то же время нам хотелось бы предостеречь акушеров-гинекологов от неправильного представления, что заболевание можно вылечить только операцией. Операция — лишь элемент комплексной терапии, и у ряда бальных необходима подготовка к оперативному вмешательству, так как оно нередко может усугубить тяжелое состояние женщины. При генерализации процесса, то есть при возникновении септицемии или септикопиемии, при далеко зашедшей фазе септического шока, воздействие на область входных ворот малодейственно. Лишь при акушерском перитоните оперативное вмешательство необходимо, но лишь после интенсивной кратковременной подготовки с помощью инфузионно-трансфузионной терапии.
В данной монографии авторы не ставили задачей рассмотреть все формы гнойно-септических послеродовых заболеваний, а концентрировали внимание на наиболее тяжелых и чаще всего наблюдающихся заболеваниях.
Акушерский перитонит в подавляющем числе случаев возникает после кесарева сечения. Наиболее актуальна профилактика акушерского перитонита. Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что профилактика перитонита после кесарева сечения вполне возможна. Своевременное производство операции кесарева сечения без признаков хориоамнионита является обязательным условием предупреждения перитонита. При наличии длительного безводного промежутка (более 12 часов) или признаков хориоамнионита необходимо выполнять экстраперитонеальное кесарево сечение. В современных условиях операция преимущественно производится в нижнем маточном сегменте с поперечным разрезом матки. В процессе операции либо за счет временного наложения кровоостанавливающих зажимов, либо с помощью электростимуляции матки следует максимально уменьшить кровопотерю. Восстановление рассеченной матки — важный момент оперативного вмешательства, его нужно выполнять тщательно, чему способствует временная остановка кровотечения. В раннем послеоперационном периоде нужно восполнить кровопотерю и при неосложненном течении операции ввести до 2 литров жидкости. В инфузионные среды должны войти низкомолекулярные декстраны — реополиглюкин, бикарбонат натрия, электролиты с обязательным восстановлением калия, раствор глюкозы. После операции роженице разрешается пить, ведется тщательное наблюдение за диурезом, в случае необходимости диурез формируется. Профилактическое применение антибиотиков показано в том случае, когда операция произведена в ургентном порядке или при клинических признаках инфекции. Восстановление кровопотери, инфузионная терапия, восстановление потерянной жидкости и электролитов, улучшение реологических свойств крови и ликвидация метаболического ацидоза одновременно с потреблением жидкости после операции ликвидируют гиповолемию, регулируют микроциркуляцию и позволяют родильнице самостоятельно справиться с возможным инфицированием в процессе оперативного лечения. Если во время операции или до родов произошли осложнения в виде коллаптоидного состояния, аллергической реакции на какие-либо состояния или лекарственные вещества, осложнения при интубации с периодом гипоксии, озноб в раннем послеоперационном периоде вследствие эмболии околоплодными водами, реакция на переливание донорской крови, тогда послеоперационное лечение должно быть интенсивным. Введение жидкостей под контролем диуреза должно составить не менее 4—5 литров. В инфузионные среды включаются свежая донорская кровь, реополиглюкин, полиглюкин, гемодез, бикарбонат натрия, глюкозо-новокаиновая смесь, глюкоза, электролиты. При наличии дыхательной недостаточности показана пролонгированная искусственная вентиляция легких, введение диуретических средств, кортикоидных гормонов, небольших доз гепарина, сосудорасширяющих и десенсибилизирующих препаратов. При осложненном кесаревом сечении показано применение антибиотиков. Используются полусинтетические пенициллины или цефалоспорины. Наша клиническая практика, апробированная на большом клиническом материале (более 3000 кесаревых сечений), свидетельствует, что при освоении техники экстраперитонеального кесарева сечения и своевременной операции в нижнем маточном сегменте с соблюдением мер профилактики путем инфузионной терапии можно исключить такое осложнение, как перитонит после кесарева сечения.
Клиническое течение акушерского перитонита позволяет выделить три клинические его формы и дифференцировать терапию. При перитоните, возникшем вследствие инфицирования брюшины во время кесарева сечения, возможно в течение ограниченного времени проводить консервативную терапию. У больных с перитонитом вследствие нарушений барьерной функции кишечника лечение представляет ряд особенностей. При неполноценных швах на матке после кесарева сечения в комплексной терапии основное место отводится оперативному лечению с последующей интенсивной терапией.
Необходимо обратить внимание на то, что летальный исход у больных перитонитом нередко определяется прогрессирующим септическим шоком. В связи с этим особая роль в лечении должна отводиться правильно построенной инфузионно-трансфузионной терапии, применению кортикоидных, антигистаминных препаратов, лечебным мерам по улучшению реологических свойств крови путем применения реологических растворов, спазмолитических средств, антикоагулянтов прямого действия, антиагрегантов.
Септикопиемия после кесарева сечения наступает через 10—14 дней после операции по поводу акушерского перитонита. Гнойные очаги располагаются в легких, почках, возможно поражение оболочек головного мозга, образование множественных межкишечных абсцессов. При наличии локального гнойного очага возможны повторные оперативные вмешательства. На фоне септикопиемии особое значение приобретает интенсивная и общеукрепляющая терапия, хороший уход за больной. При лечении больной с септикопиемией после акушерского перитонита нужно быть готовым к оказанию помощи при кровотечениях, обусловленных септической узурацией сосудов культи влагалища. Подобные кровотечения возникают не только вследствие механического повреждения сосудов, но и в результате нарушений системы гемостаза у больных сепсисом. Чаще всего подобные кровотечения являются результатом диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. В связи с возможными нарушениями гемокоагуляции в процессе лечения необходимо динамическое наблюдение за показателями гемостаза, а при кровотечениях — применение прокоагулянтов, в первую очередь свежей донорской крови. При подобных кровотечениях нужно избегать химических ингибиторов фибринолиза — протаминсульфата, аминокапроновой кислоты и других.
Клиническое течение сепсиса после родов во многом определяется тем преморбидным фоном, на котором развивается патологический процесс. Это лишний раз подчеркивает роль макроорганизма в развитии септического процесса. Послеродовый сепсис, как правило, имеет четко обозначенный первичный очаг инфекции, которым наиболее часто является послеродовый эндометрит. С целью профилактики сепсиса необходимо комплексное лечение эндометрита с использованием всех возможных мероприятий — антибактериальных, воздействующих местно на очаг инфекции, общеукрепляющей и инфузионной терапии, гормональной терапии и других методов воздействия. Особенно важно при послеродовом эндометрите наиболее рано выявлять признаки септического шока, так как септицемия или «молниеносный» сепсис имеют все признаки септического шока и быстро приводят к неблагоприятному исходу. Динамическое наблюдение за артериальным давлением, состоянием системы гемостаза, диурезом, температурной реакцией, общим состоянием позволяет своевременно поставить диагноз септического шока и проводить решительную интенсивную терапию, так как добиться реального улучшения состояния больной можно лишь на первых этапах септицемии или бактериального шока.
Профилактика послеродовых гнойно-септических заболеваний складывается из многих мероприятий, получивших наименование «санитарно-профилактический режим». Однако нужно различать такие понятия, как санитарно-техническое состояние родовспомогательного учреждения и санитарно-профилактический режим акушерского стационара. Нужно отметить, что нет одной или нескольких мер по профилактике гнойно-септических послеродовых заболеваний, которые давали бы решающие результаты. Все меры профилактики в женской консультации, профилизация стационаров, соответствующая сортировка больных и беременных, строжайшее соблюдение цикличности помещений в родовом блоке, обработка предметов ухода, медицинского инструментария, правила ухода за новорожденными и родильницами —  все это необходимо неукоснительно соблюдать, имея в виду, что в таком большом деле, как профилактика инфекционных заболеваний в послеродовом периоде, мелочей нет. Зная особенности послеродовых гнойно-септических осложнений, можно с уверенностью сказать, что со сменой возбудителей могут появиться новые клинические проявления известных нам заболеваний, что заставляет продолжать научные поиски и совершенствовать профилактику, а также лечебную тактику.

Об авторах
Серов Владимир Николаевич
доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент Российской Академии медицинских наук, заместитель директора по науке Российского Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии

Жаров Евгений Васильевич
доктор медицинских наук, профессор, директор Российского Центра планирования семьи

Макацария Александр Давыдович
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Московской Медицинской Академии имени И.М.Сеченова