Содержание материала

ОПЕРАТИВНОЕ АКУШЕРСТВО
Глава XXX
АКУШЕРСКИЕ ОПЕРАЦИИ
Большинство акушерских операций носит экстренный характер, поэтому в акушерском стационаре должно быть заблаговременно приготовлено все необходимое для наложения щипцов, перинеотомии, тампонации матки и влагалища, стерилизованный инструментарий для зашивания разрыва шейки матки, операционная, белье.
Если приходится оперировать на дому у роженицы, необходимо и здесь создать соответствующие условия:      выбрать наиболее светлую и чистую комнату, удалить из нее всю мягкую мебель и вещи и заставить вымыть пол горячей водой.
Вместо операционного стола или кресла здесь можно приспособить обычный прочный стол или высокую кровать. Для производства операции на дому необходимо иметь набор инструментов в стерилизаторе и полный комплект стерильного белья в специальной сумке.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Стерилизация материала. Материал, халаты, простыни, полотенца укладывают в специальные барабаны, коробки; марлевые салфетки, тупферы укладывают отдельно в другие барабаны. Барабаны с открытыми боковыми отверстиями закладывают в автоклав. Перед началом стерилизации на дно автоклава наливают 2 л горячей воды, сверху кладут металлическую решетку, на которую ставят барабаны; автоклав герметически закрывают крышкой с резиновой прокладкой с помощью специальных винтов.
Под автоклавом ставится примус, газовая горелка или имеется электронагреватель. С момента выхождения пара из специального крана его закрывают и продолжают нагревать, пока давление в манометре не достигнет 1 — 1,5 атмосферы. После этого кран открывают, через специальный шланг выпускают остатки воздуха и, закрыв кран, продолжают нагревание, доводя давление в манометре до 2 атмосфер. Такое давление держат в течение 40—50 минут; при этом температура в автоклаве достигает 134°. По прошествии указанного срока нагревание прекращают, открывают кран, выпускают пар, осторожно отвинчивают крышку автоклава и еще теплыми вынимают коробки; вынимая барабаны, металлическую ленту их поворачивают и таким образом закрывают все боковые отверстия.
Подготовка материала для швов. Приготовление шелка. Перед приготовлением шелка акушерка моет руки, как для операции. Шелк предварительно моют несколько раз мылом в теплой воде, после чего дважды прополаскивают в дистиллированной воде (в предварительно простерилизованных тазах), обсушивают стерильным полотенцем, опускают в стерильную стеклянную банку с притертой пробкой и заливают на 6 часов эфиром; через 6 часов эфир сливают, а шелк вновь заливают чистым спиртом на 6 суток.
По прошествии этого срока шелк вынимают из спирта и кипятят в течение 10 минут в дистиллированной воде, после чего наматывают на стерильные стеклянные катушки. Катушки опускают в стерильную банку и заливают чистым спиртом на 10 суток; после указанного срока шелк посылают в лабораторию для определения его стерильности.
Приготовление кетгута. Каждую нитку кетгута нужно дважды протереть марлей, пропитанной бензином, после чего моточки дважды прополаскивают в дистиллированной воде в предварительно обожженных тазиках, затем обсушивают стерильным полотенцем и опускают на 10 суток в люголевский раствор на спирту, налитый в стерильную банку с притертой пробкой. По истечении этого срока кетгут посылают в лабораторию для определения стерильности. Состав люголевского раствора:
Rp. Jodi puri 1,0 Kalii jodati 2,0 Spiritus Vini rectificati 100,0 MDS. Люголевский раствор для кетгута
Подготовка перчаток. Каждую перчатку перекладывают марлей и кипятят 15 минут. Надевая перчатки, руки смазывают раствором спирта пополам с глицерином. Лучше перчатки пересыпать тальком и стерилизовать в автоклаве; в этом случае получатся сухие стерильные перчатки.
Подготовка инструментов. Набор инструментов, необходимых для той или иной операции, кладут на сетку стерилизатора. В стерилизатор наливают воду, в которую добавлена сода (до 1%), и ставят на огонь.
Как только вода закипит, опускают в стерилизатор сетку с инструментами, закрывают крышкой и кипятят в течение 15 минут.
Ножи, скальпели и ножницы тщательно моют щеткой с мылом, после чего опускают в чистый спирт, где они лежат не менее 2 часов.
Подготовка больной. Не всегда при акушерских операциях, ввиду их экстренною характера, можно заблаговременно провести тщательную подготовку больной.
Если имеется хотя малейшая возможность, необходимо опорожнить кишечник клизмой; если женщина самостоятельно не мочится, надо спустить мочу катетером.

Рис. 304. Ноги удерживаются при помощи ногодержателя Отта.
Наружные половые органы, внутренние поверхности бедер и нижняя половина живота должны быть продезинфицированы, как операционное поле. Волосы на наружных половых органах сбривают, после чего эти места тщательно обмывают теплой водой с мылом. Обмывают также нижнюю часть живота и верхнюю половину бедер, складки между бедрами и вульвой и пространство вокруг отверстия заднего прохода.
После мытья все обсушивают стерильными марлевыми салфетками на корнцанге, а затем наружные половые органы, внутренние поверхности бёдер и промежность смазывают 5% йодной настойкой.
После такой подготовки брюшную стенку покрывают стерильной салфеткой, а на ноги надевают стерильные длинные чулки или чехлы или, наконец, обертывают стерильными простынями.
Положение больной при влагалищной операции. Акушерские операции в большинстве случаев производятся влагалищным путем. Поэтому положение больной должно быть таким, чтобы влагалище и окружающие участки были легко доступны оперирующему.
Для операции больная помещается на специальное гинекологическое кресло, или операционный, или в крайнем случае на обычный стол, причем ноги или держат помощники, или их удерживают ногодержателем (рис. 304), или же ступни упираются в поставленные табуретки (рис. 258). Ногодержатель может быт сделан из полотенец или из простыни (рис. 305, 306 и 307).

Рис. 305. Ногодержатель, сделанный из простыни. Первый
момент.

Рис. 306. Ногодержатель, сделанным из простыни. Второй момент.

Рис. 307. Ногодержатель, сделанный из простыни.

Обезболивание. Операции производятся либо под общим ингаляционным наркозом (эфир), либо под спинномозговой анестезией, либо под внутривенной (гексенал), либо под местной анестезией (0,25% раствор новокаина).

Для обезболивания следует приготовить маску, эфир, 0,25% раствор новокаина, стерильные шприцы, роторасширитель, языкодержатель, штопор и фильтровальную бумагу, подушку с кислородом, сердечные средства, прокипяченный шприц с иглами. Все необходимое для наркоза должно находиться на отдельном столике.
Если операцию предполагают вести под общим наркозом, необходимо выяснить, нет ли у больной искусственных зубов, и если они есть, удалить те из них, которые вынимаются.
Показания и условия для операции. Прежде чем оказывать ту или иную помощь при родах, надо прежде всего выяснить, нужна ли эта помощь; без строжайших показаний нельзя прибегать ни к каким вмешательствам. Надо помнить, что как бы искусно ни была оказана оперативная помощь, она все же представляет собой травму как для матери, так и для плода и ухудшает течение послеродового периода.
Любая акушерская операция, как бы незначительна она ни была, требует определенных, обоснованных показаний для своего поведения.
Выбор вида операции зависит от показаний и от того, имеются ли налицо условия для того, чтобы произвести ту или иную операцию.
Акушерские операции, в зависимости от их назначения, делятся на подготовляющие и родоразрешающие.
Подготовляющие операции имеют целью устранить имеющиеся или создавшиеся препятствия для продвижения плода, а родоразрешающие операции, как показывает само название, — это различные методы и способы извлечения плода.
К подготовляющим операциям относятся, например, пальцевое, инструментальное расширение маточного зева, шеечного канала, разрыв плодного пузыря, заправление ущемленной губы шейки матки, рассечение промежности, акушерский поворот.

ПАЛЬЦЕВОЕ РАСШИРЕНИЕ НАРУЖНОГО ЗЕВА (DILATATIO ORIFICII EXTERNI)

Показаниями к этой операции является ригидность наружного зева, плотным кольцом облегающего головку и плохо раскрывающегося, несмотря на продолжительную хорошую родовую деятельность.
Условия, необходимые для этой операции — сглаженный шеечный канал и открытие наружного зева не менее чем на два пальца.
Техника расширения (рис. 308). Во влагалище вводят кисть; двумя пальцами, указательным и средним, входят в зев; постепенно и осторожно раздвигают края зева в различных направлениях. По мере растяжения зева вводят третий палец и продолжают осторожно расширять его дальше, не надрывая краев зева, желательно до полного открытия наружного зева. Операция пальцевого расширения шейки матки трудна и ответственна — быстро утомляются пальцы, а если делать ее с длительными перерывами для отдыха, маточный зев быстро возвращается в первоначальное положение.
Поэтому в особо экстренных случаях рекомендуется иногда эту операцию производить под спинномозговой анестезией, при которой устраняется спазм шейки матки и расширение идет значительно легче.

РАССЕЧЕНИЕ НАРУЖНОГО ЗЕВА (HYSTEROSTOMATOMIA)

Если пальцевое расширение оказывается трудным или невозможным или в зеве имеются рубцовые изменения, угрожающие

Рис. 308. Пальцевое расширение наружного зева шейки матки.
разрывом, лучше произвести рассечение наружного зева (врач!). Глубина насечек — 1 см. Рассечение краев наружного зева производят непременно при сглаженном шеечном канале, в раскрытом зеркалами влагалище, под контролем зрения. Насечки делают в двух или четырех местах в направлении правого и левого косого размера.
Для этой операции необходимы четыре влагалищных зеркала, из которых два боковых, одно нижнее и одно зеркало-подъемник, изогнутые по ребру ножницы с длинными рукоятками и с одним тупым концом, которым заходят между предлежащей частью и шейкой.
Показанием к этой операции является необходимость произвести быстрое родоразрешение при условии сглаженной шейки матки, достаточном (3 — 4 пальца), но еще не полном раскрытии наружного зева. Насечками зев доводят до полного раскрытия, что дает возможность, например, при низком стоянии головки в тазу извлечь плод путем наложения щипцов.