Содержание материала

Следующая степень разгибания — лобное предлежание (рис. 241). Лобное предлежание является переходным от передне-головного к лицевому предлежанию.
Если при лобном предлежании дальнейшего разгибания не происходит, головка так и фиксируется в костном кольце входа.
Причинами, задерживающими полное разгибание головки и препятствующими образованию лицевого предлежания, могут быть: запрокинутая за шею ручка, очень плотное обхватывание туловища нижним сегментом матки, малая величина головки, которая и при лобном вставлении легко продвигается в полость таза.
Роды в лобном предлежании встречаются крайне редко, примерно, один раз на 2 000—3 000 родов.
Наружное исследование. Определить лобное предлежание путем только наружного исследования очень трудно. При податливой брюшной стенке исследующие пальцы находят края головки (затылок и подбородок) одинаково удаленными от средней линии и почти на одной высоте. Спинку прощупать не удается. Сердцебиение плода яснее прослушивается с той стороны, где прощупываются мелкие части (начало нарушения нормального членорасположения плода).

Рис. 246. Прорезывание головки при лобном предлежании (профиль).
Влагалищное исследование. Самым низким пунктом предлежащей головки является лоб, стоящий в центре таза. Лобный шов проходит в поперечном размере входа. Направляясь по лобному шву, исследующий палец по одну сторону достигает глазниц и корня носа, по другую — угла большого родничка. Ни рта, а тем более подбородка палец не достигает; если же рот, а тем более подбородок достижим, это означает, что имеется лицевое предлежание.
Механизм родов. Головка вставляется во вход таза своим большим косым размером (13 см). При дальнейшем продвижении, только при небольшой головке и после очень длительной и энергичной родовой деятельности, головка опускается в полость таза и вращается лбом кпереди, а затылком кзади в крестцовую впадину. При очень хорошей родовой деятельности и отсутствии значительных препятствий со стороны таза головка достигает в таком положении тазового дна. Лобный шов устанавливается в прямом размере выхода, головка начинает врезываться в половую щель. Первой показывается из половой щели область лба, затем части лица: глаза, нос, после чего головка, выйдя из-под лона до верхней челюсти, упирается последней в лонную дугу (рис. 246). Затем происходит сгибание головки вокруг верхней челюсти и над растянутой до крайних пределов промежностью выкатывается темя и затылок. По выхождении затылка головка делает разгибание, и из-под симфиза выходит рот и подбородок.
Рождение туловища плода происходит, как обычно. Следует отметить, что указанный механизм возможен лишь в том случае, если головка, как указывалось, невелика. В большинстве же случаев головка, установившись во входе в лобном предлежании, не может пройти в полость таза большим косым размером.
Течение и ведение родов. Лобное предлежание создается в момент родов. Предупредить такое вставление в конце беременности мы не можем. Говорить о профилактике лобных предлежаний можно лишь с началом родовой деятельности, и только в тех случаях, когда внимательный глаз опытной акушерки, учитывая указанные выше данные наружного исследования, заметит некоторые отклонения от нормы. Это должно побудить ее своевременно произвести влагалищное исследование и подтвердить лобное предлежание.
Если при лобном вставлении опущение подбородка и развитие полного разгибания задерживаются, то рекомендуется в таких случаях при неплотно установившейся головке при целых или только что отошедших водах, при полном или почти полном открытии зева отодвинуть головку в сторону и сделать поворот на ножку (стр. 498).
Эту операцию, так называемый профилактический поворот, может делать только врач. Некоторые рекомендуют превращать лобные предлежания в лицевые, разгибая головку пальцем, введенным в рот.

Рис. 247. Конфигурация головки при лобном предлежании.

В отдельных случаях пытаются, введя в матку руку, захватить ею затылок и согнуть головку, переводя ее таким образом в затылочное предлежание.
Нужно сказать, что все способы изменить лобное предлежание в другое — головное — не всегда удаются, а там, где это удается, очень часто результат операции оказывается нестойким, и головка снова возвращается в лобное предлежание.
Между тем все эти манипуляции отнимают время, связаны с риском внести инфекцию и оттягивают, и ухудшают возможность проведения поворота на ножку или, что иногда лучше в интересах плода и матери, кесарева сечения.
При вставившейся во вход таза головке можно попытаться перевести лобное предлежание в лицевое или затылочное. И то, и другое следует делать обязательно в больничной обстановке и притом только врачу. Учитывая высокую детскую смертность при родах в лобном предлежании и весьма малую эффективность указанных мероприятий, целесообразнее при доношенном плоде и отсутствии противопоказаний родоразрешить такую роженицу путем кесарева сечения.
Если ни одной из указанных операций сделать нельзя, роды проводят выжидательно и вмешательство производится лишь при соответствующих показаниях. В выжидательном ведении родов под руководством врача необходимо сугубо внимательное наблюдение акушерки за роженицей.
Роды в лобном предлежании очень продолжительны, тяжелы и очень редко заканчиваются силами роженицы. В большинстве случаев приходится прибегать к оперативному вмешательству — чаще к перфорации головки даже на живом плоде (врач).
Разрывы мягких частей и промежности очень часты, так как головка в этих случаях прорезывается окружностью, соответствующей одному из больших ее размеров — верхнечелюстно-затылочному.
Череп сдавливается в затылочно-лицевом направлении и вытягивается в направлении лба, на котором образуется родовая опухоль (рис. 247).

Рис. 248. Лицевое предлежание плода.
Чрезмерно долгое стояние головки во входе, долгое и трудное прохождение ее через родовой канал создают большие опасности для ребенка и матери. Смертность детей при лобном предлежании в ту пору, когда часто применяли оперативное родоразрешение, особенно в виде наложения высоких щипцов и поворота, достигала колоссальных размеров (30—40%).
Для матери, не говоря уже о больших разрывах мягких родовых путей, опасность заключается еще в том, что сопутствующее лобному предлежанию раннее отхождение вод, большое размозжение тканей, длительное течение родов, истощение сил роженицы создают благоприятные условия для развития инфекции, а чрезмерное растяжение стенок нижнего сегмента матки угрожает разрывом её. Чаще, чем при всех других видах предлежания, наблюдается образование свищей.               
На обязанности акушерки в условиях самостоятельной работы (колхозный родильный дом, фельдшерско-акушерский пункт) лежит ответственная задача — своевременно распознать лобное предлежание и Немедленно, если позволяет состояние роженицы, переправить ее в родильный дом, в больницу или вызвать к роженице врача, предупредив его о диагнозе. В противном случае акушерка рискует, не говоря уже о ребенке, потерять и мать.