Содержание материала

К поздним послеродовым кровотечениям относят кровотечения, появляющиеся у родильницы, начиная со второго дня после родов. Почти как правило, поздние послеродовые кровотечения связаны с задержкой в полости матки остатков плаценты. Если детское место осматривают невнимательно и пропускают дефекты в плаценте, то чаще встречаются и поздние послеродовые кровотечения. Задержка остатков плацентарной ткани ведет не только к кровотечениям, но и к целому ряду тяжелых послеродовых заболеваний. Поэтому в акушерской практике издавна существует правило: при наличии дефекта в плаценте, независимо от того, есть или нет в данный момент кровотечение, обязательно обследовать рукой полость матки и удалить задержавшиеся остатки.
Иногда задержавшийся кусочек плацентарной ткани в дальнейшем выходит самостоятельно, если же он небольшой, то не исключается возможность его «расплавления». Нередко задержавшийся кусочек плацентарной ткани, будучи плотно связал со стенкой матки, сохраняется, превращаясь в дальнейшем в плацентарный полип. В последнем случае у женщины может появиться кровотечение и спустя длительный срок после родов.
В некоторых случаях поздние послеродовые кровотечения связаны с инфекцией. Инфицированные тромбы в сосудах плацентарной площадки расплавляются, и появляется кровотечение.
При появлении значительного кровотечения или длительных кровянистых выделений, при плохо сокращающейся матке, при отсутствии сформирования шейки матки иногда бывает необходимо проверить полость матки (врач!). Если у больной нет послеродовой инфекции, проверка полости матки оказывается достаточно эффективной. При инфекции необходимо предварительное лечение, что в каждом отдельном случае решает только врач.
Такую родильницу акушерка немедленно транспортирует в стационар.
Всегда при кровотечениях роженица или родильница оказывается в опасном положении.
Понятно и тягостное чувство акушерки, которая встречается с такой роженицей. Для проведения большинства акушерских мероприятий, необходимых в подобных случаях, требуется надлежащая обстановка, а самое главное технические навыки (кесарево сечение, наложение щипцов, перфорация головки, переливание крови), которыми акушерка не владеет или которые не может проводить без врача.
Отсюда вытекает, что акушерке необходимо своевременно и тщательно проводить подробное обследование каждой беременной. Это даст возможность заранее выявить беременных с токсикозами, с заболеваниями почек, с перенесенными воспалительными заболеваниями половых органов, с узким тазом и своевременно их госпитализировать. Беременных с узким тазом, беременных, у которых имелось или имеется кровотечение или кровянистые выделения, необходимо заблаговременно госпитализировать.
Акушерка должна установить тесную связь с больницей,  акушером или хирургом больницы, чаще с ними советоваться и пользоваться их помощью. Во всех случаях тяжелой патологии, когда акушерка не в состоянии справиться сама, она не должна теряться. Необходимо добиваться всеми возможными средствами, в зависимости от условий работы (телефон, радио, самолет), срочного вызова врача или, по консультации с врачом, доставки женщины в больницу, если ее состояние позволяет осуществить это.
Необходимо, чтобы средства транспорта могли быть использованы в любую минуту и срочно. Всегда надо иметь наготове акушерскую сумку (или заменяющий ее набор), содержащую все необходимое для оказания экстренной и неотложной помощи.

Мероприятия после остановки кровотечения

Остановив кровотечение, нельзя на этом успокоиться. Перед нами обескровленная женщина с явлениями острого малокровия, с нарушением функции коры головного мозга (головокружение, шум в ушах, ослабление зрения, частый, иногда нитевидный пульс).
В акушерской практике необходимо учитывать, что почти каждому кровотечению предшествует нервно-болевое раздражение, связанное с родовым актом. Нервно-болевое раздражение, если оно предшествует кровопотере, делает организм значительно более чувствительным к кровопотере (И. Р. Петров). Если потеря крови в обычных условиях, будучи сама по себе сильным раздражителем, влечет за собой истощение клеток центральной нервной системы, то сочетание двух таких сильных раздражителей (болевое раздражение и кровопотеря) в значительной степени усугубляет это.
Даже относительно небольшая кровопотеря в родах или после родов может стать очень опасной для организма, поскольку могут оказаться исчерпанными возможности приспособительных механизмов центральной нервной системы. Регуляция и координация функций систем (дыхания, кровообращения, крови), направленных на борьбу организма с возникшим вследствие кровопотери кислородным голоданием, осуществляются центральной нервной системой и прежде всего корой больших полушарий.
Степень опасности кровотечения не определяется только количеством теряемой крови. Величина смертельной кровопотери весьма относительна и определяется прежде всего реактивностью целостного организма.
Учитывая сказанное, необходимо в каждом случае с самого начала появления кровотечения немедленно применять эффективные меры к ликвидации кровотечения и одновременно к восстановлению нарушенных функций.
Если не принять своевременно соответствующие меры, можно потерять женщину и после прекращения кровотечения; поэтому необходимо ее уложить в теплую кровать, обложить грелками, положив их прежде всего к ногам и голове. Надо внимательно следить за тем, чтобы не получилось ожогов. У женщины в таком состоянии чувствительность кожи понижена.
Женщине придают положение с приподнятыми ногами, для чего под голени и бедра кладут подушки или стул (рис. 300), или приподнимают ножной конец кровати, пользуясь особой подставкой или стулом. Такое положение придается для того, чтобы улучшить приток крови к головному мозгу и к сердцу.
Надежным средством, быстро восстанавливающим нарушенные функции жизненно важных центров нервной системы, является переливание крови: оно улучшает общее состояние родильницы, повышает иммунобиологические свойства и тем предупреждает развитие послеродовых заболеваний. В тяжелых стадиях шока, при агонии или в период клинической смерти, наступивших в результате массивной кровопотери, показано внутриартериальное нагнетание крови (150—300 мл) по направлению к сердцу с последующим внутривенным переливанием крови (В. А. Неговский). При отсутствии дыхания показано искусственное дыхание.

Рис. 300. Положение женщины с приподнятыми нижними конечностями.
В условиях колхозного родильного дома до прибытия врача акушерка в подобных случаях вводит больной в подкожную клетчатку 1000 мл теплого физиологического (0,85%) раствора хлористого натрия и 400—500 мл 5% раствора глюкозы. В крайнем случае эту жидкость можно ввести капельным путем в прямую кишку; жидкость из толстого кишечника быстро всасывается, и через некоторое время введение можно повторить.
Наряду с описанными мероприятиями, необходимо больную поить, давая ей чайными ложками теплый чай или кофе; сразу много жидкости давать не следует, так как это приводит к рвоте.
Для поддержания сердечной деятельности после остановки кровотечения впрыскивают 2 — 3 мл 20% камфоры.
Такой родильнице необходимо обеспечить особый уход и про должать наблюдение за ней.
Для акушерки должно быть ясно, что, где бы она ни работала, если не будет обеспечена возможность экстренного проведения переливания крови, ее ожидают тяжелые переживания и справедливые упреки. Необходимо при постоянном руководстве и консультации врача района иметь доноров среди персонала и людей, проживающих вблизи колхозного родильного дома, а периодически через районную станцию переливания крови обследовать их. Это даст возможность акушерке, работающей на селе, при срочном вызове врача произвести переливание крови на месте и таким путем спасти родильницу от тяжелого послеродового заболевания, а может быть, даже от смерти.