Содержание материала

По книге: Справочник по рентгенодиагностике, Анатолий Николаевич Михайлов -

БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ чаще всего небольшие, появляются в правой доле печени, ближе к ее верхней, выпуклой, поверхности. Если в печеночной тени обнаруживается полость с жидкостью и газом, диагноз внутрипеченочного абсцесса ясен. Внутренний контур такой полости обычно неровный, волнистый (этим абсцесс печени отличается от поддиафрагмальных гнойников), а верхний контур полости образует крутую линию. Наиболее постоянный и важный признак безгазовых гнойников —  увеличение тени всей печени или отдельных ее долей. Увеличение левой доли печени определятся при исследовании желудка с бариевой взвесью: отмечается смещение кардиального отдела тела желудка кзади и влево и антрального отдела желудка книзу. Чем больше абсцесс и чем ближе он к диафрагме, тем больше нарушены ее функции. Вследствие распространения воспалительного процесса на диафрагму развивается острый диафрагматит, характеризующийся утолщением диафрагмы и неровностью ее контуров. В плевральной полости при этом отмечается небольшое количество реактивного выпота, а в базальных отделах легких иногда появляются воспалительные очаги. По данным ангиографии печени устанавливается смещение и дугообразная деформация внутрипеченочных артериальных ветвей с образованием характерной бессосудистой зоны и избыточной сосудистой сети по периферии этой зоны, в паренхиматозной фазе выявляются дефекты контрастирования, соответствующие бессосудистым зонам.

БАДДА—КИАРИ СИНДРОМ (диспептический цирроз печени, болезнь Киари — Абрикосова) — проявления облитерирующего эндофлебита печеночных вен. Диагноз устанавливается по результатам ангиографии: резкому расширению селезеночной, воротной и печеночных вен, варикозному расширению пупочной вены, замедленному оттоку контрастированной крови из портальных вен, обнаружению коллатералей в области брюшной стенки. При перкутанной гепатографии определяются изменения рисунка печеночных вен: портальные вены заметно расширены, неравномерно заполнены контрастным веществом, с краевыми дефектами наполнения.

ВОДЯНКА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ возникает после полной длительной закупорки пузырного протока или шейки желчного пузыря. В замкнутом пузыре желчь всасывается, а вместо нее пузырь наполняется светлой жидкостью. На обзорной рентгенограмме нередко виден увеличенный желчный пузырь. Во время холецистографии он не контрастируется. После заполнения барием двенадцатиперстной кишки удается обнаружить вдавление на ее верхне-наружном контуре от увеличенного желчного пузыря.

ГЕПАТИТ проявляется умеренным равномерным увеличением печени, контуры которой ровные, гладкие и четкие. Вследствие снижения функций печени при холангиохолецистографии желчный пузырь слабо контрастируется, а иногда его тень вообще не обнаруживается.

ГЕПАТО-ЛИЕНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ сочетает признаки увеличения печени и селезенки по самым различным причинам. Развитие синдрома обусловлено нарушением кровообращения в портальной системе, воспалительными, гиперпластическими и инфильтративными процессами в печени и селезенке. Когда нарушается кровообращение в системе воротной вены, на первый план наряду с признаками увеличения обоих органов выступают симптомы портальной гипертензии (см.).

ГИПЕРТЕНЗИЯ ПОРТАЛЬНАЯ — повышение давления в системе воротной вены. В зависимости от локализации патологического процесса в портальной системе выделяют 5 типов портального блока: надпеченочный (встречается в 0,9 % случаев), внутрипеченочный (в 85—96,2 %), подпеченочный (в 2,9 % случаев), смешанный и динамический. Наиболее часто портальную гипертензию обусловливает внутрипеченочный блок вследствие развития цирроза печени (см.), реже — обширных опухолей, кист и гемангиом. Выделяют пресинусоидальный, синусоидальный и постсинусоидальный внутрипеченочные блоки. Проявления портальной гипертензии весьма разнообразны. Наиболее общими из них являются развитие коллатералей на передней брюшной стенке («голова медузы»), расширение геморроидальных вен, расширение вен кардиального отдела желудка и пищевода, кровотечение из них, асцит и спленомегалия (см.).
Спленопортография — один из наиболее ценных методов исследования портальной системы. По результатам такого исследования можно судить о состоянии спленопортального русла: проходимости селезеночной и воротной вен, локализации блока портальной системы, состоянии внутрипеченочных разветвлений воротной вены, коллатералях. Когда получены нечеткие сведения о портальной системе или необходимы дополнительные данные о внутрипеченочном кровообращении при подпеченочном блоке или после операции спленэктомии, следует провести прямую портографию (илеомезентерикографию) на операционном столе.

На основании ангиографической картины, полученной путем целиакография удается выявить очаговые изменения печени (опухоли, кисты, гемангиомы), определить особенности портального блока.
Немаловажное значение для диагностики портальной гипертензин имеют результаты скеннирования печени, а для оценки внутрипеченочного кровообращения — данные внутривенной радиогепатографии и радиоспленопортографии.


Рис. 64. Дивертикулы желчного пузыря

ДИВЕРТИКУЛЕЗ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ — врожденный порок развития, часто сочетающийся с хроническим воспалительным процессом. При холецистографии по периметру тени желчного пузыря видны дивертикулоподобные полости, сообщающиеся с желчным пузырем.

ДИСКИНЕЗИИ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ — нарушения двигательной функции желчного пузыря и желчных протоков, бывают первичные и вторичные. Во время холецистографии выявляется интенсивная тень желчного пузыря, его опорожнение замедлено или, реже, ускорено. Иногда желчный пузырь опущен или увеличен, но не деформирован, не отмечается и других его органических изменений. В результате радиохолецистографии выявляются изменения латентного периода, продолжительности наполнения и опорожнения желчного пузыря. По данным скеннирования пузыря изучают его положение, размеры и форму.
Различают гипотоническую, гипокинетическую (атоническую), гипертоническую, гиперкинетическую формы нарушения двигательной функции желчевыводящих путей. При гипертонической дискинезии желчный пузырь опорожняется неритмично и неравномерно. В некоторых случаях, резко сократившись, он выбрасывает в двенадцатиперстную кишку всю контрастированную желчь. Иногда он интенсивно сокращается, а затем долго находится в состоянии гипертонуса и не опорожняется. Гипертонические, гиперкинетические нарушения характеризуются спазмом сфинктера Одди или сфинктера Люткенса либо гипертонией самого пузыря. 

Размеры желчного пузыря при этом небольшие — 3X5, 4X6 см. Его опорожнение ускорено. Объем пузыря после приема желчегонного средства через 5—15 минут уменьшается на 75±9 %, через 1,5—2 часа — на 92±8 %.


Рис. 65. Дефекты наполнения желчного пузыря:
а — в области дна; б — множественные; в — «плавающие»

Для гипотонических, гипокинетических дискинезии свойственны мышечная слабость стенок пузыря, застойные явления в нем, большие размеры (8X10X5 см), а следовательно, и большой объем желчного пузыря. Его опорожнение замедлено. Начинается оно через 10—15 минут после приема желчегонного средства. За первые 15 минут опорожнения объем пузыря уменьшается на 20—30 %. Пузырь становится округлым, в течение 3—4 часов в нем остается 70—80 % контрастированной желчи. Затем пузырь медленно расслабляется, в нем появляется горизонтальный уровень.

ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ — состояние, при котором образуются желчные камни, главным образом в желчном пузыре и реже — в желчных протоках. На обзорных рентгенограммах смешанные холестерино-пигментно-известковые камни создают овальные темные пятна, кольца или полукруглые скопления, напоминающие гроздья винограда. Холестериновые камни изредка обнаруживаются по просветлению, так как они задерживают рентгеновские лучи слабее, нежели мягкие ткани. При обычном исследовании желчные камни иногда отмечаются на прицельных снимках. Особенно эффективно желчные камни выявляются холецистографией. При этом в тени желчного пузыря, заполненного контрастным веществом, замечаются дефекты наполнения. Единичные камни в большинстве случаев округлые, множественные — фестончатые, а иногда округлые. Если камни занимают весь желчный пузырь, то контрастное вещество, попавшее в него, заполняя промежутки между камнями, создает неравномерную ячеистую тень. Мелкие конкременты в области дна пузыря в некоторых случаях образуют полулунный дефект наполнения. Часто камни становятся видимыми после того, как желчный пузырь опорожняется от контрастного вещества, но еще остается контрастная смесь, имбибирующая поверхность камней. Вследствие этого камни определяются по кольцевым контурам. Иногда обнаруживаются так называемые плавающие камни, то есть конкременты, перемещающиеся в желчном пузыре. Если камни находятся в желчных протоках, последние прерывистые и их проксимальные отделы расширены.

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ ОБЫЗВЕСТВЛЕННЫЙ встречается довольно редко. Он увеличен, с утолщенными стенками и закрытыми протоками. Различают три типа обызвествлений желчного пузыря: 1) неправильные, крапчатые, рассеянные ио всему пузырю отложения извести, 2) диффузное обызвествление пузыря одинаковой плотности и 3) его частичное обызвествление — кольцевидное и др. Обызвествленный, патологически измененный, резко увеличенный желчный пузырь и его содержимое на экране выглядит единым плотным образованием, как бы одним большим камнем («каменный желчный пузырь»).

КРЮВЕЛЬЕ — БАУМГАРТЕНА СИНДРОМ — сочетание признаков цирроза с явлениями портальной гипертензии, асцита, отека, спленомегалии, расширения подкожных вен («голова медузы»). Выявляется расширение вен в нижней трети пищевода. Результаты спленопортографии свидетельствуют о расширении селезеночной и воротной вен, открытых и резко расширенных пупочной и околопупочных венах. Путем целиакографии определяются признаки усиления притока артериальной крови к селезенке и желудку.