Содержание материала

Пародоксы продолжаются. С одной стороны - цирроз как цирроз, с другой - состояние, по всем характеристикам отвечающее понятию цирроза, но при внимательном анализе выявляется столько своеобразия, что невольно встает вопрос, насколько правомочно разбирать его под общим заголовком с циррозами. Различия становятся очевидными уже при внешнем осмотре, но это только вершина айсберга. То, что не бросается в глаза, еще более впечатляет, но об этом позже...
Проблема билиарных циррозов тесно связана с синдромом внутрипеченочного холестаза, обусловленного задержкой желчи в пределах желчных капилляров портальных трактов. Эта форма уже частично разбиралась при изложении лекарственных и вирусных поражений печени. Особенностью внутрипеченочного холестаза, прежде всего его начальных этапов, является преимущественная задержка желчных кислот, а не билирубина, поэтому начальные клинические проявления - это кожный зуд, а не желтуха. Секреция желчи, как известно, начинается в самих протоках, но поскольку речь идет о холестазе, обусловленном задержкой на этом мельчайшем уровне, то эта канал и кулярная желчь содержит уменьшенное количество билирубина.
Избыток желчных кислот, которые начинают всасываться, обуславливает симптом зуда, превалирующего над желтухой и предшествующего ей. Этот процесс сопровождается ростом холестерина, отсюда - развитие гиперхолестеринемии и отложение меланина в коже. У таких больных довольно характерный внешний вид: цвет кожи грязно-серый за счет отложения меланина.

Морфология.

Характерно накопление желчного пигмента в гепатоцитах, главным образом у билиарного полюса, появление крупных гранул в желчных протоках и по мере прогрессирования заболевания появление желчных пробок. Примечательны изменения и в самих гепатоцитах. Они характеризуются скоплением не столько желчного пигмента, сколько жира с развитием жировой дегенерации. Наряду с этим имеет место регенерация, фибропластические реакции, разрастание коллагена по портальным трактам, утолщение портальных трактов, их деформация, склероз. Липидные нарушения хорошо видны в гепатоците при электронной микроскопии. Коллаген при холестазе обнаруживается довольно рано в пространствах Диссе, с которых и начинается цирротическая трансформация печени в будущем.

Клинические проявления.

Они очевидны из сказанного о его патогенезе. Это зуд, сначала без желтухи, затем появление желтухи, своеобразный темно-грязный цвет кожи, довольно рано появляются сосудистые звездочки, телеангиэктазии; обязательно увеличение и уплотнение печени, так же, как при любом хроническом гепатите. При этой форме реже, чем при обычных гепатитах, имеет место спленомегалия. Наиболее характерные биохимические сдвиги - рост активности ЩФ, повышение содержания билирубина и холестерина в крови. Что касается белковых нарушений, а тем более осадочных проб, то они изменяются весьма незначительно, практически малозначимо.
Однако синдром холестаза не всегда выявляется ни морфологически ни биохимически. Выявление такого холестаза основано на индуцировании высокой концентрацией желчных кислот в крови образования супероксида анионов - О2, инактивация которых снижается при хронических заболеваниях печени, особенно при холестазе. Это в свою очередь может способствовать развитию свободнорадикальных процессов и приводить к повреждению мембранных структур клетки. Последнее сопровождается накоплением меди и усиленным образованием медьсодержащих белков, в частности церулоплазмина. Наиболее надежным показателем холестаза является определение коэффициента концентрация супероксиддисмутаза/церулоплазмин. Само накопление меди, образование медьсодержащих белков и уровень их секреции могут рассматриваться не только как фактор адаптации, но и для оценки синдрома холестаза. Дополнительное значение в оценке холестаза имеет также содержание самого церулоплазмина.
В связи с холестазом нужно обсудить еще одну диагностическую тонкость. Очевидно, что холестаз неоднороден. Возможны парциальный билирубиновый, холеацидный и двухкомпонентный холестаз. Эти различия связаны с различной встречаемостью каждого из них при различных заболеваниях печени. Наибольшее значение имеет своевременное уточнение причины холестаза при опухолях печени. В таких случаях в сыворотке крови заметно увеличивается содержание холилглицина, определяемого радиоиммунологическим методом. Поскольку последний в практике используется редко вследствие сложности, для ранней диагностики опухоли предлагается исследовать активность ГГТП и ЩФ, показатели которых тесно коррелируют с концентрацией холилглицина.