Содержание материала

БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Парадоксально, но факт: первый серьезный интерес к печени, к ее уникальным свойствам и возможностям проявили не медики. Один из мифов Древней Греции посвящен Прометею. Всем известно его преступление, но... наказание - еженощное пиршество орла, в котором в качестве деликатеса была выбрана печень героя. Не будем обсуждать гастрономические вкусы птички, но то, что она (или авторы мифа) уже тогда знала, что необыкновенная способность печени к регенерации обеспечит ей на протяжении 100 лет (!) постоянно восполняемое блюдо, потрясает своей прозорливостью и точностью выбора. Гений всех времен Леонардо да Винчи в XV в., изучая анатомию человека, обратил внимание на своеобразие печени как у здоровых, так и у больных. Он описал Изменения, напоминающие проявления цирроза печени.
В современной художественной литературе печени посвящена, к сожалению, не столь известная, однако весьма впечатляющая ода чилийского поэта Пабло Неруды: «Темный монарх, дающий сироп и яды, регулирующий соль! Для себя я надеюсь на справедливость, я люблю жизнь, не предавай меня, трудись и не сдерживай мою песню». Перевод вольный, но многое в самочувствии, в повседневной жизни человека зависит от печени.
Практически любые, даже «локальные» патологические изменения печени характеризуются системными проявлениями. Это не удивительно, поскольку трудно найти процессы в организме, в которых не усматривалась бы «заинтересованность» печени. Нарушения ее функции при самых разнообразных ее патологических состояниях невольно затрагивает большой круг обменных, гормональных и гомеостатических расстройств.
Есть и другая сторона этого же вопроса. Проявления различных заболеваний печени несут в себе чрезвычайно любопытные черты неспецифичности. Поэтому только совокупность исследований позволяет решать вопросы этиологии и нозологической принадлежности того или иного патологического процесса, активности его и функционального состояния печени - в этом отношении печень также необыкновенный и уникальный орган.
Мы считаем целесообразным описания частной патологии печени предварить экскурсом по функциональной морфологии, основным функциям печени и методам исследования в гепатологии.

КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ ПО ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ МОРФОЛОГИИ ПЕЧЕНИ

Печень - непарный орган массой 1300-1800 г. Она располагается в правом подреберье под диафрагмой. На нижней поверхности расположены ворота печени, в которых легко узнаются печеночная артерия, воротная и печеночная вены, желчный и лимфатический протоки.
Структурными компонентами печени являются паренхиматозные клетки (гепатоциты), эпителий желчных протоков, клетки РЭС, соединительная ткань. Соединительная ткань формирует капсулу печени и ее нет среди упорядоченных в дольчатую структуру гепатоцитов.
Первичная структурная единица печени - гепатоцит, они составляют более 60% всей массы органа. 20% паренхимы печени составляют эндотелиальные клетки. Оставшиеся 20% занимает интерстиций (клетки протоков, соединительной ткани и пр.). Число гепатоцитов может поразить самое невзыскательное воображение, их более 300 биллионов (!), и в каждой клетке может происходить около тысячи различных реакций. Никакого воображения не хватит, чтобы представить себе, как можно эту гигантскую лабораторию воспроизвести искусственным путем. Потребуется, наверное, не одно здание.
Основа структуры печени — долька, формирующаяся из гепатоцитов. В центре дольки - центральная вена, являющаяся частью системы печеночной вены. От центральной вены к периферии дольки располагаются гепатоциты, образующие балки. По периметру дольки расположены портальные тракты, в которых выделяются разветвления воротной вены, печеночной артерии и желчных протоков. Печень имеет сегментарную структуру, в ней есть собственная система крово- и лимфотока, оттока желчи и иннервации. Сегментарное деление (так же как и долевое) необходимо знать прежде всего для хирургического вмешательства.
Гепатоциты представляют собой неправильные шестигранники, имеющие два полюса. Один из них обращен к кровеносному сосуду, другой - к межклеточному желчному канальцу. 2 соседних гепатоцита создают поперечник балки, а длинник последних радиально ориентирован от центральной вены к периферии дольки. Между балками расположены синусоиды, играющие роль капилляров, несущих кровь в центральную вену.
Каждая клетка имеет наружную мембрану (плазматическую), состоящую из комплекса липидов и белков. С наружной стороны мембрана имеет выпячивание, обеспечивающее тесное соединение с другими клетками. Эти выпячивания созданы микроворсинками, имеющими очень большую контактную поверхность, многократно усиливающую обменные возможности гепатоцитов. Большее число микроворсинок расположено на сосудистом полюсе гепатоцита. Ядра гепатоцитов обычно округлой формы расположены в центральной части клетки, ограничены двухслойной мембраной, через которую осуществляется обмен веществ с цитоплазмой. Ядра гепатоцитов богаты ферментами, обеспечивающими синтез белков и нуклеиновых кислот. В гепатоцитах много митохондрий - округлых, овальных или удлиненных. В них содержится большое количество АТФ и до 13% ферментов. Весьма показательно, что в гепатоцитах имеется огромное количество митохондрий, значительно больше, чем во многих других клетках - от 1500 до 2500. Ежедневно 10% их замещается новыми. В цитоплазме гепатоцита можно увидеть различные извилистые канальцы, пузырьки и цистерны. Эта так называемая цитоплазматическая сеть осуществляет синтез белков, обмен липидов, связывание билирубина и одну из основных функций печени — антитоксическую.
Лизосомы - особый вид органелл, представляют собой, образно говоря, систему пищеварения самой клетки. Лизосомы играют важную роль в образовании желчи, а также в регенерации самих гепатоцитов. Лизосомы содержат около 40 ферментов. Обычно в клетке они находятся в неактивном состоянии. Активизация их зависит от функционального состояния мембраны гепатоцита, а также от их повреждения.
В гепатоцитах имеется еще так называемый пластинчатый комплекс, состоящий из мелких пузырьков, вакуолей и цистерн. Функция этого комплекса тесно связана с обменом белков, накоплением различных белковых соединений. Есть еще одно образование, которое редко упоминается, это так называемый пероксисомы. Это образования, ограниченные однослойной мембраной, они участвуют в обмене аминокислот и окислительно-восстановительных реакциях.
В гепатоцитах есть особые образования (включения), являющиеся продуктами жизнедеятельности клетки, поэтому они обнаруживаются непостоянно. К ним относится гликоген (накапливается в виде округлых гранул) жиры и желчный пигмент. Надо иметь в виду, что у здорового человека желчный пигмент обычно не выявляется, он активно участвует в процесс обмена и в клетке долго не задерживается.
Естественно, что светооптическая картина гепатоцитов, находящихся в покое и в активном состоянии, существенно различается, так что важно при их изучении не ошибиться и не принять измененные на первый взгляд гепатоциты за патологические. Показательно, что функция печени активизируется не только под влиянием ЦНС, гормонов эпифиза, аденогипофиза, надпочечников, поджелудочной и щитовидной желез, а также при физическом перенапряжении. Нагрузки, особенно физические, могут приводить к различной степени дистрофии гепатоцитов. Стресс может вызывать глубокие изменения в них, вплоть до развития некрозов. С возрастом гепатоциты уменьшаются в размере и в них часто обнаруживаются жировые включения.
Любые изменения гепатоцитов: изменение их размеров, обеднение или деструкция клеточных органелл - сказываются на их функции. Характер нарушения функций может варьировать в зависимости от степени повреждения гепатоцитов.
Непосредственно с каждым гепатоцитом соприкасается микроциркуляторное русло, представленное так называемыми внутридольковыми синусоидами. Эти синусоиды, представляющие, в сущности, стенку капилляра, имеют, тем не менее, довольно своеобразное строение, хотя и сохраняют один слой, так же, как и обычный кровеносный капилляр. Между эндотелиальной клеткой и поверхностью печеночных клеток остаются свободные пространства - так называемые пространства Диссе. Поверхность синусоидов покрыта гликокаликсом, веществом мукополисахаридной природы. В этом веществе осуществляется обмен веществ между кровью и печеночными клетками.
Эндотелиальные клетки в зависимости от функционального состояния делятся на две группы: собственно эндотелиальные клетки, выполняющие опорную функцию, и особые клетки, занимающиеся фагоцитозом. Есть еще фибробластические клетки, образующие соединительнотканный остов.
Кровь в печень поступает по почечной артерии (Уз объема) и воротной вене (1/3 потока). Артериальный кровопоток начинается в брыжеечных артериях, далее артериальная кровь поступает в сеть капилляров кишечника, желудка, поджелудочной железы. Затем поток крови попадает через венулы и вены в систему портальной вены, где давление в 2 раза меньше, чем в названных капиллярах (10—5 мм рт. ст.). Воротная вена распадается на междольковые капилляры, собирающиеся в систему печеной вены, где давление еще ниже - 5-0 мм. рт. ст. Общий перепад давления в портальной системе составляет 120 мм. рт. ст. (!) Движение крови по венозной системе определяется не только указанным градиентом, но и суммарным сопротивлением обеих названных капиллярных сетей, величиной просвета сосудов, изменяющейся под влиянием нервной и гуморальной регуляции.
Портальные тракты, окружающие дольки, содержат, наряду с соединительной тканью, небольшое количество лимфоцитов, макрофагов, плазматических клеток, лейкоцитов. В портальных трактах расположены так называемые триады: веточки воротной вены, печеночные артерии и междольковые желчные протоки.
Желчевыводящая система печени начинается с межклеточных желчных капилляров, формирующихся билиарными полюсами двух или нескольких соседних гепатоцитов. Желчные капилляры не имеют собственной стенки, ее роль играют цитоплазматические мембраны гепатоцитов. Сливаясь друг с другом на периферии печеночной дольки, желчные капилляры формируют так называемые перилобулярные желчные ходы (холангиолы). Последние выстланы кубовидным эпителием, на поверхности которого можно увидеть микроворсины. В том же портальном тракте холангиолы впадают в междольковые желчные протоки (холанги). Слепки последних уже имеют соединительнотканную основу и чем крупнее проток, тем в нем более выражен гладкомышечный слой. Заканчиваются желчные протоки общим печеночным протоком. Последний, сливаясь с пузырным протоком, впадает в общий желчный проток, открывающийся в зоне большого соска в двенадцатиперстную кишку.
Необходимо остановиться еще на лимфатической системе печени. Дело в том, что в печени образуется большая часть лимфы. Исходно лимфа содержит большое количество белка. Сами лимфатические сосуды печени очень мелкие, и в световом микроскопе разглядеть их довольно трудно.
Все сказанное необходимо для того, чтобы подготовить Вас к переходу к следующему разделу (освещение роли печени в поддержании гомеостата). Последним термином мы хотели заменить долгое перечисление всех видов обмена, участие печени в пищеварении, гемостазе и проч., и проч., и проч.