Содержание материала

Приступая к столь животрепещущей теме, нужно оговорить искусственность помещения данного раздела под заголовок «гепатиты». Поясню мысль. Можно ли говорить об алкогольных поражениях печени как нозологической форме? Очевидно, что действие алкоголя ни при каких обстоятельствах не ограничивается печенью, ведь недаром говорят об алкогольной болезни. Далее, внедрение алкоголя в обменные процессы носит мульти- факторный характер, поэтому мы имеем дело не только с воспалением, а, следовательно, уже не с гепатитами. Хорошо известная истина - действие алкоголя на людей очень вариабельно, индивидуально. Это касается не только внешних проявлений, но реакции организма. Именно эти различия позволили французам сформулировать положение: алкогольный цирроз, так же как и алкогольный гепатит, нужно еще заслужить. Речь идет не о заслуге путем злоупотребления алкоголем. Sh. Shherlock приводит такие данные: из 5 тыс. обследованных «заслуженных» алкоголиков у 25% оказалась нормальная печень, у 25% был стеатоз, у 25% - алкогольный гепатит и только у 25% - цирроз. Таким образом, нельзя ставить знак равенства между злоупотреблением алкоголем и хроническим гепатитом.
И все-таки при злоупотреблении спиртным в эпицентре событий находится печень. Это легко доказывается большей частотой гепатопатий в странах, где традиционно злоупотребляют алкоголем. Статистика свидетельствует о том, что смертность от цирроза печени прямо пропорциональна уровню потребления алкоголя.
Нужно помнить о следующих, присущих только алкоголю, особенностях воздействия на организм. Первое - особая уязвимость детского и женского организмов. Второе - потрясающая обратимость процесса, даже далеко зашедшего. Нелишне помнить, что обратимость требует полного прекращения поклонения Бахусу.
Мы уже говорили о том, что современный подход к пониманию алкогольных поражений печени связан с именем Р. Лаэннека, но задолго до него вовлечение печени в удовлетворение человеческих пороков описали в XVI в. А.Везалий и в XVIII в. - У.Габерден.

Патогенез.

Постараемся не погружаться в детективную историю обвинений и реабилитаций алкоголя как потенциального убийцы. 70-е годы нашего столетия поставили не одну точку над i, расставив по местам многие аспекты взаимоотношения алкоголя и человеческого организма. Сегодня основные формы алкогольного поражения печени можно рассматривать как стеатоз, гепатит, цирроз и рак.
И все-таки эту тему нельзя раскрыть, не осветив механизмы «борьбы» организма с алкоголем. Будем исходить из того, что 90% содержащегося в любом алкогольном напитке этанола расщепляется в печени. И еще 2 «вводных»: алкоголь не накапливается в организме (это не микроэлементы) и только 10% этанола в неизмененном виде выводится легкими и почками. Наличие в молекуле этанола 6 ионов водорода определяет основной путь метаболизма - окисление. Понятно, что после очередного праздника (хотя поводом для приема могут быть не только праздники) избыток алкоголя блокирует нормальное окисление других веществ.
В обмене алкоголя в печени участвуют разные ферментные системы. Название их условное. Первый фермент, ускоряющий отщепление водорода от молекулы этанола, - алкогольдегидрогеназа. Эта система берет на себя основную нагрузку - разлагает до 80% этанола. Этанол при этом теряет ионы водорода и окисляется до ацетальдегида. Накопление ионов стимулирует процессы окислительного фосфолирирования в митохондриях. Эта непосильная для клеток нагрузка приводит к значительному увеличению размера последних и к сдвигу окислительно-восстановительного равновесия в щелочную сторону. Обмен этанола идет с образованием большого количества энергии. Алкогольдегидрогеназа также участвует в разложении стероидов, она присутствует в колбочках сетчатки глаза. Возможности этой системы не беспредельны, они лимитированы содержанием нуклеотинамиддинуклеотида, являющегося рецептором водородных ионов, отщепляемых алкогольлегидрогеназой. В этой ситуации на помощь приходит...
Другая система, обеспечивающая окисление этанола - микросомальная ферментная система. Присутствующий в ней специфический железосодержащий фермент - цитохром Р-450 в 10 раз активнее алкогольдегидрогеназы и способен окислять не только этанол, но даже и метанол. При алкогольных нагрузках синтез и активность цитохрома резко нарастает, и он может брать на себя окисление большей части этанола. Но и возможности цитохрома не беспредельны. При его истощении вступает в действие третья система - каталазы. В присутствии перекиси водорода разложение каталазы ускоряется и этанол превращается в ацетальдегид. Работа этих систем уже не создает энергии, а поглощает ее. А теперь самое существенное. Алкоголь расщепляется в организме до углекислого газа и воды только (!) при потреблении этанола в пределах 20 г/сут. При потреблении большего количества этанола последний накапливается в организме и в самой печени. Накапливающийся ацетальдегид является прямым печеночным ядом. Нарушается обмен, накапливается мочевая кислота, снижается инактивация стероидов гормонов, биогенных аминов. Почти закономерно при избытке этанола ацетилкоэнзим-А вступает в реакции с образованием холестерина, жирных кислот, что ведет к накоплению в клетках печени нейтральных жиров.
Кроме того, этанол усиливает мобилизацию жира из депо, повышает эстерифика- цию жирных кислот до триглицеридов, уменьшает синтез липопротеинов и их высвобождение, а также нарушает проницаемость клеточных мембран гепатоцитов. Липиды начинают накапливаться в центральных и промежуточных отделах долек, далее ожирение может стать диффузным. Цитоплазма таких клеток песнена к периферии и в ней выявляется высокая активность содержащихся в ней ферментов гликолиза, пентозного шунта, НАД- и НАДФ-диафораз, а также избыток гликогена и РНК. В макрофагах портальных трактов также накапливаются липиды, увеличивается число липофибробластов (участвуют в формировании фиброза печени).
Жировая дегенерация печени может наступить очень быстро - уже через 10-12 дней ежедневного употребления 150-200 г этанола. Вспомните, мы уже говорили о том, что этот факт ввел в заблуждение Беста, который посчитал такую форму поражения печени единственной и сравнимой с действием избытка углеводов.
Еще одно поразительное явление - в условиях полного воздержания от алкоголя через 4—6 нед эти изменения могут полностью исчезнуть! Вот сколько времени ушло на описание только одного пути алкогольного поражения печени - жирового гепатоза. Кстати, в начале этого раздела мы цитировали Ш. Шерлокк, обнаружившую цирроз далеко не у всех алкоголиков. Предполагается, что развитие фиброза имеет место лишь у избыточно чувствительных к алкоголю, т.е. речь идет о врожденной (генетической) неполноценности системы соединительной ткани. Это явление прослеживается в семьях алкоголиков, причем дети в них довольно рано начинают испытывать тягу к «зеленому змею», по-видимому, не только потому, что пьют родители.
Второй путь. Жировая дегенерация сопровождается повреждением митохондрий, других органелл, дистрофией клеток и их разрушением. В ткани дольки накапливается печеночный липопротеин, алкогольный гиалин, привлекающие к себе лейкоциты. Вы уже уловили - формируется воспаление. Это уже гепатит. Пока еще неиммунный. Но алкогольный гиалин обладает антигенными свойствами, что ведет к наслоению иммунных процессов, превращая их в иммунное воспаление. Дальнейшее развитие событий очень напоминает рассказанное ранее. Перелистните несколько страниц назад и почитайте. Особенность алкогольного гепатита - при «хорошем поведении» пациента - возможность приостановки процесса и даже, говорят, обратного развития на стадии цирроза. Если же больной так и не понял серьезности происходящего, и цирроз прогрессирует, то не исключено формирование первичной печеночно-клеточной опухоли - гепатомы, такое происходит у 10% больных с алкогольным циррозом печени.
Есть еще и третий путь. В период запоя массированный удар по гепатоцитам сопровождается развитием массивного некроза. Поскольку такой запой происходит, как правило, далеко не у ангелов, печень у таких пропойц уже давно скомпроментирована (см. выше). Для развития острого алкогольного повреждения печени уже и не требуется «героических» усилий. Меньшие дозы, чем 150 г этанола могут вызвать некрозы, острое воспаление, нарушение желчеотделения (желтуха), вплоть до развития острой печеночной недостаточности.

Морфологические изменения.

Как стало ясно из только что изложенного, при алкоголизме поражение печени неоднозначно. Возможные варианты сводятся к жировой дегенерации, в крайнем выражении получившей название стеатоз печени (рис. 5, 6, 7). Липиды накапливаются прежде всего в центральных и промежуточных отделах долек. При стеатозе липиды распределяются диффузно. Ожирение может быть мелко- и крупнокапельным. В дальнейшем отдельные жировые вакуоли могут сливаться, образуя кисты разной величины. Жировая дистрофия сочетается с белкор
При алкогольном гепатите - все, как при гепатите. Однако есть особенности. При использовании специальной методики можно обнаружить алкогольный гиалин. Это эозинофильные включения в цитоплазме гепатоцитов в виде глыбок неправильной формы. Вокруг гепатоцитов, содержащих гиалин, скапливаются полиморфно-ядерные лейкоциты. Надо иметь в виду, что алкогольный гиалин (тельца Маллори) обнаруживается также при болезни Вильсона, первичном билиарном циррозе, раке печени. Второй особенностью можно считать сочетание признаков воспаления и жировой дегенерации печени. И еще. Нужно иметь в виду связь хронического алкогольного гепатита с острым. В этом случае могут быть варианты. Вариант обострения хронического воспаления и наслоения острого воспаления на хроническое.

Клинические проявления.

Начальные проявления очень «скромны». Вспомните, на саму печень мало кто жалуется. При нарастании процесса возможны желтушные и холестатические варианты. Каждый из них окрашивает (в буквальном и переносном смысле) картину алкогольного поражения. Гепатомегалия, как правило, при алкогольном гепатите более выражена, чем при гепатите другого генеза. Дело в том, что типичный классический алкогольный гепатит, в отличие от вирусного, всегда дополняется и жировой дегенерацией печени. Поэтому даже пальпаторное ощущение будет немного другим: край у такой печени будет закругленным, не будет той плотности, которая бывает при неалкогольных гепатитах, печень тестовата. Поэтому клинически решить вопрос о том, имеем ли мы дело с гепатитом как вариантом алкогольного поражения печени или стеатозом, т.е. жировой дегенерацией печени, довольно трудно. Дело в том, что жировая дегенерация может протекать без выраженной воспалительной реакции, а алкогольного гепатита без жировой дегенерации практически не бывает.
Что касается лабораторной диагностики, то при алкогольных гепатитах, как правило, наблюдается гиперпротеинемия (увеличение общего количества белка за счет γ- глобулинов), умеренное повышение активности аминотрансфераз, таких, как АлАТ, так и АсАТ, характерно увеличение содержания IgA, значительно более высокое, чем при неалкогольных поражениях печени. Для жировой дегенерации печени характерно повышение активности ЩФ.
Особенностью алкогольных поражений является системный характер заболевания с вовлечением других органов, прежде всего желудочно-кишечного тракта. Поэтому диспепсический синдром и вообще абдоминальный синдром, в том числе болевой, у больных с алкогольным поражением печени выражен больше, чем у больных вирусным хроническим гепатитом.
То же самое можно сказать о вовлечении в процесс сердца и почек. Развитие алкогольной дистрофии миокарда, алкогольной кардиомиопатии носит гораздо более отчетливый характер, чем при хронических гепатитах неалкогольной природы. Оставляя в стороне правомочность термина «алкогольная кардиомиопатия», можно употребить менее определенное, но более правильное название «алкогольные поражения сердца». У таких больных, как правило, более выражены также дистрофические изменения кожи, заметно общее исхудание, т.е. общие органные поражения в результате длительной алкогольной интоксикации, выходящие на первый план и выраженные всегда больше, чем внепеченочные проявления при хроническом гепатите. Еще одной особенностью алкогольных поражений печени являются такие внепеченочные проявления, как поражение периферической нервной системы. Очень высок процент полиневритов, миопатий и авитаминозов.
Необходимо сказать, что больной алкогольным гепатитом очень чутко реагирует на прием алкоголя, прекращение же потребления алкоголя довольно быстро приводит к обратному развитию повреждений печени.
Потратьте еще несколько минут на эту животрепещущую тему. Совсем недавно в New York Times эту проблему обсудили очень серьезно. Приведем отдельные выдержки. Надеемся, что они помогут вам в столь важном деле, как душеспасительная беседа с любителем... Итак, умеренное употребление алкоголя составляет не более двух рюмок для большинства мужчин и не более одной рюмки для большинства женщин. Стандартная «рюмка» - это 15 г чистого спирта. Примерно такое же количество алкоголя содержится в 355 г обычного светлого пива крепостью 4 %, в 150 г вина крепостью 10% или 120 г вина крепостью 12,5% и 40 г бренди, коньяка или других спиртных напитков крепостью 40% или в 30 г 50 % напитка. В теле женщины содержится, по сравнению с мужчинами, больше жиров и меньше воды. Поскольку спирт намного быстрее растворяется в воде, то при поступлении в организм женщины его концентрация повышается и он действует сильнее, чем (в том же количестве) на организм мужчины. Далее, в желудке человека содержится фермент, который у мужчин перерабатывает алкоголь до его поступления в систему кровообращения в 4 раза быстрее, чем у женщин. Известно также, что алкоголь сильнее воздействует на людей пожилых. Объясняется это, в основном, тем, что с возрастом в организме уменьшается количество воды.
Кое-кому не следует пить вообще. Это относится к беременным. Употребление алкоголя нежелательно тем, кто принимает снотворные, антидепрессанты, препараты, подавляющие чувство страха или болеутоляющие, а также тем, кто страдал или страдает алкоголизмом или имеет в роду алкоголиков. Даже в умеренных количествах алкоголь может привести к обострению определенных заболеваний. Есть основания предполагать, что он может увеличить опасность развития рака молочной железы или кишечника.
Алкоголь может явиться причиной кровоизлияния в головной мозг. И наконец, алкоголь - высокоэнергетическое вещество. Если у человека избыточная масса тела, то алкоголь усугубит ее, поскольку обладает эффектом растормаживания, в результате чего повышается аппетит.
В то же время при умеренном употреблении спиртного у женщин, переживающих постклимактерический период, повышается эстрогенность и, в свою очередь, снижается вероятность сердечных заболеваний и остеопороза. Около десятка крупных исследований, проведенных в различных странах и различных этнических группах, позволили установить связь между умеренным употреблением алкоголя и снижением угрозы сердечного приступа или инсульта как для мужчин, так и для женщин. Вот так!