Содержание материала

Проблема хронических диффузных воспалительных заболеваний печени - одна из самых интересных глав в медицине и в терапии, в частности. Ранее уже говорилось о многообразии функций печени, о практической нереальности их воспроизведения. Сложные биохимические процессы, не менее сложная система гемодинамики и, конечно, самая главная загадка - способность печени регенерировать,- все это ставит печень в совершенно особые, уникальные условия, несхожие с каким-либо другим органом.
Очень поучительна история развития учения о диффузных воспалительных заболеваниях печени. Хотя первые их описания относятся еще к временам Гиппократа, серьезная история заболеваний печени начинается с начала прошлого столетия, когда Р. Лаенекк описал алкогольный цирроз (он его назвал атрофическим циррозом печени). Несколько лет спустя, тоже француз, Гано описал другую форму цирроза печени - гипертрофический цирроз. Последний был связан с нарушением оттока желчи, т.е. с билестазом, и в дальнейшем эта форма стала называться билиарным циррозом печени. Очень большой вклад в изучение патологии печени внес С. П. Боткин. В 1883 г. во время лекции, демонстрируя объевшегося блинами (было время!) и пожелтевшего больного, руководствуясь исключительно клинической интуицией, он высказал гипотезу об инфекционной природе заболеваний печени. Хочется подчеркнуть исключительно большое, приоритетное значение этой гипотезы, хотя бы потому, что она была высказана в условиях, когда ни вирус, ни бактериальное начало выделены не были. Это было сделано исключительно в результате анализа клинического течения заболевания печени. Все высказанное С. П. Боткиным блестяще подтвердилось через 100 (!) лет. Роль инфекции в формировании острых и хронических заболеваний печени стала настолько довлеющей, настолько общепризнанной, что и основную форму - острый гепатит - стали называть по имени Сергея Петровича - болезнью Боткина.
Не менее увлекательна история, связанная с участием алкоголя в развитии хронических заболеваний печени, продолжавшая оставаться актуальной еще с времен Р. Лаеннека (точнее, со времен Гиппократа и Галена). Определенную роль в этом плане сыграли наблюдения над алкоголиками, у которых заболевания печени протекали, действительно, очень тяжело. Но тут началась вторая мировая война, и многие исследования были прекращены. Учение о патологии печени получило совершенно неожиданное развитие, благодаря «черной медицине», если можно так сказать,- тем экспериментальным работам, которые были осуществлены в Германии над военнопленными, над узниками концентрационных лагерей.
Сразу же после войны в гепатологии стали происходить интересные события, которые существенно повлияли на наши последующие представления. В 1945 г. Джеральд Клячкин, кстати, наш бывший соотечественник, изучая течение заболеваний печени у лиц, освобожденных из концентрационных лагерей, обратил внимание на то, что остро возникшие вспышки гепатита, если больной не погибал от печеночной комы, заканчивались развитием острых массивных некрозов печени с формированием особой формы цирроза, которую он назвал постнекротическим.
В те же годы зарождалась иммунология, и Вальденстрем обратил внимание на развитие гепатитов с резко выраженным иммунным сдвигом, подобная форма течения гепатита наблюдается, главным образом, у молодых женщин, и характер иммунологических нарушений очень близок к тем, которые обнаруживают при СКВ. Тогда же был предложен термин «люпоидный гепатит».
В начале 50-х годов многих, естественно, беспокоила мысль, что же определяет хронизацию воспалительного процесса в печени. В это время родилось учение Мак Кея о механизмах хронизации. Он придавал основное значение иммунным сдвигам. Необходимо подчеркнуть, что гипотезы, высказанные в те годы, конечно, не имели той серьезной научной, теоретической базы, которой мы располагаем в настоящее время, потому что сегодня в основе хронизации любого заболевания печени установлены прежде всего иммунные нарушения, сегодня это уже доказанный и общепризнанный факт. Надо сказать, что 50-е годы прошли под флагом главной, ведущей роли инфекции в формировании острых и хронических заболеваний печени.
Два события, по сути дела, утвердили подобный взгляд как основной и ведущий. Вам, наверное, известно, что за открытие инсулина и предложение использовать его в лечении больных сахарным диабетом в 30-е годы Бантинг и Бест были удостоены Нобелевской премии. В то время Бест был студентом IV курса (!). Так вот, тот самый Бест на основании своих исследований утверждал, что «алкоголь для печени не более вреден, чем глюкоза, вредное действие обоих - только результат нарастания потребности в липотропных веществах». Одновременно с этим подвели итог своим исследованиям два ведущих мировых гепатолога - Г.Поппер и Ф. Шафнер. Они создали концепцию модели инфекционной вирусной природы всех форм заболеваний печени. В 1956 г. в Гаванне проходил Панамериканский конгресс гастроэнтерологов, на котором это было утверждено как основное положение, касающееся развития хронических гепатитов и циррозов. Там же, в Гаванне, была создана знаменитая гаваннская классификация, одна из самых лучших, согласно которой большинство острых и хронических заболеваний печени рассматривалась как следствие конкретной вирусной инфекции, и только буквально единичные случаи относились к алиментарным и токсическим поражениям. На Панамериканском конгрессе была утверждена еще одна истина в отношении закономерности развития заболеваний печени. Речь идет вот о чем: острый гепатит, хронический гепатит и цирроз печени рассматривались как звенья одного процесса. Это очень важное положение, оно оказалось в конечном счете ошибочным, но в то время оно привело к тому, что цирроз печени был признан не самостоятельным процессом, а рассматривался как исход хронического гепатита. Хронический гепатит трактовался как исход неразрешившегося острого. Надо сказать, что инфекционисты тоже внесли свою лепту в это учение. По их мнению, острым гепатитом переболевают все, но только 20—25% имеют клинические признаки, все остальные болеют скрытыми, латентными формами. Этот тезис всех очень устраивал, так как развитие хронического гепатита логично вытекало из этих представлений.
Однако прошло немного времени, как фундамент, на котором покоилось учение о заболеваниях печени, стал колебаться. 1963 г, никому ранее не известный американский генетик и гематолог Барри Блумберг в крови австралийского аборигена обнаружил антиген вируса и, главное, заметил, что подобные же антигены обнаруживались у больных заболеваниями печени. Когда он начал пристально изучать распространение этого антигена, то довольно быстро обнаружил, что он выявляется во всех случаях парентерального гепатита. Он получил название НВ-антиген, и гепатиты, вызванные этим антигеном, стали называться НВ-гепатитами, вирусными гепатитами, вызванными антигеном В, т.е. вирусом В. Не обошлось без почти комических деталей. Неизвестный ранее белок, обладающий способностью при попадании в организм вызывать ответную иммунную реакцию, оказался похожим на обнаруживаемый достаточно часто у лиц, которым переливалась кровь и которые перенесли гепатит. Этот белок оказался липопротеиновой оболочкой возбудителя сывороточного гепатита. Комичность ситуации в том, что этот антиген был выявлен у австралийского аборигена, чье имя он в последующем и получил, как раз у той категории лиц, у которой этот антиген встречается много реже, чем у других. За свое открытие Б. Блумберг получил в 1976 г. Нобелевскую премию.
Как только появилось это открытие, им стали интенсивно заниматься, и довольно скоро выяснилось, что существует вирус гепатита не только В, но и А, который тоже принимает участие в развитии острого эпидемического гепатита и, в отличие от вируса В, передается энтеральным путем. Одновременно обратили внимание, что есть еще какой-то третий вирус, который идентифицировать не удалось. Появился «ни А, ни В» вирус. Забегая вперед, скажем, что в самые последние годы появился еще один вирус, вирус D, или δ- вирус, который тоже принимает участие в развитии гепатита.
В конце 60-х годов положение о том, что алкоголь не вызывает заболеваний печени, (речь идет о гепатитах и циррозах), было существенно поколеблено. Исследования показали, что прием 150 г этанола (350-400 г водки) вызывает в печени некрозы, в ответ на которые развиваются воспалительные реакции, напоминающие те, которые наблюдаются при остром вирусном гепатите. Эти новые данные привели к тому, что в 1969 г. в Копенгагене на Всемирном гастроэнтерологическом конгрессе было принято решение о пересмотре существующих классификаций заболеваний печени в свете появившихся новых данных. Впервые для создания новой классификации под эгидой ВОЗ были собраны группы морфологов, клиницистов, инфекционистов, вирусологов, биохимиков, которые стали изучать этот вопрос. В 1974 г. в США собрались ведущие эксперты по гепатологии, ими были представлены основные положения, касающиеся заболеваний печени. Эти положения и легли в основу в последующем созданной классификации. Через 2 года в Акапулько (Мексика) представителями этих групп и была сформулирована Мексиканская классификация заболеваний печени. Надо сказать, что эта классификация принципиально отличалась от гаваннской, она была гораздо фрагментарнее, потеряла ту полноту и стройность, которые были у гаваннской, и в этом плане она значительно уступала ей. В нее были включены все основные формы заболеваний печени и билиарной системы. Эта классификация включала 11 групп заболеваний печени и желчных путей.
Современное учение об острых и хронических заболеваниях печени в нашей стране связано с именем академика А.Ф. Блюгера - яркого человека, организовавшего лучший гепатологический научный и методический центр в стране. Нужно обязательно вспомнить еще одного очень яркого человека - В.Г.Смагина, создавшего гепатологическую службу в нашем институте. Он работал на кафедрах пропедевтики и госпитальной терапии ЛСГМИ. Уже было сказано, что мексиканская классификация касалась патологии всей гепатобилиарной системы. Основной принцип, который был положен в ее создание - максимально возможное сближение «высокой» науки и практического здравоохранения, единый язык для ученых и практических врачей. Трудно удержаться от перечисления ученых, принявших участие в создании этой классификации. Это К. Леви, Г. Поппер, Ш. Шерлокк, В. Саммерскил и др. Разберем эту классификацию.
1-я группа - гепатиты, которые делились на острые и хронические. Острые гепатиты по происхождению были вирусного типа А, В и теперь добавьте (тогда этого еще, естественно, не было) ни А, ни В, (или, как мы знаем сегодня, С, δ и Е). По этиологии хронический гепатит разделяется на три варианта: вирусный, алкогольный и токсический, или медикаментозный. И острый, и хронический гепатиты классифицировались еще и по течению процесса, поэтому острые гепатиты рассматривались как протекающие с комой или без комы, а хронические гепатиты - как персистирующие и активные.
2-я группа - фиброзы печени. Фиброз - это та форма поражения печени, которая идет с разрастанием соединительной ткани, не сопровождающейся перестройкой архитектоники печени. Это очень важно. Дело в том, что грань между фиброзом и 3-й группой - циррозом печени - в конечном счете очень эфемерна. В обоих случаях речь идет о развитии соединительной ткани, но при фиброзе имеет место разрастание соединительной ткани по портальным трактам, при циррозе печени соединительная ткань прорастает в дольку, приводит к образованию ложных долек. Установлено, что природа фиброза - либо гипоксическая, либо метаболическая, в то время как основа цирроза всегда некротическая, воспалительная природа. Фиброз - анатомический процесс, сопровождающий многие патологические состояния печени, однако именно фиброз является главной характеристикой заболевания. Фиброз имеет очаговую природу, поэтому определяющим для формы и степени нарушения функции печени имеет значение не столько распространенность, сколько локализация фиброзной трансформации. Возможна портальная локализация фиброза, в этих случаях может развиться портальная гипертензия. Другая локализация фиброза может сопровождаться холестазом, нарушением функции гепатоцитов (при перицеллюлярном расположении).
3-я группа - циррозы.
Очень важным в классификации 1976 г. было выделение цирроза печени как самостоятельной группы заболеваний. Таким образом, с 1976 г. циррозы стали рассматривать в двух вариантах: как стадии хронического заболевания печени, т .е. исхода гепатитов, и как самостоятельный патологический процесс. Это принципиально новое в учении о заболеваниях печени. Циррозы рассматривались в виде трех основных вариантов: крупноузловой, мелкоузловой (естественно, есть смешанный) и билиарный. Последний может быть, в свою очередь, первичным и вторичным. Надо сказать, что в России эта классификация до сих пор не принята. Прежняя классификация 1956 г. была принята официально, и учебники до сих пор переписывают эту старую гаваннскую классификацию.
В 1979 г. на съезде терапевтов (тогда еще СССР) было подготовлено решение по этой новой классификации, но почему-то в резолюцию съезда это не попало, и до сих пор и в монографиях, и в учебниках, и в статьях пользуются старыми терминами - постнекротические, портальные, септальные циррозы, в то время как мексиканская классификация заменила эти термины: постнекротический на крупноузловой, а портальный на мелкоузловой. Это синонимы, но, тем не менее, надо пользоваться новой терминологией.

3- я группа - холестатические заболевания печени. Это большая и, к сожалению, мало известная группа заболеваний печени.
4- я группа - очаговые заболевания печени.
5- я группа - сосудистые заболевания печени.
6- я группа - метаболические поражения печени.
7- я группа - врожденные аномалии.
8- я группа - опухоли печени.
9- я группа - болезни внутрипеченочных желчных путей.
10- я группа - болезни внепеченочных желчных ходов.

За рамками классификации остались болезни печени, имеющие в своей основе врожденный компонент. Некоторые из этих заболеваний развиваются вследствие только генетического влияния. К ним относятся кистозный фиброз, недостаточность al- антитрипсина, болезнь Вильсона-Коновалова и гемохроматоз. Другие имеют ярко выраженный семейный характер, однако они обусловлены как генетическими, так и средовыми факторами. К таким болезням относятся опухоли печени и аутоиммунный хронический активный гепатит. Каждое из этих заболеваний нашло свое место в схеме, но распределенные по разным группам, они утеряли основной связывающий их признак.
Для того, чтобы яснее представить, как формируются хронические заболевания печени, стоит посвятить некоторое время разбору морфогенеза заболеваний печени.
Воспалительный процесс начинается с дистрофических поражений. Дистрофические поражения, возникающие на том или ином участке дольки или во всей дольке, могут в дальнейшем прогрессировать или регрессировать. Идеальным, естественно, считается исчезновение дистрофии и восстановление нормальной структуры печени. Но в тех случаях, когда дистрофический процесс прогрессирует, клетка, гепатоцит, доходит до крайней степени изменения, до некроза. Исход некроза гепатоцитов - воспалительная реакция со скоплением в портальном тракте лейкоцитов, лимфоцитов и гистиоцитов. Наряду с этим развивается регенерация, на месте некротических участков образуются узлы регенерата, а как давно известно, способность печени к регенерации уникальна.
Какое счастье, что за отвлеченными понятиями, например регенерации, стоят потрясающие по своей целесообразности явления! Неужели не восхищает Вас тот факт, что регенерация любого органа (хвоста у ящерицы, печени), независимо от размеров утраты (но не более 90%), заканчивается сразу же, как только восстановится его нормальный размер? Неужели вы не задумывались над природой этого контроля? Дело в том, что регенерация - это и нормальное обновление органов и тканей, и восстановление утраченного, и ликвидация повреждения, и, наконец, реконструкция. На уровне клетки возможно размножение сохранившихся органелл либо увеличение их числа. В том и другом случае будет восстановлена функция. Далее, при любой форме регенерации первичным звеном является формирование элементов ядра, цитоплазмы, митохондрий, ядрышек, рибосом и др. Этот процесс может «размещаться» в предсуществующих сохранившихся структурах либо в новообразованных клетках. Источник регенерации неиссякаем!!! В эксперименте в течение года крысам удаляли Уз печени 12 раз (!), и к концу года печень имела нормальные размеры. При выяснении механизмов регенерации оказалось, что последнюю стимулируют белок, витамины (особенно В12), гормоны, ПГ, специфические факторы роста, а тормозят, в частности, кейлоны. В последние годы появилось целое новое направление о роли иммунной системы в процессе регенерации. Оказалось, что главными «стражами» являются лимфоциты. Они переносят информацию, считывание которой побуждает клетки к регенерации. Печеночные лимфоциты (Т-клетки, супрессоры и В-лимфоциты) обладают особыми белковыми блокаторами — «локаторами», которые контролируют информацию, поступающую из печеночных клеток уже через 2 ч после иссечения части печени. Уже через 2 ч после повреждения на «поле боя» мобилизуются печеночные макрофаги, но как только необходимое для восстановления нужного размера регенерата число клеток будет достигнуто, лимфоцитарная активность снижается до исходной. И еще: в межтканевой жидкости обнаружен специфический фактор, его назвали «икс-прим» (общее название таких факторов - соматомедины), непосредственно стимулирующий регенерацию и подавляющий на время активность контролера роста клеток.
Однако при заболевании печени регенерация не столь идиллична. Регенерация здоровой печени, посттравматическая регенерация, по-видимому, то, что было у Прометея, сопровождается восстановлением нормальной структуры. Патологическая регенерация, с которой мы сталкиваемся при гепатитах, острых и хронических, идет без полного восстановления нормальной структуры. В результате узел регенерации не имеет нормальной связи с центральной веной, не восстанавливается полная структура его, соотношения долек и балок, сосудистых образований портального тракта и центральной вены и, в конечном счете, в узлах регенерации очень быстро развиваются гипоксия и тяжелые дистрофические изменения.
В итоге процесс заканчивается прорастанием соединительной ткани с образованием ложных долек, массивных полей рубцовых изменений, т.е. формируется цирроз. Следует добавить, что некротическая трансформация того или иного участка дольки сопровождается разрушением коллагенового остова дольки. Если импрегнировать здоровую дольку серебром, то можно увидеть, как к периферии дольки от центральной вены идут коллагеновые волокна, которые поддерживают печень в ее привычной нам форме, определяют ее структуру. В условиях некроза эти волокна погибают и развивается их коллапс, так называемый, collaps-fibrosum. Это приводит к спадению дольки, которое неизбежно сопровождается нарушением сосудистой архитектоники, сближением триад с центральной веной. Так как некротический процесс сопровождается нарушением всей сосудистой системы, то неизбежным следствием этого является свободный ток артериальной крови в центральную вену. В эту же центральную вену впадает и веточка воротной вены, и так как давление в воротной вене намного ниже, то идет преимущественно артериальная кровь, а ток по венозной системе резко нарушается. Это приводит к застою и формированию портальной гипертензии. Весьма существенным также является формирование так называемого «постсинусоидального блока оттока», т.е. сдавление центральной вены узлом регенерата. Необходимо обратить внимание на один очень важный момент: эта портальная гипертензия формируется на самых начальных этапах развития цирроза печени.
Клинически мы привыкли к тому, что портальная гипертензия - это этап развития цирроза печени. В свое время в гаванской классификации в развитии цирроза печени различали 3 стадии: стадия формирующегося цирроза, сформировавшегося и дистрофическая стадия. Критерием сформировавшегося цирроза была клиническая манифестация портальной гипертензии. На самом деле портальная гипертензия возникает с первых же минут формирования цирроза, т.е. это параллельно идущий процесс. Не следует путать это чисто формальное понятие портальной гипертензии с клиническим, т.е. с развитием отеков, всех других атрибутов портальной гипертензии. Конечно, последние возникнут много позже. Дальнейший путь развития воспалительного процесса приводит к разрастанию соединительной ткани и усугублению цирроза печени.
При сформировавшемся циррозе печени имеется обилие рубцов с воспалением, отдельные печеночные клетки резко изменены. Когда видишь такую печень при аутопсии, то не можешь отделаться от вопроса, не почему человек умер, а как он жил с такой печенью. Поразительно, ни один орган, ни почки, ни сердце, ни легкие не могут при жизни дойти до такого состояния. Компенсаторные возможности печени необыкновенны. Удивительный орган. Тем интереснее его изучать.