Содержание материала

Естественно, что каждая этиологическая форма гепатита имеет свои особенности течения, но для вынужденной унификации диагностики и (пока, к сожалению) лечения рассматривают два клинических варианта гепатита - активный и персистирующий. Разберем их.
При рассмотрении морфогенеза и патогенеза поражений печени при хронических гепатитах обращалось внимание на некоторые чрезвычайно важные общие черты всех форм патологии печени. Эти особенности состоят в том, что исключительно большие ее компенсаторные возможности при сравнительно медленном распространении воспалительного процесса обуславливают минимальные проявления заболевания, что влияет на диагностику любой формы поражения печени. Есть и другая сторона клинических проявлений поражений печени.
Печень, как уже сообщалось, находится в эпицентре всех обменных процессов организма, поэтому поражение печени - это всегда поражение любого органа. Печень служит местом синтеза большинства ферментов и потому поражение печени - всегда ферментопатия. Более 10 лет назад вышла монография З. Х. Апросиной, которая называет хронические гепатиты системным заболеванием. Проблема двойственна: с одной стороны - исключительно высокие компенсаторные возможности печени, нивелирующие симптоматику, сводящие на нет многие симптомы и затрудняющие диагноз заболевания, а с другой - вовлечение в патологический процесс организма в целом, что и определяет клиническую картину хронического гепатита.
Ведущим синдромом при заболеваниях печени является астено-вегетативный: слабость, недомогание, периодически возникающие ознобы, немотивированная тахикардия, повышенная утомляемость. Налицо симптоматика, которая менее всего заставит врача подумать о поражении печени.
Следующий синдром - диспепсический, абдоминальный. На печень всегда «жалуются соседи». Тут и вздутие живота, и нарушение всасывания, и склонность к поносам, которые сменяются запорами. При хронических заболеваниях печени значительно чаще, чем в общей популяции, развивается язва двенадцатиперстной кишки или желудка. Симптоматика этих нарушений иногда выходит на первый план. Диспепсический синдром должен побудить врача исследовать печень. При всей неопределенности жалоб и симптоматики чрезвычайно важным и практически постоянным симптомом является гепатомегалия.
Помимо названных симптомов, можно указать следующие. У 30-60% больных (в зависимости от формы гепатита) наблюдается гипербилирубинемия. Обычно этот симптом описывается как желтуха, однако кожные проявления гипербилирубинемии, т.е. появление желтухи, возникает лишь тогда, когда показатели билирубина в 1,5-2 раза превышают верхние границы нормы. Начальная гипербилирубинемия еще не проявляется видимой желтухой. Увеличение селезенки выявляется у 30% больных, у 10% больных обнаруживается увеличение лимфатических узлов.
Гепатомегалия - практически постоянный симптом хронического гепатита. Размеры печени могут очень варьировать, но некоторые параметры довольно стойкие. Это повышенная плотность, острый тонкий край, гладкая поверхность. Далее начинается некая иррациональность. Так, плотность меньше, чем при циррозе и много меньше, чем при раке печени. Опыт врача приходит с годами, для ускорения этого процесса нужно долго и упорно осматривать таких больных и сравнивать клинические проявления с данными гепатобиопсии. Закругленный край обычно бывают при наличии стеатоза (см. ниже), при сопутствующем сахарном диабете. У таких больных жировая дегенерация печени возникает очень рано, задолго до декомпенсации диабета. Мы в этом убедились при гепатобиопсиях у больных диабетом II типа. Названы случаи самого гепатита и сопутствующие ему процессы, вне гепатита закругленный край и тестова-тая консистенция может быть при застойной сердечной недостаточности.
Довольно частый симптом (у 32% больных) - лихорадка, которую нередко связывают с реальными воспалительными, чаще бактериальными процессами, менее всего думая о хроническом гепатите. При этом чаще думают о заболевании желчного пузыря. У 45% больных выявляются артралгии. Поражение суставов не носит воспалительного характера, происхождение этого явления не ясно. Попытка связать его с общими иммунными процессами в организме, объяснить иммунологическими сдвигами неубедительна. В свое время в клинике Е. М. Тареева выдвигали тезис о системных проявлениях хронических заболеваний печени, приводя в качестве довода развитие синдрома Шегрена. Последний характеризуется наличием сухой кожи, сухих слизистых оболочек и вторичных нарушений, связанных с тяжелыми трофическими изменениями всех слизистых оболочек. Одним из наиболее частых проявлений синдрома Шегрена при хроническом гепатите является утолщение и сухость кожи. При далеко зашедших заболеваниях печени, тем более циррозах, кожа становится сухой, складчатой, пигментированной. Для больных хроническим гепатитом характерен сероватый, иногда желтоватый цвет кожи. У 5-15% больных обнаруживают серозиты, плевриты, поражения брюшины (развитие асцита при отсутствии портальной гипертензии у больных с активным гепатитом может быть также проявлением серозита), гиперальдостеронизм (вторичный).
У отдельных больных находят гидроперикард, возможно развитие сухого перикардита, экссудативных плевритов. У 6% больных развиваются признаки сахарного диабета - так называемый «печеночный диабет».
Во всех учебниках и монографиях пишут о частом поражении почек при заболевании печени - до 52%. Мы изучали эту проблему и считаем описание поражения почек при обычном течении гепатита или цирроза печени определенно преувеличением. Гепаторенальный синдром - особая форма поражения почек, проявляющаяся почечной недостаточностью либо на фоне декомпенсированного цирроза печени, либо в послеоперационном периоде при операциях на желчных путях. В остальных случаях почечная недостаточность не развивается и говорить о гепаторенальном синдроме неправомерно.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПЕРСИСТИРУЮЩИЙ ГЕПАТИТ.

ХПГ - доброкачественное поражение печени. Отдаленные результаты вполне благоприятны. Случаи перехода в активный редки. В части случаев отражает фазу ремиссии активного гепатита. Почти у половины больных заболевание диагностировалось через 5-15 лет после первых его проявлений. Рольные обычно не предъявляют жалоб, либо отмечают симптомы общей астенизации. Постоянным симптомом ХПГ является увеличение печени, может быть повышенная ее чувствительность при пальпации. При жалобах на боли должна быть тщательно проверена билиарная система. Возможны диспепсические расстройства.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ РАЗЛИЧНЫХ ЭТИОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ

При изложении клинической картины мы обошли вниманием данные лабораторных и инструментальных исследований. Обещаем вернуться к этому в разделе диагностики. Здесь же кратко остановимся на особенностях клинических проявлений различных этиологических форм вирусных гепатитов.
Наиболее благоприятной формой является вирусный гепатит А, который возникает при фекально-оральном заражении, характеризуется быстрым развитием иммунитета, редкостью коматозных состояний, (только у 0,05% больных) и крайне редкой хронизацией процесса. Верифицируют эту форму вирусного поражения обнаружением специфичных к вирусу А АТ класса IgM. Позже обнаруживают противовирусные АТ и иммуноглобулины класса G.
Вторая этиологическая форма - это гепатиты В с преимущественно парентеральной передачей инфекции. Выше был изложен наиболее частый вариант этого гепатита. За последние годы представление о вирусном гепатите В изменилось. В свете этих представлений рассматривается первый вариант хронического носительства вирусов гепатита В, т.е. речь идет о длительной персистенции вируса с развитием так называемого ХПГ. При этом можно обнаружить HBs антиген как в сыворотке крови, так и в ткани печени. При этом клинических проявлений может не быть. В основе подобного течения лежит толерантность иммуноцитов к антигену вируса.
Второй вариант - сам хронический гепатит В. Для этого привычного уже для нас варианта изменились критерии по сравнению с определением ВОЗ: срок 6 мес для острого гепатита сейчас пересмотрен. Как показали исследования, полное выздоровление может наступить через 8, 10 и даже 12 мес. Те случаи острого гепатита, которые продолжаются больше 6 мес, но не имеют всех признаков хронизации, сейчас называют преходящим гепатитом. Сам же хронический гепатит протекает двояко: гиперсупрессорный иммунный гепатит с относительным избытком Т-супрессоров и гипосупрессорный иммунный гепатит, протекающий с избытком Т-лимфоцито-хелперов. Гиперсупрессорные иммунодефицитные гепатиты - это формы активного гепатита, а при крайней выраженности - это люпоидный вариант гепатита, или агрессивный гепатит. Диагностика его идет путем определения HBs-антигена и АТ класса М анти-НВс и анти-НВс.
15—26% гепатита В в США обусловлены передачей половым путем при гетеросексуальных связях. Этот показатель так напугал организаторов здравоохранения, что ими выдвинуто требование обязательной вакцинации проституток.
Существуют три формы хронического гепатита В: 1) HBeAg-положительный, с активной репликацией вируса (15% случаев); 2) HBeAg-отрицательный, с нормальным уровнем сывороточных аминотрансфераз (60%): 3) HBeAg-положительный, с повышенным уровнем аминотрансфераз (25%). Первая из упомянутых форм характеризуется выраженными клинико-лабораторными признаками активности воспалительного процесса в печени. Клинически ей соответствует хронический активный гепатит, обусловленный вирусом В. Вторая форма, в основном, соответствует клиническому понятию о хроническом персистирующем гепатите. Что касается третьей формы, то она отличается неоднородностью. Сюда относятся случаи с присоединением D-вируса, с наслоением медикаментозного повреждения печени, а также изменений, обусловленных обменной патологией и даже развитием злокачественной гепатомы.
Третий этиологический вариант гепатитов - гепатит С. Диагноз, по сути дела, ставится методом исключения: исключения вируса А, исключения вируса В и еще вируса дельта (см. ниже). Существует несколько клинико-биохимических вариантов гепатита С. Из вирусов, вызывающих этот гепатит, идентифицированы два: возбудитель гепатита С с парентеральным путем передачи и возбудитель гепатита Е - с энтеральным.
Передача вируса С происходит почти исключительно парентеральным путем, в частности, при гемотрансфузиях. Если прежде возникающий вслед за трансфузией гепатит приписывали передаче вируса В, то, согласно новейшим данным ДжЭмерсона, в 90% случаев «виновником» является вирус С. Вызываемый этим вирусом острый гепатит характеризуется малосимптомным течением (в 75% случаев - безжелтушным). В то же время он проявляет выраженную тенденцию к хроническому течению; такой исход наблюдается в 40-60% случаев, причем у 20% больных формируется цирроз печени.
Инфицирование гепатитом Е обычно не ведет к развитию каких-либо хронических осложнений, по крайней мере, в клинически выраженной форме. Тем не менее, известно, что суперинфекция гепатита Е может провоцировать и утяжелять течение хронического гепатита В, летальность в случаях такой смешанной инфекции достигает 75-80%. В части случаев гепатит Е проявляется как тяжелая быстро прогрессирующая болезнь, завершающаяся смертью больного вследствие острой печеночной недостаточности (фульминантный гепатит). Частота возникновения фулминантного гепатита Е бывает довольно высокой, достигая 12% от общего числа случаев протекающего с желтухой заболевания.
Новой, изученный буквально в самое последнее время, является четвертая форма гепатита - гепатит δ. Речь идет об особом дефектном гепатотропном РНК-содержащем вирусе, в основном с парентеральным путем заражения. Самостоятельное поражение вирусом δ к заболеванию почти не приводит. Но если происходит суперинфекция на гепатит В, то это ведет к резчайшему обострению процесса. Практически все формы фульминантного, молниеносного течения гепатита В обусловлены суперинфекцией вируса гепатита δ. Антиген этого вируса обнаруживают в ядрах гепатоцитов, а АТ к нему относятся только к иммуноглобулинам класса G.
Существует точка зрения, согласно которой выделение хронического лобулярного гепатита. Этиологические факторы - вирус гепатита В, С, вирус, лекарства, алкоголь, токсические вещества, метаболические нарушения при болезни Вильсона - Коновалова, al-антитрипсиновая недостаточность. Это промежуточный вариант между персистирующим (латентнотекущим) и активным гепатитом. Он протекает с достаточно высокой активностью аминотрансфераз, и на его течение отводится от 12 до 18 мес. За это время он либо переходит в латентную, т.е. персистирующую форму гепатита, либо в активный гепатит.

Течение.

Для всех инфекционных или вирусных гепатитов важно следующее: число поврежденных вирусом клеток, как правило, не бывает столь значительным, чтобы это определяло клиническую картину и прогрессирование самого гепатита. Большую роль играет иммунный ответ. Происходит размножение вируса, образование большого количества антигена и, следовательно, образование большого количества АТ и НК с развитием иммунного повреждения, т.е. главное - это не разрушение клетки самим вирусом, а иммунная реакция. Аутоиммунная реакция, происходящая при гепатитах В и С, играет второстепенную роль, тогда как при идиопатическом аутоиммунном гепатите (люпоидном) - выходит на первый план. Таким образом, особенности течения гепатитов обуславливаются не только типом вируса, но и совокупностью генетически и фенотипически детерминированных клеточных и гуморальных факторов иммунной системы.
Реакция иммунной системы весьма существенна для исхода гепатита. При нормальной силе ответа наблюдают острые циклические формы, заканчивающиеся либо стойкой ремиссией, либо выздоровлением. При особо сильном ответе развиваются молниеноснотекущие формы и при ослабленном ответе возникают затяжные, хронические формы гепатитов.
Сказанное необходимо для понимания непредсказуемости развития заболевания у каждого конкретного больного. Известно, что у 20% больных активным гепатитом наступает спонтанная ремиссия. Это показано в серьезных исследованиях с клиниколабораторным и морфологическим подтверждением. При наличии мультилобарных некрозов у 1/3 больных цирроз формируется уже в течение первых 3-5 лет. 10-летняя выживаемость - 97%, ХАГ - 86% (для сравнения, циррозов печени - 55%).