Содержание материала

Когда речь шла о конкретных формах заболеваний, мы невольно останавливались и на вопросах терапии, скажем, лечении холестаза, гемохроматоза, билиарной болезни печени, проблеме лечения печеночной недостаточности. В этом разделе мы прежде всего рассмотрим лечение наиболее часто встречающихся заболеваний печени, т.е. хронических гепатитов и циррозов.
При построении стратегии терапии необходимо исходить из целого ряда особых условий специфики патологического процесса в печени. Учитывается универсальная роль печени в общем метаболизме, участие в пищеварении, метаболизме лекарств. Не удивительно, что больная печень становится мишенью всех расстройств общего метаболизма. Все это диктует особую тактику ведения подобных больных. Не менее важна большая чувствительность печени к лекарственным препаратам. Если в условиях здорового организма печень для лекарств является своеобразной мишенью, то больная печень становится мишенью любого лекарства вдвойне, столь крупной, что промахнуться очень трудно.
И еще, печень является центром синтеза ферментов, и поэтому каждое ее заболевание - ферментопатия. Надо всегда помнить о своеобразии реакции больной печени. Хорошо известно развитие так называемой холиновой печеночной недостаточности, при которой гепатотропные вещества, необходимые печени для ее нормального функционирования, в патологических условиях совершенно непредсказуемо могут оказывать пагубное действие. При рассмотрении обширной литературы не удается найти признаков, которые позволили бы врачу предугадать возможность этого нежелательного исхода при использовании липотропного вещества. Надо помнить об исключительных регенераторных и компенсаторных возможностях печени. И последнее - проблема печени и алкоголя. В настоящее время расширяется новое направление в лечении заболеваний печени. Работы последних лет показывают, что даже в условиях тяжело пораженной печени при регенерации возможно восстановление нормальной структуры, что способствует выздоровлению без активного назначения различных лекарственных препаратов, поэтому привлечено внимание к максимальной стимуляции регенерации. Это положение наложило отпечаток на тактику ведения больных с заболеваниями печени. Просматривается определенная тенденция щадящей терапии, нет того максимализма, который существует в отношении целого ряда заболеваний сердца, легких или почек. Прослеживается явно сдерживающая тактика.
Теперь перейдем к частным вопросам терапии. Итак, первое - это режим. Больные хроническим гепатитом и даже циррозом печени не требуют строгого постельного режима, но исключается всякая чрезмерная физическая нагрузка. Известно, что последняя резко повышает метаболизм в печени, что в патологических условиях может быть неблагоприятным фактором. Когда же имеется портальная гипертензия, выраженный варикоз вен пищевода или геморроидальных вен, больных нужно оградить от малейших усилий, которые могут оказаться роковыми.

Диета.

Принцип умеренности при поражении печени сохраняет важную роль. Характер питания больного довольно точно регламентируется. Известно, что улучшению регенерации способствует достаточное количество белка. Это правило достаточного белкового питания. 2 г белка на 1 кг массы тела больного можно сохранять вплоть до развития начальных признаков печеночной недостаточности, когда необходимо прогрессивно сокращать количество вводимого белка. При портосистемной энцефалопатии, об этом уже говорилось, количество вводимого белка снижается до крайнего минимума.
Рациональным считается введение 50% животных и 50% растительных белков. При таком соотношении создаются оптимальные условия для синтеза необходимых аминокислот, и этого правила следует придерживаться. Несколько ограничивается введение углеводов, до 4-6 г/кг массы тела. Ограничением для введения углеводов является развитие стеатоза. Напомним, что основную роль в его развитии играет алкоголизм, сахарный диабет и, в меньшей степени, ожирение. Рекомендуется применение риса, овсянки, манной крупы, хлеба, сахара и меньше продуктов, содержащих клетчатку. Жиры вводятся в количестве до 1,5 г/кг массы тела. Желательны молочные, растительные, ненасыщенные жиры, так как они обладают липотропным действием. Лимитируется введение жира при стеатозе, при билиарном циррозе и при прекоматозных состояниях, тем более при коме.
Ограничение водных и солевых нагрузок становится актуальным при портальной гипертензии, при наличии асцита. До тех пор, пока никаких нарушений диуреза нет, больному можно довольно широко употреблять поваренную соль и жидкость. Надо помнить, что оптимальное количество поваренной соли, необходимое для взрослого здорового человека, составляет всего 3 г/сут, мы же все приучены к явному перееданию соли и потребляем от 12 до 20 г/сут, 15 г/сут считается обычной нормой цивилизованного человека. Однако надо всегда помнить, что это норма очень высока, мы просто адаптированы к ней. В тех случаях, когда чувствительность к поваренной соли повышена, эта адаптация стоит немногого, и такое количество потребляемой соли становится одним из факторов риска АГ, ряда сосудистых заболеваний и т д. При накоплении асцита можно воспользоваться правилом водной нагрузки, предусматривающей введение жидкости в количестве, равном диурезу за предыдущий день плюс 500 мл.
Необходимо насытить организм витаминами. Отсюда - полноценное витаминное питание с достаточным, может быть несколько повышенным, по сравнению с нормой, парентеральным введением витаминов.

Лекарственная терапия.

В целом впечатление от наблюдения за больными с заболеваниями печени таково, что только перманентная, постоянная терапия дает надежды на благополучное течение заболевания. Кратковременный курс лечения или лечение только в период обострения, по нашему мнению, не помогают больному. Это справедливо не только в отношении гормональной терапии, Ш. Шерлокк в ответе на вопрос, дольше ли живут больные с заболеваниями печени, получающие гормональную терапию, ответила, что уверенности в увеличении продолжительности жизни нет, но они, определенно, живут лучше.
Нам кажется, что эту фразу надо распространить на всякую ургентную терапию заболеваний печени. Если мы лечим только обострение процесса, то мы, безусловно, улучшаем жизнь больного, если мы контролируем состояние больного, постоянно проводим профилактические курсы лечения и все время держим больного под наблюдением, то мы не только улучшаем, но и действительно продлеваем ему жизнь.
Персистирующий гепатит. Если коротко, то это та ситуация, когда больного надо оставить в покое и в решении проблемы: «будем лечить или пусть поживет», выбрать последнее. Но даже персистирующий гепатит, каким бы доброкачественным он ни числился, остается пороховой бочкой, поэтому важно убрать все возможные источника огня, прежде всего в самой бочке. Надо исходить из положения, что так хвалимая нами за стойкость на протяжении всех предыдущих глав печень уже поражена и требует поддержки.
Сказанное диктует целесообразность приведения информации о большой группе препаратов - гепатопротекторов. Их много, они разные, их не обязательно применять в каждом случае персистирующего гепатита, но знать о их существовании нужно, а назначать их или не назначать - решать в каждом случае индивидуально.
Первое - витамины. С этого можно начинать. Витамины лучше давать энтерально, но возможно и проведение курсов парентерального введения. Суточные дозы: витамин В1 — 5-15 мг, витамин В6 - 50-120 мг, фолиевая кислота - 15-20 мг, витамин В12 - 200 мкг. Эту смесь, естественно, рекомендуется вводить не в одном шприце, через день.
Гепатопротекторы. Популярен препарат эссенциале, который вводят парентерально или принимают per os. Это мембранопротектор, действующим началом которого являются эссенциальные фосфолипиды, представленные холинофосфатидами, ненасыщенными жирными кислотами. Препарат улучшает функциональное состояние гепатоцитов, уплотняет патологически порозные мембраны клеток и их органеллы. Выпускается в ампулах по 5 мл (250 мг активного вещества) и по 10 мл (1000 мг). В капсулах для внутреннего употребления в дозах 175 и 300 мг. Эссенциале можно назначать и при персистирующем гепатите и даже при печеночной недостаточности. Продолжительность приема — не менее 2 мес.
Силимарин (легален, кареил), гепатопротектор, улучшает обменные процессы, также показан на всех (многих) этапах развития патологического процесса в печени. Используется в виде таблеток (драже) по 35 или 70 мг. Можно принимать и в растворе по /2 чайной ложке 3 раза в день. Очень близок к ним по механизму действия отечественный препарат силибор, растительного происхождения. Таблетки по 40 мг, принимают трижды в день в течение 3-6 мес.
К гепатопротекторам принадлежит также катерген (цианиданол-3), относящийся к антиоксидантам. Он ингибирует перекисное окисление липидов, связывает свободные радикалы, нормализует функцию лизосом гепатоцитов, уменьшает явления кишечной интоксикации.
Особого внимания заслуживает группа безбелковых печеночных гидролизатов (си- репар, прогепар, рипазон). Препараты вводят внутримышечно. Они способствуют регенерации паренхимы печени, предупреждают жировую инфильтрацию, обладают детоксицирующим действием, устраняют печеночную гипоксию, однако их не рекомендуют применять при активном процессе. После проверки чувствительности больного к препарату его вводят внутримышечно по 5 мл/сут (постепенно повышая дозу от 2 до 5 мл) в течение 3 нед. О препаратах, применяемых при холестазе, говорилось выше (липоевая кислота, амид липоевой кислоты, холестирамин и пр.).

Активный гепатит.

Важным водоразделом для решения вопроса является принцип этиологического подхода. По этому поводу существует бездна схем.
Начнем с актуальнейшей проблемы лечения вирусных заболеваний печени. Лучше всего следить за имеющимися тенденциями в любом вопросе, в том числе и нас сейчас интересующем, по материалам последних международных конгрессов и дайджестам, широко публикуемым в мировой специальной печати. Так вот, эта печать пестрит сообщениями о лечении вирусных гепатитов вакцинами... Но прежде о лечении вирусного гепатита В α-интерфероном. Проводят 24-недельные курсы введения рекомбинантного α- интерферона по 3 млн. или по 1 млн. ЕД трижды в неделю. Почти у 40% больных с затяжным течением вирусного гепатита после лечения интерфероном наблюдают элиминацию вируса из сыворотки, нормализацию уровня аминотрансфераз, улучшение гистологической картины печени. Побочные эффекты терапии интерфероном многообразны, дозозависимы и обратимы. Частота рецидивов после лечения интерфероном в дозе 3 млн. ЕД составила 51%, в дозе 1 млн. ЕД - 44%. Имеется отечественный рекомбинантный α- интерферон, однако сегодня оценивать его эффективность еще рано. Устойчивый хороший эффект α-интерферона наблюдается только в 20—50% случаев. К сожалению, α- интерферон не всегда хорошо переносится больными.
Предложен уже β-интерферон для внутримышечного введения в дозе 5-9 млн. ежедневно в течение 1 мес с последующим 5-месячным введением по 9 млн. через 2 дня. Эффект многообещающий.
При гепатите, вызываемом вирусом D, лечение интерфероном способствует уменьшению синтеза вируса, однако улучшение после отмены интерферона у этих больных наблюдают редко. У больных парентеральным гепатитом С при назначении α- интерферона в малых дозах отмечают быстрое улучшение субъективного состояния и нормализацию уровня аминотрансфераз, а также уменьшение степени выраженности гистологических изменений в печени. При гепатите С очень важно правильно и своевременно установить диагноз (при ошибочной диагностике аутоиммунного гепатита терапия интерфероном может привести к ухудшению течения заболевания).
Изучаются новые противовирусные препараты: флуороиодоарабинофуранозилурацил и З'-тиоцидин. Препараты хорошо всасываются при приеме внутрь, их побочное действие незначительно. Оценка эффективности длительного применения обоих препаратов требует дальнейших исследований.
Метод вакцинотерапии связан с именем известного вам Б. Блюмберга. Уже в 1980 г. им была создана комбинированная вакцина, приготовленная из австралийского антигена человеческой крови. Вакцина высокоэффективна и безопасна. Наиболее эффективной процедурой контроля за вирусом гепатита В признана вакцинация новорожденных. После гарантированной вакцинации всех новорожденных может быть введена вакцинация восприимчивых лиц старшей возрастной группы. Идеальна была бы общая вакцинация по единой программе. Проблема в том, что возбудителей гепатита несколько, а всеохватывающей вакцины пока не создано.
Уже готовы вакцины 2-го поколения. Методом генной инженерии из ДНК вируса В вырезают фрагмент - ген, ответственный за синтез HBsAg. Затем этот фрагмент вшивают в бактериальную или дрожжевую клетку. Новая материнская клетка начинает вырабатывать HBsAg, из которого затем приготавливают вакцину. Эта дрожжевая вакцина с безвредным HBsAg при введении человеку вырабатывает у последнего активный иммунитет. Это особенно актуально для лиц с высоким риском заболевания вирусным гепатитом: детей, больных матерей, работников гемодиализных отделений и станций переливания крови и т. д.
Вакцины 3-го поколения. Из зоны генома вируса, регулирующего образование участка HBsAg, выделяют нужный фрагмент. Затем его воспроизводят химическим путем и таким образом создают синтетическую вакцину, эффективную против вирусных поражений печени. Интересен факт, что таким путем можно создавать вакцины против опухолей, в частности, против опухоли печени.
Создается вакцина 4-го поколения. Ее принцип - выработка АТ против АТ к HBsAg. Такая «зазеркальная» вакцина эффективно стимулирует иммунитет самого организма. Сейчас пытаются создать вещества типа полиэлектролитов, которые непосредственно будет стимулировать антителообразующие В-клетки.
Уже появились специфические противовирусные препараты типа видарабина (8- аденинарабинозид-9). Этот препарат обладает способностью длительно ингибировать репликацию вируса, что отчетливо проявляется снижением сывороточного уровня D А вируса гепатита В. Видарабин в дозе 7,5-15 мг/(кг сут) при первом 3-недельном курсе лишь транзиторно тормозил репликацию вируса В, но повторный курс вызывал стойкий эффект со снижением активности ДНК-полимеразы у 73% и исчезновение HBeAg у 40% больных. Рекомендуется предварительный 4-8-недельный курс лечения преднизалоном (40 мг/сут) или метипредом (60 мг/сут) с последующим быстрым снижением доз до поддерживающих. Затем проводят курс лечения видарабином в суточной дозе от 10 до 15 мг/кг парентерально на протяжении 25-28 дней. Это с высоким постоянством приводило к исчезновению ДНК-полимеразы и HBeAg из сыворотки крови. Одновременно снижались показатели аминотрансфераз и γ-глобулина, уменьшались воспалительный процесс и гистологические изменения в печени.
Появился первый потенциально эффективный препарат для пероральной терапии хронического гепатита С - рибавирин. Прием его внутрь ежедневно в дозе 1000-1200 мг за два приема на протяжении 12 нед показал хорошие результаты, по-видимому, его оптимально сочетать с β-интерфероном.
В последние годы предложен комбинированный препарат ацикловир (интерферон + противовирусные препараты). У отечественной медицины опыта использования таких препаратов нет, однако появившиеся в зарубежной печати данные очень обнадеживающи. Хотим выразить наше отношение к появившимся в последние годы рекомендациям лечения больных хроническим активным гепатитом вирусной этиологии левамизолом (150 мг 1-3 раза в неделю в течение 2-5 нед с возможным поддерживающим курсом). Пока широкого распространения метод еще не получил. В ряде случаев наблюдается и побочное действие (угнетение кроветворения, гепатотоксический эффект). На наш взгляд, в этой схеме больше опасности цитотоксического действия, чем иммунорегулирующего эффекта и возможности улучшения течения гепатита. То же самое можно сказать и об использовании препарата вилочковой железы тималина (тимарина).
Использование иммуностимуляторов должно дополняться назначением препаратов, способствующих улучшению метаболизма в печени, ее кровоснабжения, периодическими назначениями курсов витаминов. Противопоказаниями для использования иммуностимуляторов остается снижение функции печени, нарушение гемограммы (развитие тромбоцитопении, лейкопении и т. д.).
Активный гепатит и циррозы печени невирусного происхождения. Мы воспользуемся рекомендациями экспертов ВОЗ. Это терапия из комбинации цитостатика имурана (азатиоприна) и преднизолона. Рекомендуют ежедневное назначение 150 мг. Через 5 нед еще 5-недельное назначение 100 мг ежедневно и затем переход на суточную дозу 50 мг до 1 года. Последнюю дозу можно назначать не ежедневно, а через день и даже через два дня, соответственно повышая дозу одномоментного приема. Параллельно с имураном больным назначают преднизолон. Без глюкокортикоидов, только назначением имурана, достичь успеха не удается. Преднизолон используется не столько как иммунорегулятор, сколько как протектор, прежде всего для очень серьезной цитостатической терапии. Рекомендуют в первую неделю 30 мг преднизалона в сутки, во вторую неделю 20 мг/сут, следующие 2 нед 15 мг/сут и затем до 1 года по 10 мг/сут. Положительный эффект от назначения этой схемы достигается у 50-70% больных.
И все же, судя по данным литературы самых последних лет, сохраняется актуальность самостоятельной терапии преднизалоном. Вред больным вирусным хроническим гепатитом сомнителен, однако сила противовоспалительного действия преДнизолона несомненна, особенно при выраженных аутоиммунных поражениях. Оптимальная доза 30- 40 мг/сут, длительность курса - не менее 1 года. Преднизолон рекомендуется для предварительного 4-8-недельного курса в дозе 40 мг/сут (метипред - 60 мг/сут) с последующим быстрым снижением доз до поддерживающих. Затем проводят курс лечения видарабином в суточной дозе от 10 до 15 мг/кг парентерально на протяжении 25-28 дней. Это с высоким постоянством приводило к исчезновению ДНК-полимеразы и HBeAg из сыворотки крови у больных вирусным хроническим гепатитом. Одновременно снижались показатели активности аминотрансфераз и содержания иммуноглобулинов, уменьшались воспалительный процесс и гистологические изменения в печени.
При аутоиммунном гепатите рекомендуют начальную суточную дозу преднизолона 30-40 мг (редко 50 мг); длительность 4-10 нед, с последующим снижением до поддерживающей дозы 20-10 мг, на этом этапе препарат следует принимать через день в двойной дозе, что может предотвращать недостаточность надпочечников.
Для лечения активного гепатита алкогольной этиологии назначают гепатопротекторы. Имеются сведения о высокой эффективности пропилтиоурацила. Этот тиреостатический препарат назначают в дозе 300 мг/сут на протяжении 6 нед. Действие этого препарата связано с его антигипоксическими свойствами. Делаются попытки применения также колхицина, инсулина с глюкагоном.
При первичном билиарном циррозе дополнительно используют холестирамин (4 г в молоке), парентерально жирорастворимые витамины: К - 10 мг подкожно каждые 4 нед, D - 100 000 ЕД внутримышечно каждые 4 нед, А - 25000 ЕД внутрь ежедневно, препараты кальция до 1 г ежедневно, делаются попытки коррекции иммунных нарушений D- пеницилламином.
Главный вопрос о том, как лечить. Представляется, что этих больных надо лечить перманентно, меняя препараты, делая возможные перерывы, четко контролируя функциональное состояние печени и стараясь уловить выпадение тех или иных функций. Надо помнить, что снижение функций печени не идет равномерно, всегда что-то страдает раньше, поэтому воздействие, направленное на восстановление нарушающейся конкретной функции, должно быть постоянно в поле зрения врача.
Если заболевание печени сопровождается гипопротеинемией и нарушением синтеза альбумина, то необходимо эту терапию дополнить назначением анаболических стероидов (при отсутствии холестаза). Следующим очень важным условием является максимальное ограничение всех и всяких лекарственных препаратов, за исключением тех, которые названы, и их следует применять достаточно осторожно. Мы до сих пор касались лечения компенсированных процессов в печени. Лекарственная терапия оказалась, в конечном счете, весьма ограниченной. Это убеждает в целесообразности широкого и безусловного курортного лечения больных в специализированных гепатологических санаториях, широкого применения и диеты, и минеральных вод.
Все проводимое лечение надо дополнить лекарствами, которые компенсируют сниженную функцию поджелудочной железы, имеются в виду препараты, содержащие ферменты поджелудочной железы (фестал, дигестал, мексазе, панзинорм, панкреатин и др.). Поскольку при заболевании печени мы всегда имеем дело со снижением функции поджелудочной железы, то это, бесспорно, поможет больному. Так же стоит вопрос о применении желчегонных средств, и стимуляции нормальной деятельности желчного пузыря (ЛИВ-52 и др.). Поскольку у этих больных очень часто имеется гипо- или гипермоторная дискинезия, регуляция последней должна быть в поле зрения врача. У больных заболеваниями печени чаще, чем в популяции, развиваются язвенные процессы в двенадцатиперстной кишке, язвы желудка, поэтому стоит вспомнить об антацидах, назначение которых целесообразно при показаниях, естественно, вне приема пищи. Такой комплекс терапии создает хорошие предпосылки для существенного увеличения продолжительности жизни больных. Мы убеждены, что там, где врач следит за больным, там, где больной постоянно находится в поле зрения врача, жизнь больных становится и лучше и длительнее.
Наконец, кратко о таком методе лечения, как трансплантация печени. Первая трансплантация у человека была выполнена в 1963 г. выдающимся хирургом- трансплантологом Т. Стразлом в Денвере (США). Затем последовала серия неудачных попыток, как в США, так и в Европе (Франция, Великобритания). Только в 1967 г. тому же Т. Стразлу удалось добиться 13-месячного выживания ребенка, страдавшего гепатомой. Вплоть до 1980 г. годичная выживаемость не превышала 35%. В настоящее время в США и Европе существует более 70 центров, занимающихся пересадкой печени и располагающих значительным опытом, превышающим 100 наблюдений. Число пересадок в США в последние годы составляет 1600, а в крупнейших центрах ФРГ, Великобритании и Франции приближается к 1000. Сроки выживания достигают 10, 15 лет и более.
Как показала зарубежная практика, существенным преимуществом трансплантации печени перед трансплантацией других органов, в частности почек, сердца, поджелудочной железы, является отсутствие необходимости тщательного подбора пары донор - реципиент. Имеет значение лишь совместимость по группе крови. Многочисленными исследованиями доказано, что совместимость по системе HLA в перекрестной пробе или отсутствие таковой не влияют на результаты пересадки печени. В то же время несовместимость по системе АВО уменьшает среднюю выживаемость реципиентов в 1,5-2 раза. Значительное улучшение результатов трансплантации печени достигнуто за счет более строгого отбора кандидатов, улучшения оперативной техники, включая ретрансплантацию, внедрение нового иммуносупрессора - циклоспорина А. Основными показаниями для трансплантации печени являются врожденный или приобретенный цирроз печени в терминальной стадии; врожденные метаболические нарушения; синдром Бадда-Киари; первичные злокачественные опухоли печени.
Пересадка печени производится все чаще, показания к ней расширяются. Частота ее составляет приблизительно 7% от всех случаев пересадки у взрослых и 29% у детей. В настоящее время в мире произведено более 1000 трансплантаций печени. Выживаемость в течение года достигла у взрослых 60-75%, а у детей - 90%. Наибольшая продолжительность жизни больных, оперированных по поводу цирроза печени, составила 8 лет.

Профилактика.

Все мероприятия с очевидностью вытекают из сказанного выше. Необходима строгая изоляция и тщательное лечение больных острым вирусным гепатитом; диспансерное наблюдение за лицами, переболевшими острым гепатитом; контроль за донорами, шприцы и иглы должны быть разового использования; широкая антиалкогольная пропаганда; контроль за применением лекарств.
Надо не тешить себя мыслью, что ради профилактики достаточно проводить иммуностимуляцию. Ни одно лекарство, за исключением вакцин, не должно вводиться для профилактики. Ни одно, потому что лекарство должно корректировать состояние, оно не может вводиться профилактически, каким бы оно ни было, сильным или слабым. Профилактическая медицина подразумевает только вакцины. Действительно, вакцины нацелены на то, чтобы образовать клетки памяти, образовать хороший иммунитет, для этого нужны вакцины, тогда мы можем бороться с инфекциями, эпидемиями и др.
Вторичная профилактика гепатитов и циррозов печени не уточнена. На наш взгляд, целесообразны периодические курсы гепатопротекторов, направленная диета с достаточным количеством и ассортиментом витаминов, периодические контрольные осмотры, оценка уровня аминотрансфераз, холестерина, толерантности к глюкозе.