Содержание материала

Название этого зловещего заболевания звучит достаточно загадочно. Вариантов опухолей печени несколько. Есть совершенно самостоятельный вариант, есть цирроз-рак. Порой кажется, что опухоли печени - это метастазы, ведь последние - закономерный исход опухолей самых различных локализаций, встречаются более, чем часто. В клинической практике метастазирование в печень врач встречает на каждом обходе больных. Зачем же еще первичные опухоли? Оказывается, последние встречаются гораздо чаще, чем это может показаться. Сошлемся, как всегда, на ВОЗ. Ежегодно во всем мире регистрируется четверть миллиона новых случаев первичных опухолей печени. Частота их 3%, а отношение к всем другим опухолям 5-11%. Излюбленный пол - сильный (в 4 раза чаще).
Неясна до конца связь первичного рака с острыми и хроническими заболеваниями печени, однако роль вирусной инфекции В в канцерогенезе - один из важнейших вопросов клинической патологии, обусловленной этим вирусом. Установлена его роль в возникновении гепатоцеллюлярного рака, который, как известно, в 80% случаев формируется на фоне цирроза печени. Значение длительной персистенции вируса В в печени и интеграции ДНК вируса в геном гепатоцита в развитии этой карциномы не вызывает сомнений. Несомненна ассоциация крупноузлового цирроза и рака. В то же время в ряде стран (Япония, Тайвань) первичный рак вне всякой связи с циррозом встречается в 40% случаев. Основная неясность связана с неустановленной причиной трансформации цирроза в рак. То ли потерявшая контроль узловая регенерация, то ли канцерогенное действие вируса гепатита. Последнее кажется более убедительным, хотя бы потому, что сторонником этой точки зрения является знаменитый Барри Блюмберг - первооткрыватель австралийского антигена, создатель противовирусной вакцины, лауреат Нобелевской премии, короче - очень авторитетный человек в гепатологии.
Говорят также об этиологической роли алкоголя. И здесь также много неясностей. То ли сам алкоголь способствует перерождению цирроза в рак, то ли алкоголь утяжеляет течение вирусного гепатита. В то же время есть сведения, что первичный рак печени у больных алкоголизмом в 60-90% случаев развивается на фоне алкогольного цирроза печени. Изучается связь между недостаточностью al-антитрипсина и раком печени.
Пишут также о канцерогенах. Чаще других называют афлатоксин - грибковый продукт, канцерогенные свойства которого подтверждены многочисленными экспериментами. Среди других возможных канцерогенов называют микотоксины, дубильную кислоту, алкалоиды пиролизидина, сафранол. Указывают на возможную роль ряда вредных производств - в угольных шахтах, на газозаправочных станциях и бензоколонках. Далее, такие вещества, как винила хлорид, мышьяк и двуокись тория вызывают фиброз и опухоли печени. К последним относится, в основном, ангиосаркома, однако зарегистрированы отдельные случаи гепатоцеллюлярной карциномы и холангиокарциномы.
Неблагонадежную славу имеют половые гормоны, некоторые противозачаточные средства.
Этот подраздел лучше всего закончить обращением к бюллетеню ВОЗ, описывающему соотношения цирроза и рака печени. Имеющиеся данные указывают на наличие связи между циррозом и гепатоцеллюлярной (или печеночноклеточной) карциномой, но не холангиокарциномой (карциномой печеночных желчных протоков). Повышение риска возникновения злокачественных новообразований может зависеть от этиологии и длительности цирротического процесса: возникновению таких новообразований могут предшествовать определенные диспластические клеточные изменения.
В районах с низкой частотой карциномы она часто поражает лиц, страдающих циррозом уже в течение нескольких лет, однако в тропических и субтропических районах с высокой заболеваемостью карциномой эта болезнь и цирроз обычно являются сопутствующими. В районах как с низкой, так и с высокой заболеваемостью морфологически цирроз в большинстве случаев относится к крупноузловому варианту. В районах с низкой частотой рака в большинстве случаев возникает алкогольный цирроз, и переход его в крупноузловой вариант - вопрос времени. Есть предположение, что это связано с повышенным риском возникновения злокачественных новообразований, но мы пока не имеем доказательств канцерогенности алкоголя. Однако некроз и пролиферация печеночных клеток развиваются во время цирротического процесса любой этиологии; результаты экспериментов на животных показали, что при ускоренном реплицировании клеток канцерогенез в результате действия разнообразных агентов усиливается. В районах с высокой частотой рака в большинстве случаев возникает крупноузловой цирроз неалкогольной этиологии. Образованию большого числа опухолей цирротической и в некоторых случаях здоровой печени могут способствовать и другие этиологические агенты, такие, например, как широко распространенные микотоксины и возбудители гепатита В. Присутствие более активных канцерогенных факторов подтверждается также тем, что печеночноклеточная карцинома и цирроз поражают лиц, принадлежащих к более молодым возрастным группам.
Печеночноклеточная гиперплазия при циррозе иногда сопровождается образованием хорошо различимых опухолеподобных узлов, состоящих из двойных печеночноклеточных пластин с повышенной цитоплазматической базофилией. Такие образования обозначаются термином «аденоматоидная гиперплазия». Мы не располагаем данными, доказывающими возможность повышения риска злокачественного перерождения этих образований.
Злокачественность часто связывают с печеночно-клеточной дисплазией, которая может и предшествовать малигнизации. Теперь «печеночно-клеточная дисплазия» подразумевает увеличение размера клеток с вовлечением как ядра, так и цитоплазмы, а также ядерный плеоморфизм, образование многоядерных клеток и изредка наблюдаемые митозы. В этот процесс могут вовлекаться группы печеночных клеток или, что отмечается реже, целые цирротические узлы. Печеночно-клеточная дисплазия в большинстве случаев отмечается при крупноузловом циррозе, причем у более молодых лиц по сравнению с больными гепатоцеллюлярной карциномой и чаще у лиц мужского пола. Она также чаще отмечается в районах распространенности гепатоцеллюлярной карциномы, что ассоциируют с антигеном гепатита В. И наконец, наличие постоянно повышенных уровней α- фетопротеина в крови больных циррозом явно указывает на развитие печеночноклеточной карциномы.
Как всегда, много неясностей с патогенезом - то ли при выраженной регенерации появляются структуры с неограниченным ростом, то ли пролиферирующие гепатоциты с их повышенной чувствительностью становятся объектом воздействия канцерогенов. Кстати, не только канцерогенов-паразитов (при амебиазе, шистосомозе, описторхозе).
Деление опухолей печени на первичные и вторичные было предложено еще Рокитанским в 1849 г. Вторичный (метастатический) рак встречается в 30-40 раз чаще первичного.
Рассматривают следующие морфологические формы (ВОЗ): трабекулярный рак, компактный, ацинарный, макроцеллюлярную карциному.
Мы не онкологи, поэтому интересующихся деталями различных аспектов опухолей печени адресуем к специальным руководствам. Здесь же отметим, что в клинике доминирует гепатома над холангиомой (5:1).

Клинические проявления.

Наиболее поражаемый возраст - после 50 лет. Нам не довелось видеть ни одного больного с первичной гепатомой моложе 50 лет. Гепатоцеллюлярная гепатома - одна из самых злокачественных опухолей, имеющая очень плохой прогноз. Ежегодно в мире диагностируется от 250000 до 1200000 новых случаев заболевания. Еще раз подчеркнем, что исследования последних лет связывают учащение карциномы с большим распространением вирусных заболеваний печени.
Клинически говорят о типичном раке. Ведущий симптом - прогрессирующая слабость, кахексия, болевые ощущения в правом подреберье. Боли чаще постоянные, но возможны и приступообразные. По мере прогрессирования опухоли боли нарастают. Быстро увеличивается печень, характерны плотная (очень плотная) печень, неровный край и бугристая поверхность. Принадлежность пальпируемой опухоли к печени доказывается их синхронными движениями.
Еще одна группа симптомов, хотя и не являющаяся патогномоничными, тем не менее, требует рассмотрения. Речь идет о желтухе, асците, портальной гипертензии. Они все могут быть вызваны не обязательно локализацией самой опухоли в соответствующих участках, а явиться результатом сдавления и (или) тромбоза воротной вены.
Цирроз-рак, естественно, имеет значительно более продолжительный анамнез. К сожалению, далеко не всегда удается обнаружить перемену в течении заболевания. Может сложиться впечатление об озлокачествлении течения самого цирроза: повышение температуры тела, возникновение желтухи, болей, исхудание. Кардинальным симптомом является нарастающий по интенсивности болевой синдром, требующий наркотической терапии.
Метастазы рака могут локализоваться в самой печени, лимфатических узлах, в воротах печени. Метастазы самого рака печени могут выявляться в лимфатических узлах, в различных органах - легких, плевре, брюшине, почках, поджелудочной железе (у 50-75% больных). Пути метастазирования обычные.
Все сказанное имеет отношение к типичному развитию заболевания.
Мы наблюдали больного 56 лет, приехавшего к нам из Одессы в хорошем состоянии с выраженной безболевой желтухой 6-месячной давности. Первый же осмотр заставил нас вздрогнуть от ужаса: у этого веселого желтого человека пальпировалась огромная (ниже пупка) бугристая каменной плотности печень. При сканировании в печени не было «живого места». Оперировать его было поздно, и через неделю он умер. Потрясло нас еще одно обстоятельство. При первом исследовании (за 1 нед до смерти) значительных нарушений функций печени мы не обнаружили.
Нужно иметь в виду доброкачественные опухоли печени и предраковые состояния. Речь идет о печеночно-клеточной аденоме (четко ограниченная доброкачественная опухоль в виде одного или нескольких узлов). Далее называют фокальную нодулярную гиперплазию. Это тоже доброкачественная опухоль в виде узлов размерами от 1 до 20 см, обычно возникающая вне связи с циррозом.
Дисплазия гепатоцитов - чрезмерный полиморфизм размеров самих гепатоцитов и их ядер, большое число многоядерных гепатоцитов. Считается, что эта дисплазия является предраковым заболеванием.

Диагностика.

Необходима максимально быстрая визуализация опухоли. Это лучше всего достигается методами сканирования - ультразвукового и радионуклидного. Особую ценность имеет установление наличия опухоли на ранних стадиях, поскольку диагностика на основании пальпации - это уже всегда поздняя диагностика. Ограничения этих методов очевидны - это достаточная величина узла. Но вот судите сами.
При ультразвуковом исследовании описывают 4 эхографических типа: 1) повышенная эхогенность; 2) пониженная эхогенность; 3) отсутствие эхо-сигнала; 4) кистозный тип. Далее, в руководстве по УЗД сказано, что дифференциальная диагностика первичного и метастатического рака очень трудна. Кроме того, нельзя отличить гепатоцеллюлярную форму от холангиоцеллюлярной. Подчеркивается чрезвычайная вариабельность эхографических типов опухоли.
Радионуклидное сканирование печени с 191Тс или 98Аи более, чем в 90% случаев дает картину дефекта паренхимы различной величины и формы.
При лапароскопии эффективная диагностика возможна при опухоли, достаточно близко расположенной к поверхности и определенной величины. Поверхность обычно неровная, консистенция плотная.
При циррозе-раке лапароскопическая картина схожа с картиной цирроза печени, отличие - во множестве плотных, желтоватых или темно-коричневых узелков и массивный фиброз капсулы.
Селективная целиакография. Используется как дополнительный метод диагностики.
Однако гораздо раньше, чем можно определить опухоль при инструментальной визуализации, используют множественные косвенные лабораторные методы исследования. Прежде всего - неспецифические изменения. Это гипохромная анемия с токсической зернистостью эритроцитов, лейкоцитоз со сдвигом влево, резкое увеличение СОЭ, повышение содержания al- и γ-глобулинов, фибриногена, активности ЩФ. При первичном раке печени можно выявить следующие паранеопластические феномены: высокое содержание холестерина, кальция, тяжелая гипогликемия, эритроцитоз. Последнее объясняют усиленной стимуляцией выработки эритропоэтина, обнаружением его в опухоли, моче. Представляет интерес факт, что эритропоэтины стимулируются тем же фактором, что и сама опухоль.
Довольно рано изменяется углеводный обмен. В условиях опухоли активны ингибиторы инсулиназы, уменьшается гликогенез в печени, усиливается потребление гликогена опухолью и, наконец, секреция опухолью субстрата, стимулирующего β-клетки. Все это приводит к периодическим гипогликемическим состояниям.
Опухоль также продуцирует субстанцию, подобную паратгормону, отсюда периодически наблюдаемая гиперкальциемия.
В целом достаточно явные паранеопластические феномены выявляются не более, чем у 10-15% больных.
Для диагностики опухоли печени используют иммунологические тесты:

  1. исследование α-фетопротеина; последний образуется эмбрионом и в норме обнаруживается у плода; он также выявляется при активной регенерации гепатоцитов и при некрозах печени; в этих случаях концентрация α-фетопротеинов достигает 70 мкг/л, при первичном раке печени - 2000 мкг/л; такие показатели достаточно специфичны именно для первичного рака печени;
  2. канцероэмбриональный антиген относится к гликопротеинам, которые обнаруживаются в ткани печени плода и взрослых, как в нормальных, так и в патологических условиях; при опухоли печени канцероэмбриональный антиген обнаруживают как в цитоплазме опухолевых клеток, так и на их поверхности;
  3. фибронектин, ламинин, являющиеся гликопротеинами, локализующимися вокруг синусоидов, других кровеносных сосудов и желчных путей; при опухоли выявляется измененное распределение фибронектина.

Лечение.

Основным методом лечения является комбинация оперативного и химиотерапии. Около 50% оперированных больных живут более года после операции. Химиопрепараты вводят в артерию, снабжающую кровью зону опухоли.