Содержание материала

Понятие печеночной недостаточности очень аморфно и неопределенно, что, прежде всего, обусловлено отсутствием морфологического субстрата. Поставить знак равенства между печеночной недостаточностью и циррозом печени в далеко зашедшей стадии нельзя. В свое время ряду крупнейших гепатологов мира были разосланы стекла с микропрепаратами печени с просьбой на основании увиденного охарактеризовать функцию печени. Ответ был однозначный - невозможно, так как морфологический субстрат не отражает уровня функционирования печени. Печень в этом отношении - орган уникальный, одно из проявлений уникальности - длительная компенсация функции, в результате чего, глядя на препарат и на выраженность склеротических и Рубцовых изменений в печеночной ткани, дать характеристику функции печени не представляется возможным.
Другой сложностью в определении печеночной недостаточности является неоднородность ее проявлений и не столько проявлений как таковых, сколько патогенетических механизмов развития коматозных состояний, обусловленных поражением печени. Именно поэтому печеночную недостаточность склонны рассматривать в виде отличающихся друг от друга вариантов.
Первый вариант - истинная, или печеночно-клеточная, недостаточность. Второй вариант - печеночная энцефалопатия, иначе ее называют портосистемной энцефалопатией или аммиачной комой, хотя играют роль и другие токсические вещества, преимущественно клеточного происхождения. Третий вариант - электролитная кома, или коматозное состояние, связанное с гипокалиемией. Четвертый вариант, который самостоятельным не является, развивается как тяжелое электролитное расстройство у больного с истинной печеночной недостаточностью, печеночной комой. В зарубежной литературе понятие печеночной недостаточности, в основном, сводится к аммиачной коме, к аммиачной энцефалопатии. Она, в основном, рассматривается в качестве проявления печеночной комы, все же остальные изменения - как дополнительные. Крупнейший гепатолог мира Фельтон Шафнер говорил, что понятие печеночной недостаточности нельзя сформулировать потому, что в процессе прогрессирования заболевания печени угнетение ее функций происходит неравномерно. Объясняется это тем, что деятельность печени определяется сложностью и многообразием функций. Неравномерность выпадения той или иной функции печени лишает возможности создания полноценной классификации. В Советском Союзе были сделаны, в частности Х.Х. Мансуровым, попытки создания классификации печеночной недостаточности. В его схеме фигурировало 5 степеней и затем подразделение на выпадение выделительной, синтетической, антитоксической функции печени. Это предложение не прижилось, и сегодня общепринятой классификации печеночной недостаточности не существует. В принципе хроническая печеночная недостаточность во всех ее проявлениях есть исход любого хронического заболевания печени.
Определить частоту печеночной недостаточности очень трудно, потому что она может возникнуть при каждом заболевании печени, но возможно раннее развитие смертельных осложнений. Это, прежде всего, кровотечения из варикозно расширенных вен, тромбозы сосудов у больных циррозом печени, затем всевозможные осложнения портальной гипертензии и связанные с нарушением свертываемости крови, в результате чего больные часто погибают до развития печеночной комы. По нашим наблюдениям, до истинной печеночной недостаточности едва доживали 10-15% больных, остальные погибали раньше.

Этиология.

Самой частой причиной печеночной недостаточности являются вирусные поражения печени (в меньшей степени - алкоголизм), т.е. гепатит и цирроз. На втором месте стоит массивный некроз у больных хроническим заболеванием печени. В условиях здоровой печени интоксикации, о которых сейчас пойдет речь, могли бы и не сыграть той роковой роли, которую они играют при наличии цирроза печени. Интоксикацию могут вызвать некоторые анестетики, в частности, хлороформ, фторотан и растительные яды, (яды грибов), а также целый ряд лекарственных препаратов - антибиотики, сульфаниламиды, цитостатики. Третий этиологический фактор - массивный некроз печени у больных циррозом печени, связанный с пищеводным кровотечением и всасыванием большого количества излившейся крови.
Четвертый фактор - обтурация желчных ходов. По сути дела, это механизм вторичного билиарного цирроза. Причиной может быть послеоперационный печеночно- почечный блок, в частности, при операциях на желчных путях у больных с хроническим заболеванием печени. Такие случаи гепатологи не относят к острой печеночной недостаточности, поскольку имеется, во-первых, субстрат хронического заболевания печени, а во- вторых, по развитию, по клинической картине это тоже напоминает течение терминальной печеночной недостаточности. Далее, к этиологическим факторам относят группу аллергозов и шунты, а также электролитные нарушения.
Таким образом, названные этиологические факторы приводят к развитию различных форм печеночной комы или печеночной недостаточности: истинной, аммиачной, электролитной и смешанной.

Патогенез печеночной недостаточности очень непростой. Еще в 1962 г. Кальк сказал, что печеночной комы без печени не бывает. Как это надо понимать? К примеру, синдром уремии в эксперименте можно вызвать, убрав обе почки у животного. Животное погибает при картине уремии. Если же у животного убрать печень, то оно погибнет от тяжелейшей гипогликемии и расстройства кровообращения. Иначе говоря, для развития синдрома печеночной комы необходимо нарушение функции печени, но в ее присутствии и влияние этих повреждений на весь организм в целом. Все механизмы развития печеночной недостаточности трудно перечислить. На первое место ставят тяжелое, сложное, неоднозначное токсическое поражение головного мозга, которое нельзя свести только к аммиачной коме. Нарушение антитоксической функции печени ведет к наводнению организма множеством токсичных веществ, для которых гематоэнцефалический барьер не является преградой, что приводит к проникновению в мозг целого ряда токсичных продуктов.
Вторым патогенетическим механизмом является общая интоксикация, связанная как бы с самоотравлением организма продуктами жизнедеятельности в условиях нереализуемой антитоксической функции печени. Имеется в виду накопление молочной кислоты, небольшие количества которой образуются при тяжелой физической нагрузке. В условиях тяжелого поражения печени они не обезвреживаются, приводя к общей интоксикации. То же самое надо сказать об употреблении алкоголя больным с тяжелым заболеванием печени и о развитии анемии при тяжелом циррозе.
К третьей группе патогенетических факторов можно отнести массивные некрозы, в результате которых в кровь поступает большое количество гистаминоподобных веществ и накапливается избыток аминокислот и их «осколков». Имеет значение нарушение нормального синтеза белка, образование и циркулирующей крови большого количества аминокислотных «осколков». В литературе не приходилось видеть указания на накопление молекул средней массы, но если исходить из того, что они обнаружены при уремии, а это тоже «осколки» аминокислот и нарушение белкового обмена, то, может быть, известную аналогию можно провести и здесь.
Далее, нужно учитывать нарушения обмена белка, метаболизма, и развитие тяжелого метаболического ацидоза - одной из очень серьезных причин интоксикации. Еще одной причиной называют накопление продуктов распада белка с существенным ростом аминоазота, изменением метаболизма мочевины, что приводит к целому ряду нарушений, в том числе к изменению осмолярности мочи, а в связи с этим и нормального мочеобразования. Многие авторы склонны связывать развитие почечной недостаточности с этим нарушением. Нам кажется, что не надо переоценивать их роль. У больных с самыми тяжелыми заболеваниями печени и даже с печеночной комой не формируется истинная почечная недостаточность. К числу других механизмов относят нарушения синтеза протромбина и других прокоагулянтов, что является одной из причин возможного развития кровотечений. При всасывании излившейся крови из любой полости ухудшается функция печени и развивается истинная печеночная недостаточность.
В ряду причин печеночной недостаточности называют нарушения пищеварения. Нормальные процессы брожения в толстой кишке заменяются процессами гниения, в результате образуется большое количество путресцина, кадаверина, индола, скатола, которые при наличии шунтов и нарушенной функции печени не обезвреживаются, а попадают в кровь, вызывая тяжелую интоксикацию.
Следующей причиной печеночной недостаточности (печеночной комы) называют своеобразное сочетание внутриклеточного ацидоза с внеклеточным алкалозом. Это состояние сопровождается образованием большого количества свободного аммиака. Аммиак образуется в процессе нормальной жизнедеятельности организма, но при полноценно функционирующей печени свободного аммиака в организме нет. Вследствие имеющихся шунтов аммиак накапливается в крови и прорывается в головной мозг. Еще одной причиной печеночной недостаточности называют электролитные нарушения, главным образом, потери калия, которые приводят к тяжелым нарушениям функции ЦНС.

Клиническая картина.

Применительно к печеночной недостаточности основные проявления целесообразно разбирать в зависимости от ее формы. При истинной печеночноклеточной недостаточности рассматривают следующие симптомы:

  1. синдром нарушенного питания - ухудшение аппетита, развитие тошноты, непереносимость жирной и белковой пищи, диспепсический синдром, боли в животе, вздутие живота, неустойчивый стул, слабость, похудание, изменения кожи, (сухость ее, истончен- ность, складчатость), развитие неврита, появление анемии; в основе этого синдрома лежит нарушение обменных процессов;
  2. синдром лихорадки - при терминальных заболеваниях печени возможно развитие лихорадки до 38 °C, даже до 40 °C, которая сопровождается сдвигом в лейкоцитарной формуле; не исключено истинное септическое состояние, поскольку у таких больных реактивность существенно снижена, однако чаще отмечается субфебрильная температура тела; механизм лихорадки сложен - некрозы, поступление токсичных продуктов в кровь, бактериемия, возможно поступление микроорганизмов из кишечника, в обычных условиях эти микроорганизмы дальше печени не проходят, при шунтах возможен проброс и возникновение истинной бактериемии;
  3. синдром желтухи - массивный некроз часто сопровождается нарастанием желтухи;

4) синдром эндокринных расстройств - чрезвычайно разнообразен, рано возникают снижение либидо, атрофия яичек, бесплодие, гинекомастия, выпадение волос, атрофия молочных желез, матки, нарушение менструального цикла, образование и быстрое увеличение сосудистых звездочек, пальмарная эритема, так называемый «феномен белых ногтей»; во многих этих нарушениях повинно, в основном, накопление эстрогенов или уменьшение их инактивации, а также некоторых биогенных аминов (например серотонина); большое значение придают нарушению функции гипофиза, кроме того, в организме накапливается большое количество других вазоактивных веществ;
5) синдром нарушенной гемодинамики - накопление гистамино-подобных и других вазоактивных веществ приводит к диффузной вазодилатации и в качестве компенсаторного процесса повышается сердечный выброс, поэтому для печеночной недостаточности довольно характерно сочетание гипотензии, обусловленной снижением периферического сосудистого сопротивления при более или менее значительном увеличении сердечного выброса; весьма существенным является отечно-асцитический синдром, обычно он развивается при циррозе и связан со снижением синтеза альбумина и падением онкотического давления; нарушается также инактивация альдостерона, развивается вторичный гиперальдостеронизм, задерживается натрий, и в этих условиях развивается гипокалиемия; применение натрий-уретиков существенно усиливает синдром гипокалиемии; определенное значение имеет активация ренин-ангиотензиновой системы;

  1. при печеночной недостаточности возникает специфический печеночный запах; он связан с выделением метилмеркаптана, образующегося из метионина, который накапливается в избытке в связи с нарушением в печени процессов деметилирования;
  2. синдром геморрагического диатеза - снижение синтеза фактора свертывания крови и резкое повышение потребления имеющихся факторов свертывания, что приводит к распространенным тромбозам и даже синдрому ДВС, на этом фоне также часты кровотечения.

Печеночную недостаточность характеризуют следующие лабораторные показатели: падение содержания альбумина (чрезвычайно важный показатель), фактора свертываемости, накопление фенола и избыток аммиака, снижение холестерина и нарастание содержания билирубина, падение в динамике активности аминотрансфераз. За короткий промежуток времени ранее повышенная активность аминотрансферазы начинает прогрессивно снижаться. Сюда же относится уменьшение активности холинэстеразы и в то же время нарастание в крови железа и витамина В12.
Синдром истинной печеночно-клеточной недостаточности развивается постепенно, однако существуют провоцирующие факторы. К ним относят обильную белковую пищу, введение наркотиков, печеночных гидролизатов, в частности, сирепара, развитие желудочно-кишечных кровотечений, любое хирургическое вмешательство на фоне этого процесса (в любом хирургическом вмешательстве очень важную роль играет всплеск катаболизма ткани и электролитные нарушения).
В развитии истинной печеночной комы рассматривают две фазы, или стадии. Первая - это стадия прекомы. В этот период появляется целый ряд специфических и неспецифических симптомов. Диагностирование этой стадии легче, когда известно заболевание печени. Существенно изменяется личность больного, он становится возбужденным, агрессивным и только в конце появляется сонливость и вялость. В прекоматозном состояния прогрессивно уменьшается печень. Это уменьшение не всегда сопровождается или не сопровождается изменением лабораторных показателей. Может резко падать содержание альбумина, активность аминотрансфераз, но эти показатели могут и не изменяться. Характерно для прекоматозного состояния отчетливое падение содержания γ-глобулина. В этот период у больного могут появляться и нарастать симптомы желтухи, геморрагии, может появляться печеночный запах.
Если больного не вывести из этого состояния, то развивается следующая стадия - печеночная кома. Клинически - это сонливость, вялость, причем сонливость печеночного больного очень напоминает естественный сон, что может не насторожить медперсонал: нет изменения ритма дыхания, больной как будто спит и спокойно дышит. Если целенаправленно заняться обследованием, то можно выявить патологические рефлексы, ригидность мышц, непроизвольное мочевыделение и дефекацию. Начинает повышаться температура тела, но возможна и смена гипертермии гипотермией. Падает артериальное давление, нарастают геморрагический синдром, тахикардия, лейкоцитоз. В состоянии комы больной, как правило, погибает.

Системная (или печеночная) энцефалопатия, или аммиачная кома, может возникать значительно раньше, чем реально наступит печеночно-клеточная недостаточность. Патогенез печеночной энцефалопатии связывают с нарушением метаболизма аммиака, меркаптанов, фенолов. Наиболее важен в патогенетическом отношении аммиак. Высокая корреляция между степенью тяжести глутамина и α-кетоглутарата. Накопление аммиака и меркаптанов в крови вызывает чрезвычайно быстрое прогрессирование печеночной недостаточности. Жирные кислоты при избыточном накоплении в организме аммиака могут выступать как модуляторы токсического действия фенолов и их дериватов. Нарушения КОС играют одну из ключевых ролей в прогрессировании энцефалопатии. Ее развитию нередко предшествуют гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия, нарушение внутриклеточного содержания магния и цинка.

Клинические проявления.

Печеночная энцефалопатия характеризуется медленным развитием, провоцируется введением избытка белков, приемом транквилизаторов, седативных средств и наркотических анальгетиков. Печень обычно остается большой и плотной, в отличие от печеночно-клеточной недостаточности, когда она на глазах начинает уменьшаться. Длительно не тускнеют звездочки, сохраняются печеночные ладони, так называемый «синдром лакированных губ». Желтуха при печеночной энцефалопатии обычно отсутствует или мало заметна. Геморрагии возникают редко. При этой коме отмечается стойкий запах серы, а не печени. Активность аминотрансфераз обычно не снижается, она увеличена или не изменена. Резко возрастает содержание аммиака, содержание протромбина, тем не менее, не снижается.

Лечение.

Печеночная недостаточность - одно из самых тяжелых и самых бесперспективных состояний. Больница, которая часто тратит на последний день жизни пациента больше, чем на все предыдущие, еще не готова признаться в беспомощности вылечить этот один из самых безнадежных из всех недугов.
Борьба с интоксикацией начинается с введения жидкости до 3000 мл/сут под контролем за гематокритным числом и величиной диуреза. Внутривенно вводят глюкозу (5- 10% раствор до 1,5- 2 л/сут), поливинилпирролидон или гемодез (300-400 мл/сут), сорбит (15% раствор до 400 мл/сут) или маннит (30% раствор до 400 мл/сут). Использование этих средств способствует выведению из организма токсинов, а также купированию сопутствующих пареза кишечника и запоров. Назначают парентерально витамины: аскорбиновая кислота до 1000 мг/сут, тиамина бромид до 20-50 мг или кокарбоксилаза до 200-400 мг, пиридоксина гидрохлорид по 50-100 мг, цианкобаламин по 200 мг, никотинамид по 100 мг. Их целесообразно вводить капельно вместе с глюкозой. При введении больших количеств жидкости и угрозе отека легких и головного мозга показаны диуретики (лазикс 40- 80 мг). При наличии геморрагического синдрома традиционно назначают викасол (по 300 мг/сут), дицинон (по 4-6 мл/сут), аминокапроновую кислоту (5% раствор по 300-400 мл/сут), кальция глюконат (10% раствор до 20 мл/сут). Коагулопатия может быть устранена с помощью трансфузии свежезамороженной плазмы, свежей крови.
Следует использовать орницетил (10-15 г/сут), хофитол (4- 10 мл/сут), антибактериальные средства (пенициллин до 5000 000 ЕД/сут). Из экстракорпоральных способов лечения печеночной энцефалопатии нашли применение плазмаферез, гемодиализ, гемо- и лимфосорбция, перфузия крови через печень свиньи. Широко используют сеансы гипербарической оксигенации.
Делают высокие очистительные клизмы с 20% раствором лактулозы (портулака) для того, чтобы снизить pH в кишечнике до 4.
После купирования печеночной энцефалопатии антибиотикотерапию прекращают и назначают поддерживающие дозы лактулозы, а также осторожно начинают вводить белки, сначала в дозе 20 г/сут, затем постепенно увеличивая ее. Вначале целесообразно восполнить это количество белка внутривенным введением растворов аминокислот (амнион,

После того как кишка будет полностью очищена, можно воспользоваться и 1 % раствором неомицина. Одновременно с этим назначают солевое слабительное в виде магния сульфата (15-20 г/сут). А лучше применять лактулозу по 30-50 г внутрь через каждый час до наступления диареи, затем дозу снижают и подбирают таким образом, чтобы у больного был мягкий стул 3-4 раза в сутки. Если, несмотря на предпринятые меры, энцефалопатия сохраняется, то дополнительно назначают 1-2 г неомицина перорально каждые 6 ч. Показано, что совместное использование лактулозы и неомицина повышает эффективность лечения. Вместо неомицина можно использовать ампициллин (4 г/сут) или канамицин (1,5 г/сут), которые эффективно стерилизуют содержимое толстой кишки и оказывают также системное действие.

Электролитную кому характеризует постепенное развитие и четкая связь с назначением диуретиков. Печень увеличена, плотность ее не меняется. Так же, как и при аммиачной коме, звездочки не нарастают, пальмарная эритема изменяется мало. Нет геморрагии, нет печеночного запаха, характерна резчайшая адинамия, выраженная мышечная слабость, изменения ЭКГ, присущие гипокалиемии, возможны нарушения ритма и остановка сердца. Эта гипокалиемическая кома сопровождается и гипонатриемией. Протромбин обычно не изменен.

Лечение.

Эффективного лечения, естественно, нет, тем более если речь идет о хронической печеночной недостаточности. Все наши мероприятия носят паллиативный характер. Прежде чем приступать к лечению, надо ясно представлять, чего нельзя делать. Прежде всего, опасна полипрагмазия, ни в коем случае нельзя назначать большого количества лекарств. Больным противопоказаны такие препараты, как метионин, сирепар, барбитураты, наркотики, фенотиазины, хлоралгидрат, новурит (ртутное мочегонное), метилтестостерон, производные салициловой кислоты. Известна неэффективность метионина, галаскорбина. До сего времени спорным является вопрос о целесообразности назначения глюкокортикоидов.
Какая диета нужна этим больным? На этом этапе - резкое уменьшение количества белка, не более 30-40 г/сут, ограничение жиров до 60 г, максимум до 80 г, ограничение углеводов — не более 200 г, общая энергетическая ценность - не более 72 МДж, максимум 81,6 МДж, обязательны поливитамины и включение в рацион кисломолочных продуктов. Диета должна быть механически и химически щадящей; механически, потому что опасно кровотечение из варикозных вен, а химически, потому что переваривание резко нарушено. Необходимо непрерывное наблюдение за этими больными, так как состояние меняется буквально с каждым часом. Необходимо протирать кожу ввиду возможности пролежней, тяжелых трофических нарушений.
Очень важно обрабатывать полость рта, катетеризовать мочевой пузырь при его переполнении и обязательно ежедневно ставить 2-разовые высокие очистительные клизмы. Особенно целесообразно стерилизовать кишечник.
Задач много, но одной из главных является подавление аммониогенеза, поскольку избыток аммония способствует тяжелейшей энцефалопатии. Достигается это назначением плохо всасывающихся антибиотиков (неомицина, мономицина, канамицина) и лактулозы или порталака в виде 50% сиропа. Если больной находится в коматозном состоянии, то антибиотики и порталак целесообразно вводить через назогастральную трубку и с помощью клизмы. Также рекомендуют клизмы из лактозы, в виде 20% раствора, который подкисляет содержимое кишечника, уменьшает всасывание аммиака и других азотистых продуктов.
Теперь о некоторых других лекарственных, терапевтических мероприятиях при печеночной коме. Выше говорилось о прекращении приема белка, очистке кишечника; целесообразно назначение глутаминовой кислоты, хотя мнения противоречивы. Достаточно сказать, что у МД.Машковского написано, что глутаминовую кислоту противопоказано вводить при заболеваниях печени, но вместе с тем глутаминовую кислоту как препарат, связывающий аммиак, назначать целесообразно. Вводят ее в виде 10% раствора, до 300 мл и даже до 500 мл. При возбуждении больного нужно назначать галоперидол 0,5% раствор до 1 мл внутримышечно и даже внутривенно, рекомендуют дипразин 2,5% раствор 5-10 мл. Целесообразно вводить большие количества (до 3 л) 10% раствора глюкозы, дополняя ее витаминами - аскорбиновой кислотой, витамином В12. Рекомендуют введение тиаминов, кокарбоксилазы до 50 мг, панангина. Очень важно введение щелочей, натрия гидрокарбоната. В связи с большой частотой ацидоза при печеночной коме необходимо введение 3-4% раствора натрия гидрокарбоната от 200 мл до 600 мл с учетом количества выведенной жидкости. В случаях развития алкалоза - назначают калия хлорид, дают кислород.
В литературе неоднозначно звучит вопрос об использовании преднизолона или гидрокортизона. При наличии синдрома ДВС целесообразно назначение трасилола и, если тромбоз идет довольно интенсивно, гепарина. При дефиците фактора свертываемости - свежезамороженная плазма до 800 мл/сут.
Таков перечень мероприятий при печеночной недостаточности. В последнее время обсуждается вопрос о пересадке печени. На этом мы остановимся позднее.