Содержание материала

По книге: "Болезни печени и почек", Шулутко Б.И

БОЛЕЗНИ ПОЧЕК

Прогресс в медицине в целом не обошел ни одного из интереснейших и загадочнейших ее разделов - нефрологии. Занимая достаточно скромное место в ряду таких дисциплин, как кардиология, пульмонология, гастроэнтерология, она значительно опередила их в реальности успехов. Нефрологи предложили и освоили активные методы лечения хронической почечной недостаточности (ХПН) - гемодиализ и пересадку почек, ставшие сегодня признанными, хотя и «драматическими», методами лечения, возвращающими к жизни и труду тяжелых, фактически безнадежных больных.
Те, кто слушал автора «живьем», помнит, что первая лекция из цикла нефрологии была посвящена уникальности этого раздела терапии. Увлеченность нефрологией делало это живое вступление убедительным, однако у тех, кто лишь читал наши работы, слова об уникальности нефрологии, возможно, вызовут сомнение. Разве не уникальна пульмонология или кардиология? И все-таки диагноз почечного заболевания уникален, и прежде всего потому, что он, как никакой другой, основан на анализе морфологического субстрата. Сегодня никого не нужно убеждать в важности морфологического исследования. Опора на структуру позволяет оценить не только сущность, но и распространенность патологического процесса и даже функцию органа.
Это, наконец, служит пониманию патогенеза, а часто и этиологии, помогает предсказывать прогноз, находить ключ к лечению, осуществлять контроль за лечением. В каждом клиническом случае имеется неповторимое своеобразие, которое может быть объяснено только с помощью клинико-морфологического анализа. И трудностей при этом очень много.
Что может быть привычнее в повседневной практике врача, чем постоянный поиск, поиск истины, именуемой окончательным диагнозом? Истину эту врачи всех специальностей ищут, к сожалению, не всегда эффективно. Вот одно из объяснений, почему книги по диагностике пользуются большим спросом. Однако трудности диагностики, которые будут вечны, как вечна проблема точного диагноза, обусловленные невероятным многообразием течения каждого заболевания, лишают автора возможности исчерпывающе осветить эту проблему. Тем не менее, мы постараемся, не перегружая книгу отвлеченными теоретическими рассуждениями (оставим их узким специалистам), как можно увлекательнее поговорить о непростых проблемах нефрологии.
Наибольшие трудности в диагностике связаны не с утратой памятью необходимого набора симптомов для каждого заболевания, а с непониманием или незнанием сути того или иного патологического процесса. Постижение самого существенного в каждой форме нефропатии представляется главным, хотя и наиболее сложным. Во всяком случае, именно такой путь — единственно возможный. Последнее диктует уделить наибольшее внимание вопросам этиологии, патогенеза и структурного полома как основы патологии. Есть еще одна сторона вопроса, которая отличает поражение почек от всех других- заболеваний. Нигде Вы не найдете такого парадоксального состояния, когда в момент компенсированного течения заболевания ничего реального сделать нельзя. Мы, действительно, не умеем или, скажем так, плохо умеем лечить заболевания почек. Зато когда заболевание подходит к финалу, когда, казалось бы, осталось жить уже совсем немного, появляется возможность совершенно чудодейственного воздействия для радикальнейшего лечения заболевания - пересадка почек, и человек снова может стать здоровым. И не только может, а действительно становится практически здоровым, возвращается к труду, к нормальной жизни. Такого парадоксального состояния нет ни в одной другой области патологии.
Мы все - жертвы принятых условностей. Долгие годы, насилуя себя, мы загоняем свои убеждения, реальности, увиденные в практике, в прокрустово ложе общепринятых правил. Да, многие из них составлены авторитетнейшими учеными. Но время идет, однако страх перед «штрафным ударом» за нарушение этих правил заставляет нас ставить диагнозы уже несуществующих заболеваний, насиловать логику и ориентироваться, по Козьме Пруткову, не на доверие своим глазам, а на ярлык. Традиционное переписывание из книги в книгу одних и тех же положений, плохо увязывающихся с повседневной практикой, заставляет усомниться в истинности таких истин. Мы попробовали это сделать и постараемся этот «пересмотр» довести до вашего сведения.

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ ПОЧЕК

Революцию в нефрологии произвело внедрение пункционной биопсии почек в середине 50-х годов. Вклад пункционной биопсии почек в развитие нефрологии переоценить невозможно. Роль структурного полома почечной ткани стала основополагающей в установлении нефрологического диагноза, при решении вопросов прогноза, методов лечения и даже контроля за проводимой терапией. Внедрение пункционной биопсии почек в процесс установления нефрологического диагноза сейчас общепризнанно, но консерватизм и плохое знание предмета препятствуют распространению пункционной биопсии почек в наших нефрологических отделениях.
Клинико-морфологический подход к изучению заболеваний почек позволил пересмотреть существующие представления. Однако этот пересмотр затянулся надолго, поэтому в учебниках ряд аспектов нефрологии не нашел достаточного отражения.
Основателем нефрологии заслуженно считают Ричарда Брайта, опубликовавшего в 1827 г. «Доклады медицинской казуистики, подобранной для иллюстрации симптомов и лечения болезней в сопоставлении с патологической анатомией», в которых были описаны 100 случаев заболевания, проявляющегося триадой признаков - морфологическими изменениями в почках, отеками и поражением сердца. Автор обследовал больных, имевших классическую нефрологическую симптоматику: гипертензию, отеки и симптомы непосредственного поражения почек. Тогда же было заложено учение о нефритах, и многие годы большая часть почечных заболеваний (куда, главным образом, включались нефриты) называлась брайтовой болезнью почек. Именно так была названа вышедшая в 1914 г. монография Ф. Фольгарда и Т. Фара, посвященная заболеваниям почек. В этом классическом труде для нас важно не только впервые четко сформулированное деление заболеваний почек на воспалительные (нефриты), дегенеративные (нефрозы) и сосудистые, но и определившееся, по-видимому, навсегда клинико-морфологическое направление в изучении патологии почек.
А дальше произошла далеко не обычная история. Эти двое ученых своим величайшим авторитетом более чем на полвека затормозили развитие большого раздела внутренней медицины. Более чем полвека мы продолжали считать, что все болезни почек делятся на эти три группы. Только начиная с конца 50-х годов, когда был внедрен метод пункционной биопсии почек и появилась возможность изучить эту патологию детально во всех ее проявлениях, начиная с первого дня заболевания, выявился целый ряд таких интересных и тонких деталей, которые, по сути дела, позволили создать современную нефрологию. Очень показательно, что книги, относящиеся к патологии почек, написанные в 30-е годы, в 40-е годы, были обычно небольшими, а книги последних лет по нефрологии — это один или два очень толстых тома. Последнее руководство по нефрологии, выпущенное под редакцией американского нефролога Барри Бренера, представляет собой два увесистых тома объемом около 2,5 тыс. страниц. Это стало возможным, благодаря достижениям нефрологии в последние годы.
Для того чтобы лучше понять сущность каждого отдельного заболевания, его место в ряду общих заболеваний, наверное, стоит вспомнить, какие же это заболевания и как они представлены в общей структуре почечной патологии. Представляем современную структуру «терапевтических» паренхиматозных заболеваний почек. Дальнейшее построение этой части книги будет сделано в соответствии с предлагаемой схемой. Еще раз напоминаем, что представлены «терапевтические» паренхиматозные заболевания, которые встречаются в нефрологической клинике.

  1. Гломерулопатии
  2. Иммунные гломерулопатии: Иммунокомплексные ГН
  3. Первичные ГН (МзПГН, МбГН, МбПГН).
  4. Вторичные ГН - при системных заболеваниях (при УП, ГВ, СКВ, РА ревматизме). ГН с антительным механизмом (при синдроме Гудпасчера, МбПГН).
  5. Неиммунные гломерулопатии:
  6. Липоидный нефроз.
  7. Тубулоинтерстициальные заболевания почек
  8. Инфекционные (острый и хронический пиелонефрит)
  9. Неинфекционные (ОТИН и ХТИН).
  10. Сочетанные заболевания почек:

амилоидоз, диабетическая нефропатия, подагра, миеломная нефропатия, почки при заболеваниях печени.

  1. Сосудистые заболевания:

атеросклероз почечных артерий, дисплазия почечных артерий, аномалия почечных артерий, артериолонекроз (синдром ЗАГ).