Содержание материала

Дисфункциональные маточные кровотечения - обложка

Николай Андреевич Зайцев
ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
2-е исправленное и дополненное издание
КИЕВ «ЗДОРОВ’Я» 1977

ПОНЯТИЕ «ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ». ТЕРМИНОЛОГИЯ. ПОДХОД К ДИАГНОЗУ. КЛИНИКА

Менструальный (половой) цикл представляет собой совокупность развивающихся в организме женщины изменений, направленных на периодическое обеспечение возможности наступления беременности. Наиболее выражены эти изменения в органах половой системы.
Нормальный половой цикл внешне проявляется регулярной и правильной менструацией. Способность к зачатию, вынашиванию и естественному рождению жизнеспособного ребенка — наиболее убедительные показатели функциональной полноценности половой системы женщины детородного возраста.
Под дисфункциональными маточными кровотечениями (ДМК) понимают кровотечения вследствие расстройств полового цикла, то есть маточные кровотечения, связанные с нарушениями тех процессов, которые в норме обусловливают появление менструаций.
ДМК — наиболее распространенный, но не единственный термин для определения кровотечений, зависящих от нарушений менструального цикла. В том же смысле употребляются понятия «патологические менструальные кровотечения», «дисфункции яичников», «геморрагическая метропатия» и др. Некоторые из применяе мых синонимов, например, «ювенильные», «пубертатные», «виргинальные», «климактерические» кровотечения и другие указывают на возраст больных.
Иногда можно встретить возражения против термина «функциональные кровотечения». Некоторые считают, что так можно именовать только менструации — проявление нормальной функции половых желез, а патологические менструальные кровотечения лучше называть дисфункциональными.
Дисфункция обозначает нарушение функции, расстройство деятельности. В эндокринологии дисфункцией называют такое состояние, при котором железа продуцирует секрет, отличающийся от нормального по качественному своему составу.
Под функциональными подразумевают заболевания, проявляющиеся преимущественно нарушениями функции органа при кажущемся отсутствии в нем морфологических изменений, в отличие от органических,— сопровождающихся выраженными изменениями в строении. Деление заболеваний на функциональные и органические весьма условно — нарушение деятельности неразрывно связано со структурными изменениями и обусловливает их. Точнее, проявления функции всегда детерминируются материальными преобразованиями, которые, однако, существующими методами исследования не всегда могут быть определены.
В гинекологии функциональный обычно значит связанный с циклом. Отсюда и употребление термина «функциональные кровотечения» как синонима ДМК.
В соответствии с приведенным определением ДМК, к дисфункциональным относят маточные кровотечения, возникшие как результат нарушения менструального цикла. Само же установление обусловленности кровотечения патологией менструального цикла связано с определенными трудностями: в настоящее время неизвестны признаки или тесты однозначно определяющие принадлежность кровотечения к категории дисфункциональных. Повторное возникновение кровотечения после задержки менструации или в определенные периоды цикла, характерная гормональная насыщенность организма и ее динамика, соответствующие данные морфологических исследований, стойкие положительные результаты гормональной терапии и др. являются симптомами, с известной вероятностью указывающими на зависимость кровотечения от нарушений менструального цикла. Однако маточные кровотечения, иногда клинически неотличимые от ДМК, могут наблюдаться и при различной морфологической патологии. Поэтому диагноз ДМК устанавливают обычно путем последовательного исключения возможных причин кровотечения органической природы —  изменений, связанных с нарушенной эктопической или маточной беременностью, воспалительными процессами, доброкачественными или злокачественными новообразованиями и др.
Если у больной выявляются признаки нарушения менструального цикла, а обследованием не удается обнаружить органических изменений, которыми можно было бы объяснить имеющееся кровотечение, то диагноз ДМК считается обоснованным.
Нарушения гормонального баланса, ведущие к ДМК, возникают, естественно, не только у женщин без каких- либо отклонений в генитальном статусе. Такие нарушения могут сочетаться с различной гинекологической патологией, проявляться на фоне других заболеваний,
быть их причиной или следствием. Поэтому диагноз ДМК всегда следует рассматривать как более или менее вероятный. Останавливаясь на диагнозе ДМК и назначая нужное лечение, нельзя упускать из виду, что последующее наблюдение, данные проводимых повторно дополнительных исследований и результаты терапии могут не только подтвердить, но и опровергнуть этот диагноз. Изучение клинических особенностей для уточнения характера патологии продолжается на всем протяжении дальнейшего наблюдения больной.
Сам факт прекращения маточного кровотечения после назначения гормональной терапии еще не является абсолютным доказательством принадлежности кровотечения к ДМК. Нередко временный гормональный гемостаз может быть получен и при кровотечениях, обусловленных другими причинами, в том числе и неопластическим ростом.
Кровотечение у больных фибромиомой, воспалительным процессом и др. не обязательно бывает вызвано выявленным морфологическим заболеванием. Несмотря на явную органическую патологию, оно может быть и следствием нарушения функции половых желез.
Клиническое наблюдение, результаты дополнительных, в частности гормональных, исследований и гистологическое изучение эндометрия позволяют иногда с достаточной степенью вероятности исключить связь кровотечения с имеющейся органической патологией и обосновать диагноз ДМК. Применение подходящих методов терапии ДМК у таких больных может быть целесообразным и давать положительный эффект.
У больных, длительно болеющих ДМК и упорно не поддающихся терапии, в конечном итоге нередко выявляется скрыто протекающая или же постепенно развившаяся вследствие длительных функциональных расстройств органическая патология. Иногда такая патология остается нераспознанной даже при длительном наблюдении больной, несмотря на повторные исследования соскобов и аспиратов, обнаруживаясь только при тщательном изучении удаленной матки.
Таким образом, ДМК можно определить и как кровотечения, не связанные непосредственно с наличием органической или системной патологии, а зависящие от нарушений полового цикла с соответствующими изменениями насыщенности организма больной половыми гормонами.
Динамика гормональной насыщенности, аналогичная наблюдаемой при ДМК и однозначно вызывающая появление маточного кровотечения, может быть преднамеренно или случайно воспроизведена введением препаратов половых гормонов извне при гормональной терапии или для контрацепции. Возникающие при этом маточные кровотечения по своей гормональной обусловленности и морфологической основе аналогичны дисфункциональным.
ДМК, как и аменорея,— признак снижения функциональной активности системы полового цикла. Аменорея наступает в результате более тяжелых нарушений.
Кровотечения, обусловленные нарушениями цикла, возникают у женщин различного возраста. ДМК наблюдаются при половом созревании, в цветущем детородном возрасте и с наступлением естественного угасания функции половых желез. В отдельных случаях они наблюдаются и в другие периоды жизни женщины.
Непосредственные причины возникновения ДМК в различные возрастные периоды идентичны. Это — характерная динамика гормональной насыщенности организма, обусловливающая соответствующие изменения в функциональном слое эндометрия.
По отношению к циклу ДМК могут начинаться в разное или в одно и то же время. Иногда они протекают беспорядочно, без каких-либо признаков цикличности.
Кровотечение может появляться повторно в течение нескольких месяцев подряд или с перерывами. Началу ДМК часто предшествует задержка менструации различной продолжительности. Кровотечение бывает кратковременным или же длится в течение нескольких дней, недель и даже месяцев.
Количество теряемой крови варьирует от незначительных кровомазаний, практически не отражающихся на показателях крови больных, до обильных кровопотерь, ведущих к тяжелым анемиям. Прямой зависимости между степенью тяжести нарушения функции половых желез и количеством теряемой крови не наблюдается: незначительные нарушения могут быть причиной больших кровопотерь.
Число эритроцитов и процент гемоглобина в теряемой при ДМК крови обычно ниже, чем в сосудистой крови. Однако при профузных кровотечениях изливающаяся из матки кровь по своему составу может почти не отличаться от крови, которая циркулирует в сосудах больной.
Теряемая кровь, как правило, не свертывается, оставаясь жидкой, как и менструальная. При обильных геморрагиях в полости матки и во влагалище образуются кровяные сгустки. Если кровь длительное время находится в половых путях, она темнеет или приобретает вид «кофейной гущи».
Размеры матки при ДМК нормальные или несколько увеличены. Консистенция ее без особенностей, тестоватая или плотная.
Кровотечение обычно не сопровождается болью. Предъявляемые жалобы могут быть связаны с наступившей постгеморрагической анемией. Внешний вид больных, цвет их кожных покровов и слизистых оболочек не всегда соответствует тяжести анемии, в особенности при длительных кровотечениях. Степень обескровливания устанавливается одним из объективных тестов— определением гематокрита, количества эритроцитов и гемоглобина в периферической крови и др.
В большинстве случаев тщательный расспрос позволяет выявить связь ДМК с действующими или имевшими место в анамнезе различного рода вредными влияниями на организм больной.