Содержание материала


Гиперинсулинизм — патологическое состояние организма, обусловленное абсолютным или относительным избытком инсулина, вызывающим сильное снижение содержания сахара в крови, вследствие чего возникают дефицит глюкозы и кислородное голодание мозга, ведущие к нарушению в первую очередь высшей нервной деятельности.
Исторические данные. Доброкачественную аденому панкреатических островков (островков Лангерганса) впервые обнаружил на вскрытии в 1902 г. Николлс. В 1904 г. Л. В. Соболев впервые описал «струму островков Лангерганса». В 1924 г. Гаррис и отечественный хирург В. А. Оппель одновременно и независимо друг от друга описали симптомокомплекс гиперинсулинизма. В этом же году Г. Ф. Ланг наблюдал множественный аденоматоз панкреатических островков. В СССР успешная операция удаления инсулиномы была выполнена в 1949 г. А. Д. Очкиным, а в 1950 г. — О. В. Николаевым.
Этиология и патогенез. Наиболее частой причиной панкреатических гипогликемии является гиперинсулинизм, обусловленный аденомой (чаще доброкачественной, реже злокачественной) и редко — диффузной аденоматозной гиперплазией р-клеток панкреатических островков. Внепанкреатические гипогликемии развиваются вследствие заболеваний печени и желудочно-кишечного тракта (циррозы печени, холангиты, холециститы и т. д.), эндокринной системы (поражение гипофиза, щитовидной железы и надпочечников), нарушения обмена веществ (почечная глюкозурия, недоедание, беременность и лактация и т. д.). Внепанкреатические гипогликемии могут возникать при расстройствах центральной и вегетативной нервных систем, а также при экстрапанкреатических опухолях.
Гиперинсулинизм может быть абсолютным, т. е. связанным с какой-либо патологией инсулярного аппарата (первичный органический гиперинсулинизм; у детей при врожденной непереносимости аминокислоты лейцина, стимулирующей секрецию инсулина, и т. д.), и относительным, не связанным с патологией инсулярного аппарата поджелудочной железы (вторичный, функциональный, симптоматический гиперинсулинизм). Относительный гиперинсулинизм обусловлен повышением чувствительности организма к нормально выделяемому р-клетками панкреатических островков инсулину.
К относительному избытку инсулина может привести недостаточное содержание сахара в крови (неврогенная анорексия, стеноз привратника, ренальная глюкозурия, большая физическая нагрузка и т. д.) или нарушение компенсаторных механизмов, участвующих в регуляции углеводного обмена и в инактивации инсулина (выраженная гипофункция передней доли гипофиза, коры надпочечников, щитовидной железы, функциональная недостаточность печени, цирроз печени, поражение ЦНС).
Гипогликемические состояния могут возникать иногда и при развитии у больных синдрома Золлингера — Эллисона (ульце-рогенная, не-р-клеточная аденома, исходящая из панкреатических островков) при его сочетании с инсулинсекретирующей аденомой панкреатических островков. Диффузный аденоматоз инсулярного аппарата поджелудочной железы отмечен при этом синдроме в 10% случаев. Гипогликемические состояния могут возникать также и при развитии у больных внепанкреатических опухолей, располагающихся в брюшной или грудной полости и в ретроперитонеальном пространстве. Гистологически эти опухоли подразделяют на мезодермальные (фибросаркома, ретроперито-неальная мезотелиома и др.) и эпителиальные (гепатома, карцинома надпочечников и др.). При внепанкреатических опухолях гипогликемические состояния развиваются, вероятно, вследствие выделения этими опухолями каких-то веществ, отличных от инсулина и потенцирующих действие инсулина. Предполагают, что эти вещества являются компонентом нуклеиновых кислот или продуктами превращения триптофана. Развитие гипогликемии у этих больных, по-видимому, в ряде случаев также связано с повышением в опухоли метаболизма и усилением поглощения глюкозы из крови, а также с выделением опухолью веществ, обладающих инсулиноподобным свойством.
Гиперинсулинизм (органический или функциональный) приводит к повышению фиксации гликогена в печени и мышцах. Вследствие этого в кровь поступает недостаточное количество глюкозы. Недостаточное снабжение головного мозга углеводами (в норме на функции мозга расходуется примерно 20% всей глюкозы) уменьшает переход в него кислорода и приводит к функциональному нарушению в первую очередь высшей нервной деятельности, а затем и других функций головного мозга вплоть до развития в его клетках, прежде всего в наиболее дифференцированных элементах коры, необратимых изменений. Дефицит глюкозы в организме приводит к гибели нервных клеток уже через несколько часов.
Недостаточное снабжение мозга глюкозой и кислородом приводит к возбуждению симпатического отдела вегетативной нервной системы с последующим увеличением в крови содержания катехоламинов (слабость, потливость, тахикардия, чувство тревоги, возбудимость, тремор и т. д.). Замедление окислительных процессов и нарушение в результате гипогликемии всех видов обмена веществ в головном мозге приводят к потере нормального тонуса стенками сосудов мозга. Последнее обстоятельство является причиной их расширения и повышения проницаемости не только под влиянием действия катехоламинов, но и вследствие увеличенного притока к мозгу крови из-за сужения периферических сосудов. Расширение сосудов и повышение их проницаемости ведут к развитию отека мозга, замедлению скорости тока крови, формированию тромбов с последующим развитием атрофических и дегенеративных изменений в различных участках головного мозга.
Патологическая анатомия. Опухоли панкреатических островков встречаются примерно в 1% всех вскрытий. Они располагаются с одинаковой частотой в хвосте, головке и теле поджелудочной железы. Иногда опухоли островков (инсулиномы) располагаются внепанкреатически — в стенке двенадцатиперстной кишки, воротах селезенки и т. д. Размеры инсулином варьируют от 2 мм до 10 см и очень редко — до 15 см. Опухоли, как правило, одиночные, имеют округлую форму, окраску от темно-вишневой до серовато-желтой. Опухоли панкреатических островков обычно плотные, иногда хрящевой консистенции. Иногда опухоли мягкие, что является результатом обширных кровоизлияний в паренхиму новообразований с формированием кист. Инсулиномы чаще бывают доброкачественными, реже — злокачественными (около 10% всех инсулином). Функционирующие инсулиномы составляют 50% от всех опухолей р-клеток панкреатических островков. При малигнизации инсулиномы метастазирование обычно происходит в печень. Чаще всего инсулиномы имеют паренхиматозное и фиброзное строение, реже — смешанное (паренхиматозно-фиброзное). Большинство клеток инсулиномы дегранулировано. В прилежащих к инсулиноме отделах наблюдаются интенсивные гиперпластический и пролиферативный процессы (увеличение числа и размеров панкреатических островков, гипертрофия р-клеток с содержанием в них крупных ядер, дегрануляция многих клеток). Выраженный гиперпластический процесс наблюдается в ацинозной ткани и в панкреатических островках всей поджелудочной железы (гиперплазия и гипертрофия протоков ацинозной ткани, усиление процесса цитогенеза р-клеток). У умерших больных находят также отек мозга. При гистологическом исследовании мозга обнаруживают диффузные изменения нервных клеток (петехии, кровоизлияния в мозг, размягчения и т. д.).

Классификация.

Э. Г. Вейнберг предлагает следующую классификацию.
I.   Панкреатические гипогликемии.
1.   Гиперинсулинизм:
а)    доброкачественная или злокачественная опухоль р-клеток
панкреатических островков;
б)   гиперплазия р-клеток панкреатических островков;
в)   доброкачественная или злокачественная опухоль из
Р -клеток эктопированной островковой ткани поджелудочной железы;
г)    синдром Золлингера — Эллисона;
д)   панкреатиты с преимущественным поражением панкреатических островков.
2.   Гипоглюкагонемия:
а) гипоплазия или дегенерация а-клеток панкреатических островков.
II.   В непанкреатические гипогликемии.
1.  Расстройства центральной и вегетативной нервной систем:
а)    заболевания коры головного мозга;
б)    заболевания   гипоталамуса,   ствола   мозга   и   др.;
в)    расстройства вегетативной нервной системы.
2.   Заболевания эндокринной системы:
а)    поражение гипофиза;
б)    тиреотоксикоз и гипотиреоз;
в)    заболевания надпочечников.
3.   Экстрапанкреатические опухоли:
а)    грудной полости;
б)    брюшной полости;
в)    ретроперитонеальные и др.
4.   Заболевания печени и желудочно-кишечного тракта:
а)    циррозы печени;
б)    холангиты и холециститы;
в)   болезни оперированного желудка.
5. Нарушения обмена веществ:
а)   почечная глюкозурия;
б)   недоедание;
в)   беременность и лактация;
г)    большая физическая нагрузка;
д)   гипогликемия новорожденных;
е)    реактивный гиперинсулинизм (при избыточном введении
углеводов).

Клиника.

Клиническая картина зависит от причины гиперинсулинизма. Первичный органический гиперинсулинизм (гипогликемическая болезнь, по О. В. Николаеву и Э. Г. Вейнбергу) развивается обычно в возрасте 26—55 лет. Частота заболевания у мужчин и женщин примерно одинаковая. У детей первичный органический гиперинсулинизм возникает чрезвычайно редко. Нередко аденомы Р-клеток панкреатических островков с явными гистологическими признаками злокачественности клинически вполне доброкачественны и не дают метастазов. Выделяют три основных варианта клинического течения гипогликемической болезни (О. В. Николаев, Э. Г. Вейнберг). Первый вариант характеризуется острым началом с последующими частыми и тяжелыми приступами гипогликемии, одновременно поражаются нервная система и психика. Через 6—12 мес эти изменения могут стать необратимыми. При втором варианте после первого выраженного приступа наступает длительный (6—12 мес) межприступный период, в течение которого человек чувствует себя практически здоровым, а затем возникают частые приступы гипогликемических состояний. При третьем варианте приступы гипогликемических состояний начинаются после длительного (до 1 года) периода предвестников в виде легкой угомляемости, головокружения, головных болей и т. д.
В зависимости от тяжести течения О. В. Николаев и Э. Г. Вейнберг различают три формы гипогликемической болезни: легкую, среднюю и тяжелую. При легкой форме в межприступный период отсутствуют симптомы органического поражения головного мозга. При средней форме в межприступном периоде отмечаются невропатологические микросимптомы и легкие нарушения психики. Тяжелая форма заболевания характеризуется значительными нервно-психическими нарушениями в межприступном периоде. Приступы гипогликемии при первичном органическом гиперинсулинизме возникают обычно в ранние утренние часы, при пропуске очередного приема пищи, а также после физической нагрузки и психических напряжений.
Для гипогликемической болезни патогномонична триада Уип-пла: возникновение приступов спонтанной гипогликемии натощак, после мышечной работы или через 2—3 ч после еды; падение сопоталамо-гипофизарной системы, надпочечников и печени) свидетельствует о наличии инсулиномы.
Проба с толбутамидом (растиноном). Натощак вводят внутривенно 20 мл 5% ампулированного растинона. Определяют содержание сахара в крови натощак, а затем через каждые 30 мин в течение последующих 2 ч. В норме через 20—30 мин после внутривенного введения растинона содержание сахара в крови снижается на 30—50%, а через 60—90 мин вновь возвращается к исходной величине. При органическом гиперинсулинизме (инсулинома) уровень гликемии снижается в течение первого часа более чем на 50% или появляются признаки клинической гипогликемии различной степени выраженности. Для диагностики инсулиномы используют индекс инсулин/глюкоза. В норме он меньше 1, а при инсулиноме — больше. Индекс более достоверен, когда он больше 3.
Для уточнения локализации инсулиномы применяют висцеральную артериографию и компьютерную томографию. К главным диагностическим ангиографическим признакам инсулином относятся наличие артериальной сети и капиллярного контрастирования в области очага поражения. С помощью висцеральной артериографии выявляются полностью лишь новообразования размером более 2 см. При размере инсулиномы менее 1 см в диаметре нередко наблюдаются ложноотрицательные результаты. О достоверности весьма перспективной топической диагностики с помощью компьютерной томографии пока что можно судить лишь при ее сопоставлении с данными висцеральной артериографии.

Диагноз и дифференциальный диагноз.

Диагноз инсулиномы (гипогликемической болезни) основывается на характерной клинической картине заболевания (триада Уиппла, потеря сознания во время приступа, неуклонное прогрессирование заболевания и т. д.), данных анамнеза (возникновение приступов гипогликемии в ранние утренние часы, при пропуске очередного приема пищи, улучшение состояния после приема углеводов и т. д.) и показателях диагностических проб. Гипогликемическую болезнь дифференцируют от внепанкреатических гипогликемии, синдрома Золлингера—Эллисона, гипогликемии в ранней стадии сахарного диабета. Гипогликемии приходится отличать от ряда неврологических и психических заболеваний (эпилепсия, тетания, психоз, неврастения, опухоль мозга и т. д.). Внепанкреатические (симптоматические) гипогликемии диагностируют на основании кардинальных симптомов основного заболевания и различных специальных методов исследования.
В отличие от гипогликемической болезни при внепакреатичес-ких гипогликемиях во время приступа сознание обычно сохранено. Приступы, как правило, малой продолжительности (за исключением гепатогенных форм), купируются самостоятельно за 20— 30 мин покоя. Пища, богатая углеводами, приводит к их учащению. Неврологических расстройств обычно нет.

Лечение.

При гипогликемической болезни лечение оперативное Чаще всего проводят энуклеацию аденомы (инсулиномэктомия) Иногда (примерно у трети больных) обнаружить инсулиному при первой операции не удается. Причинами этого являются малые размеры инсулиномы, ее расположение в толще поджелудочной железы и т. д. Послеоперационная смертность в настоящее время составляет около 8%. За 2 нед до операции больным с гипогликемической болезнью назначают белковую диету с ограничением углеводов, а при отвращении к пище и истощении — внутривенное переливание крови, сухой плазмы, белковых гидролизатов в сочетании с 5% раствором глюкозы, растворами витаминов, а также общеукрепляющее лечение (О. В. Николаев и Э. Г. Вейнберг). Во время операции (до удаления инсулиномы) для предупреждения гипогликемии вводят внутривенно 40—60 мл 40% раствора глюкозы. Во время операции и в течение нескольких суток после нее периодически определяют уровень гликемии, при необходимости (гипергликемия выше 9,9 ммоль/л, или 180 мг%) назначают адекватную дозу инсулина. Для профилактики послеоперационных панкреатитов и панкреонекрозов в течение 5 сут после операции больной получает только парентеральное питание: капельное внутривенное введение до 2500 мл изотонического раствора натрия хлорида, 500 мл сухой плазмы или белковых гидролизатов 1—5 мл 5% аскорбиновой кислоты. Проводится антиферментная терапия—внутривенное капельное введение трасилола или контрикала по 10000—50000 ЕД в сутки под контролем диастазы мочи. Для подавления желудочной и панкреатической секреции назначают подкожные инъекции 0,1% раствора атропина по 0,5— 1 мл 2 раза в день. Необходима противошоковая терапия (повторные подкожные инъекции 1—2% раствора промедола, переливание 250—750 мл консервированной крови и т. д.). В послеоперационный период целесообразно также назначение глюкокортикоидов (кортизон, преднизолон), оказывающих противовоспалительное действие. Для поддержания сердечно-сосудистой деятельности назначают камфору, кордиамин или кофеин-бензоат натрия и т. д.
С целью предупреждения вторичной инфекции проводится лечение антибиотиками. Медикаментозная терапия как самостоятельный метод лечения показана при гипогликемической болезни лишь у неоперабельных больных. При внепанкреатических гипо-гликемиях в первую очередь лечат основное заболевание. Показано частое и дробное питание (5—6 раз в день), богатое углеводами (500—600 г в день), с учетом времени появления гипогликемических состояний. При гипогликемии неврогенного генеза необходимы лечение невроза, резкое ограничение легко всасывающихся углеводов и назначение преимущественно белковой диеты. При приступах гипогликемии углеводы дают внутрь или вводят внутривенно  в зависимости от необходимости по 40—100 мл 40% раствора глюкозы; если сознание не восстанавливается, переходят на внутривенное капельное введение 5% раствора глюкозы. Для профилактики водной интоксикации и гипонатриемии при развитии гипогликемической комы у больных с синдромом Симмондса—Шиена или аддисоновой болезни раствор глюкозы вводят на изотоническом растворе натрия хлорида. Иногда при тяжелых гипогликемиях вводят подкожно 0,5—1 мл 0,1% раствора адреналина, внутривенно или внутримышечно гидрокортизон по 150—200 мг или подкожно, внутримышечно или внутривенно 1 мл глюкагона. Применяют сердечные и сосудистые средства. Подробнее лечение приступов гипогликемии см. «Сахарный диабет», раздел «Лечение гипогликемической комы».