Содержание материала

Феохромоцитома — гормонально-активная опухоль, возникающая из хромаффинной ткани мозгового вещества  надпочечников, параганглиев или симпатических узлов. Заболевание встречается сравнительно редко и в среднем составляет 1—3 случая на 10 000 больных. Среди лиц с повышенным артериальным давлением феохромоцитома встречается в 2—3 раза чаще. Феохромоцитома обычно возникает в возрасте 20—50 лет и одинаково часто поражает как мужчин, так и женщин.
Исторические данные. Заболевание впервые описал в 1886 г. Френкель. Термин «феохромоцитома» предложил в 1912 г. Пик по названию преобладающих клеток окрашивающихся солями хромовой  кислоты в коричневый цвет.

Этиология. Причина заболевания неизвестна. Отмечена генетическая предрасположенность к развитию феохромоцитомы, особенно у детей.
Патогенез. Патогенез феохромоцитомы обусловлен избыточной продукцией хромаффинными клетками опухоли катехоламинов (адреналин, норадреналин, дофамин).
В зависимости от соотношения и количества адреналина или норадреналина симптомы заболевания могут варьировать.

Патологическая анатомия.

Злокачественная опухоль (феохромобластома) обычно метастазирует в забрюшинные лимфатические узлы, печень, кости и легкие. Масса опухоли обычно не превышает 75 г, но иногда достигает 3600 г. Цвет опухоли зеленовато-бурый, разрез серо-красный или бурый, консистенция мягкая. Имеются множественные очаги кровоизлияний и некрозов. Гистологически в опухоли
чаще всего обнаруживаются крупные полигональные клетки или
клетки неправильной формы, имеющие мелкозернистую цитоплазму.
В ткани феохромоцитомы содержится адреналина в 20 раз, а
норадреналина — в 200 раз больше, чем в надпочечниках здоровых людей. Чаще ткань феохромоцитом содержит большое количество адреналина и особенно норадреналина, значительно реже — преимущественно адреналин. Вненадпочечниковые феохромоцитомы содержат обычно один норадреналин.      
Классификация. По клиническому течению выделяют 3 формы заболевания: адреналосимпатическую (пароксизмальная), постоянную (постоянно повышенное артериальное давление без кризов) и бессимптомную.
Клиника. При адреналосимпатической форме гипертонические кризы развиваются на фоне исходного нормального или повышенного артериального давления. Возникновению кризов способствуют эмоциональное напряжение, обильная пища, неудобное положение туловища, пальпация опухоли, что приводит к внезапному усилению выброса  катесоламив  опухоли в кровь. Б развитии криза, возможно, имеют значение и срывы приспособительных механизмов организма к избытку катехоламинов.

В ряде случаев может внезапно развиться опасное для жизни состояние «неуправляемой гемодинамики», характеризующееся сменой гипер- и гипотонии со склонностью к гипотонии или стойким сохранением высокой артериальной гипертонии, не купируемой а-адреноблокаторами. Без экстренного оперативного вмешательства — удаления феохромоцитомы — состояние «неуправляемой гемодинамики» обычно заканчивается летальным исходом в результате сердечной недостаточности. На ЭКГ во время феохромоцитомного криза обычно выявляется тахикардия, иногда предсердные или желудочковые экстрасистолы. Продолжительность гипертензивного криза колеблется от нескольких минут до нескольких часов. В начале болезни гипертензивные кризы возникают сравнительно редко, с интервалами в месяцы и даже годы. По мере прогрессирования заболевания кризы становятся частыми и могут повторяться по нескольку раз в день.
Форма феохромоцитомы с постоянной гипертонией без кризов встречается реже. Течение стабильной формы напоминает злокачественную гипертонию с присущими ей осложнениями (нефросклероз, склероз коронарных сосудов и сосудов головного мозга, инфаркт миокарда и т. д.). У 10% больных с этой формой развивается сахарный диабет.
Бессимптомная форма заболевания встречается редко. При этой форме опухоль не обладает выраженной гормональной активностью. Однако у некоторых больных в стрессовой ситуации (операция, роды, травма и т. д.) развивается шок или острая надпочечниковая недостаточность. Это связывают с повышенной чувствительностью таких больных к чрезмерным напряжениям.
Лабораторные данные. В крови во время приступа обычно отмечают лейкоцитоз, преходящий лимфоцитоз и эозино-филию, что связывают с сокращением мышц селезенки под влиянием катехоламинов. Могут быть эритроцитоз и повышенная СОЭ, гипергликемия, гиперкалиемия, увеличение концентрации НЭЖК, усиление фибринолитической активности крови и ее свертываемости. В трехчасовой порции мочи, собранной   криза, содержание катехоламинов в 2—3 раза и более превосходит их суточную экскрецию. В моче — преходящая протеинурия, нередко глюкозурия, цилиндрурия, большое содержание адреналина, норадреналина и их метаболитов. Вне приступа в составе крови и мочи изменений нет. При стабильной форме заболевания в моче в ряде случаев обнаруживают протеинурию и цилиндрурию. Основной обмен повышен.
Диагности ч е ские пробы. Для диагностики феохромоцитомы в крови и в моче определяют содержание катехоламинов, их метаболитов в моче_ ванилил-миндальной кислоты, а такжепроводят фармакологические пробы. Последниеопснованы или на возбуждении хромаффинной субстанции (гистаминовая проба), или на блокировании действия катехоламинов (проба с тропафеном или регитином). В норме выделение адреналина с мочой за сутки составляет (10±5)мкг, норадреналина — (40 ±20) мкг, а ванилил-миндальной кислоты — 1,5—6 мг. При феохромоцитоме адреналина с мочой выделяется обычно более 50 мкг, а норадреналина — более 150 мкг. У некоторых больных с феохромоцитомой выделение катехоламинов с мочой превышает норму в десятки и даже сотни раз. Показанием для пробы с гистамином является пароксизмальная форма гипертонии с нормальным артериальным давлением вне криза при нормальном или умеренном повышении содержания катехоламинов в суточной моче.
Гистаминовая проба может проводиться при исходном артериальном давлении, не превышающем 150/100 мм рт. ст. При феохромоцитоме после быстрого внутривенного введения 0,025— 0,05 мг гистамина в 1—2 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 2—3 мин происходит значительное повышение артериального давления — более чем на 50/40 мм рт. ст. от исходного, вплоть до развития гипертонического криза. При феохромоцитоме после введения гистамина резко возрастает выделение с мочой катехоламинов и ванилил-миндальной кислоты. При гипертонии другого генеза артериальное давление повышается незначительно.
.Пробу с тропафеном или регитином проводят при исходном артериальном давлении более 160/100 мм рт. ст. У больных с феохромоцитомой после внутривенного введения в течение 5— 10 с 1 мл 1% раствора (10 мг) тропафена (детям 5 мг) артериальное давление снижается не менее чем на 50/30 мм рт. ст. При гипертонии другого генеза артериальное давление снижается незначительно.
Рентгенодиагностика. Для установления локализации феохромоцитомы применяют внутривенную пиело- и томографию области почек. В случаях, затруднительных для диагностики, используют пневмосупраренорентгенографию с томографией (рис. 60) и ангиографические исследования (селективная артерио-графия, нижняя кавография и т. д.). Весьма перспективна компьютерная томография.
В последнее время для диагностики феохромоцитомы надпочечниковой и ее вненадпочечниковой локализации стали применять внутривенное введение метайод-бензилгуанидина, меченного 1311, с последующей сцинтиграфией через 24 ч после введения препарата. Для блокады щитовидной железы назначают препараты йода. С целью установления локализации феохромоцитомы иногда исследуют методом катетеризации содержание катехоламинов в крови на различном уровне системы нижней и верхней полых вен.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз феохромоцитомы устанавливают на основании характерных адреналосимпатических кризов, лабораторных данных (неоднократное выделение с мочой за сутки более 50 мкг адреналина, 100—150 мкг норадреналина и 6 мг ванилил-миндальной кислоты), фармакологических проб и данных рентгенодиагностики. Феохромоцитому дифференцируют от гипертонической болезни, гипоталамических вегетативно-сосудистых кризов, токсического зоба в сочетании с гипертонией, а также сахарного диабета в сочетании с гипертонической   болезнью.   О   гипертонической   болезни   свидетельствуют психические травмы или длительное нервное перенапряжение в анамнезе, менее выраженные вегетативные сдвиги во время криза, эффективность обычной гипотензивной терапии, нормальное или незначительно повышенное содержание катехоламинов и ванилил-миндальной кислоты в суточной моче или в трехчасовой порции мочи после провокационной фармакологической пробы. При симптоматической гипертонии почечного генеза в отличие от феохромоцитомы кризы возникают редко; имеются характерные патологические изменения в моче, признаки нарушения функции почек, отрицательные фармакологические пробы.

феохромоцитома

Рис. 60. Рентгенограмма (а) и томограмма (б) забрюшииного пространства: опухоль мозгового вещества левого надпочечника (феохромоцитома, показана стрелками), атрофия правого надпочечника.

В отличие от феохромоцитомы при гипоталамических вегетативно-сосудистых кризах в анамнезе есть указания на черепно-мозговые травмы, инфекции (грипп, ревматизм, ангина и др.), интоксикации и т. д. Гипоталамические вегетативно-сосудистые кризы чаще возникают у женщин. Суточная экскреция с мочой катехоламинов не столь велика, как при феохромоцитоме.
О наличии токсического зоба свидетельствуют характерный анамнез (психическая травма, инфекции и т. д.), особенности гипертонии (повышение только систолического давления при нормальном или сниженном диастолическом), отсутствие кризов с повышением артериального давления, повышение СБЙ крови и захвата 1311 щитовидной железой, не столь высокая, как при феохромоцитоме, суточная экскреция с мочой катехоламинов.
При дифференциальном диагнозе феохромоцитомы и сахарного диабета в сочетании с гипертонией большую помощь оказывают результаты фармакологических проб и исследования экскреции с мочой катехоламинов и их метаболитов (ванилил-миндальная кислота, метанефрин и норметанефрин).
Прогноз. При ранней диагностике и своевременном оперативном лечении прогноз благоприятный, без лечения — неблагоприятный. Смерть может наступить вследствие инсульта, инфаркта миокарда, отека легких, коллапса, обширных кровоизлияний в опухоль с последующим кровотечением или перитонитом, желудочно-кишечного кровотечения, злокачественного перерождения опухоли. Продолжительность жизни больных без лечения составляет в среднем 3—4 года, хотя иногда достигает 20 лет.

Лечение.

Выздоровление может наступить только после оперативного удаления опухоли. В период подготовки к операции больному необходимо создать полный покой (исключить физические и эмоциональные напряжения, переохлаждение и перегревание тела и т. д.). При феохромоцитомном кризе для снижения артериального давления немедленно поднимают головной конец кровати и начинают немедленно одномоментно вводить внутривенно а-адреноблокаторы   гидрохлорида. Введение препарата повторяют каждые 5 мин до снижения артериального давления. При снижении и стабилизации артериального давления а-адреноблокаторы вводят внутримышечно в прежней дозе каждые 2—4 ч с постепенным переходом на прием фентоламина гидрохлорида внутрь по 25—50 мг каждые 3—6 ч. При стойкой нормализации артериального давления или его возвращении к исходному постоянному уровню а-адреноблокаторы постепенно отменяют (опасность ортостатической гипотонии). При частоте пульса более 120 в минуту, нередко с нарушением ритма, осторожно (опасность остановки сердца!) назначают внутривенно или внутрь бета-адреноблокаторы (обзидан, индерал). При назначении (З-адреноблокаторов внутривенно (1 — 2 мл 0,1% раствора, или 1—2 мг) их вводят медленно в течение 5—10 мин. При необходимости введение повторяют в прежней дозе. Внутривенное введение бета-адреноблокаторов желательно проводить под контролем электрокардиографического монитора. Суммарная доза Р-адреноблокаторов не должна превышать 5— 10 мл (5—10 мг). При купировании тахикардии внутривенное введение бета-адреноблокаторов прекращают и переходят и прием препаратов внутрь (20—40 мг через каждые 6 ч).
Для стабилизации гемодинамики (коррекция гиповолемии после удаления опухоли) вводят внутривенно плазмозамещающие растворы (полиглюкин и др. — 1,5—2,5 л) под контролем пульса и артериального давления.