Содержание материала

Глава X
ОЖИРЕНИЕ
Ожирение — заболевание организма, характеризующееся избыточным отложением жира в подкожной клетчатке и тканях вследствие нарушения обмена веществ. Ожирение может быть самостоятельной болезнью (обычное, или истинное — алиментарное ожирение, конституционально-наследственное ожирение) или выступать как симптом заболеваний, причиной которых чаще всего является нарушение функции эндокринных желез или поражение ЦНС. Обычное ожирение очень распространено. У женщин частота ожирения достигает 50%, у мужчин — 30%, а у детей — 10% (Р. Шимончих). После 70-летнего возраста обычно отмечается понижение средней массы тела.
Исторические данные. Впервые вопросы лечебного питания были изложены Гиппократом в специальной книге «Диетика» еще за 23 столетия до нашего времени. Проблеме ожирения и способам его лечения посвящены труды Диоклеса (IV век до н. э.), Ибн Сины (Авиценны) (более чем 1000 лет назад), Галена, Фальта, Ноордена и др.

Этиология. По В. Г. Баранову, первичное и основное значение в развитии обычного ожирения имеет неполноценность центров гипоталамуса, регулирующих аппетит. К факторам, способствующим развитию обычного ожирения, относятся в первую очередь избыточное потребление пищи, особенно богатой углеводами и жирами, злоупотребление алкогольными напитками, недостаточная физическая активность, возраст старше 40 лет, наследственная предрасположенность к | ожирению. Симптоматическое ожирение развивается чаще всего вследствие эндокринных заболеваний (адипозогенитальная дистрофия, синдром Кушинга, гипотиреоз, гиперинсулинизм, гипогонадизм) или патологических процессов в ЦНС (травмы головного мозга, энцефалит, опухоли дна III желудочка мозга и т. д.).
Патогенез. Основную патогенетическую роль в развитии обычного ожирения играет нарушение функции коры большого мозга и гипоталамуса и в первую очередь нервных образований в заднем гипоталамусе, входящих в состав пищевого центра — вентромедиальных и вентролатеральных ядер. Поражение вентро-медиальных ядер — «центров сытости» — приводит к возбуждению вентролатеральных ядер — «центров аппетита». Повышенное поступление пищи (углеводов, жиров) вследствие возбуждения пищевого центра приводит при недостаточной физической активности к накоплению жира в жировых депо.
Существенное значение в развитии ожирения может иметь снижение липолиза (расщепление жира) вследствие преобладания тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы над симпатическим. Это приводит к стимулированию выработки инсулина р-клетками панкреатических островков (островки Лангерганса) с последующим ожирением. Полагают, что фактором, способствующим усилению секреции инсулина и прогрессированию ожирения, является (3-эндорфин. Последний синтезируется клетками аденогипофиза. Роль эндокринных факторов в развитии обычного ожирения невелика. Однако в развитии симптоматического ожирения эндокринным факторам придают существенное значение. Вследствие недостаточной продукции жиромобилизующих гормонов: АКТГ, ТТГ, СТГ, тироксина и трийодтиронина, адреналина, норадреналина и глюкагона — происходит снижение липолиза. Это является причиной недостаточного использования жировых депо как источника энергии. Развитию ожирения, в первую очередь симптоматического ожирения, способствуют понижение продукции половых гормонов, что приводит к сдвигу обмена глюкозы по пентозному циклу, а также повышение продукции глюкокортикоидов, усиливающих отложение гликогена в печени и тормозящих вследствие этого липолиз. Избыточное отложение жира приводит чаще всего к поражению сердечно-сосудистой системы, органов дыхания с возможным развитием сердечной или легочно-сердечной недостаточности, нарушению функции желудочно-кишечного тракта, печени и т. д. При ожирении происходит увеличение абсолютного количества общей и внеклеточной жидкости с одновременным ее уменьшением во внутриклеточном пространстве. Внутриклеточная дегидратация усиливается с нарастанием массы тела и становится наиболее выраженной при III и IV степенях ожирения (В. П. Лапшин).
Патологическая анатомия. При обычном ожирении отмечаются отложение жира в коже, подкожной клетчатке, брыжейке, сальнике, околопочечной и медиастинальной клетчатке, эпикарде, миокарде, печени, поджелудочной железе. Печень увеличена вследствие жировой инфильтрации и явлений застоя. При симптоматическом ожирении морфологические изменения зависят от основного заболевания.
Классификация. Общепринятой классификации ожирения нет. М. Н. Егоров и Л. М. Левитский выделяют следующие формы ожирения.
Формы общего ожирения: 1. Алиментарные формы: а) привычно гипералиментарные; б) дезрегуляционные; в) конституционально-наследственные; г) смешанные. 2. Эндокринные формы: а) гипотиреоидные; б) гипогенитальные; в) над-почечниковые (корково-надпочечниковые); г) гипофизарные; д) смешанные (полиэндокринные). 3. Церебральные (нервные) формы: А. По типу локальных нарушений: а) корковые (психосоматические); б) гипоталамические (диффузные); в) гипоталамо-гипофизарные (синдром Пехкранца— Бабинского—Фрелиха). Б. По этиологическим моментам: а) посттравматические; б) постинфекционные.

I.         Формы первичного ожирения:    
Алиментарно-конституциональное ожирение
Нейроэндокринное ожирение:
а)         гипоталамо-гипофизарное ожирение;   подростков)
б)         адипозогенитальная дистрофия ожирения:
II.        Формы вторичного (симптоматического)
Церебральные.
Эндокринные:
а)         гипотиреоидные;
б)         гипоовариальные;
в)         так называемое климактерическое;
г)         надпочечниковое.    ожирения: I степень

Возникает одышка при небольшой физической нагрузке, а затем и в покое, нередко — легочно-сердечная недостаточность. Отмечается склонность к бронхитам и пневмониям, развитию которых способствуют застойные явления в малом круге кровообращения и малая глубина дыхания. Органы пищеварения также вовлекаются в патологический процесс. Возникают дилатация и опущение желудка (гастроптоз), иногда гастрит. Печень обычно увеличена, что обусловлено, с одной стороны, ее жировой инфильтрацией, а с другой — явлениями застоя. Часто бывают холецистит и холангит, желчнокаменная болезнь, острый и хронический панкреатит.
Нарушения функции мочевыводящей системы проявляются в развитии пиелита, уретрита, цистита, мочекаменной болезни. Половая система также страдает: у женщин нередко нарушается менструальный цикл, наступают бесплодие, самопроизвольные аборты, а у мужчин ослабляются половое чувство и потенция. Изменения нервной системы проявляются в виде сонливости, бессонницы, головной боли, ослабления памяти. Иногда могут быть упорные миалгии, невралгии и невриты. На фоне обычного ожирения может развиться вторичный гипоталамический синдром.
Последний проявляется в виде булимии, полидипсии, сонливости, артериальной гипертонии, нарушения углеводного обмена, стрий и т. д. При нормализации массы тела эти «гипоталамические симптомы» обычно полностью исчезают. В ряде случаев у больных ожирением развивается «пиквикский сидром». Этот синдром, обусловленный нарушением вентиляции легких, характеризуется резким ожирением в сочетании с гиперсомнией, затрудненностью дыхания, особенно во время сна (сильный храп), нередко цианозом слизистых оболочек и кожи.
Лабораторные данные. В крови нередко гиперхолестеринемия, повышение содержания 6-липопротеидов и свободных жирных кислот. Часто нарушается углеводный обмен вплоть до развития сахарного диабета. Нередко отмечается повышение уровня в крови мочевой кислоты как проявление нарушения пуринового обмена с развитием подагры, снижение общего количества белка за счет уменьшения уровня альбуминов. Часто наблюдаются повышение общей коагулирующей активности крови, уровня фибриногена, уменьшение уровня гепарина и угнетение фибринолиза. Содержание натрия и калия в крови и моче при ожирении I—III степени не изменено, а при IV степени ожирения уровень натрия в крови увеличен, а выделение его с мочой уменьшено. При ожирении I—II степени содержание альдостерона и ренина в плазме крови в пределах нормы, а при ожирении III— IV степени — повышено (вторичный альдостеронизм) (В. П. Лапшин). Нередко повышение в крови уровня соматостатина, АКТГ, ЛГ, АДГ, инсулина и снижение уровня СТГ, ТТГ и ПРЛ. В моче нередко отмечается протеинурия, иногда микрогематурия вследствие застойных явлений в почках. Понижена экскреция с мочой адреналина и ДОФА. Основной обмен и йодкумулирующая способность щитовидной железы нередко снижены.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз обычного ожирения (самостоятельное заболевание) устанавливают на основании анамнестических данных (систематическое переедание, особенно злоупотребление пищей, богатой углеводами и жирами, малоподвижный образ жизни, наследственная предрасположенность к тучности) и данных объективного обследования (равномерное отложение жира по всему телу, отсутствие симптомов первичной недостаточности эндокринных желез). Обычное ожирение дифференцируют от ожирения при болезни Иценко—Кушинга и глюкостероме, адипозогенитальной дистрофии, гипотиреоза, гиперинсулинизма, первичного гипогонадизма, заболеваний ЦНС.
В отличие от обычного ожирения болезнь Иценко—Кушинга и глюкостерома сопровождаются избирательным отложением жира на лице, шее, груди, животе в сочетании с относительно тонкими конечностями. Ожирение надпочечникового происхождения характеризуется также багрово-мраморным рисунком кожи, дистрофическими процессами в коже и мышцах, гирсутизмом, соответствующими лабораторными данными (высокие показатели гормонального фона) и данными рентгенодиагностики (гиперплазия обоих надпочечников или опухоль одного из них).
Об адипозогенитальной дистрофии свидетельствует отложение жира по женскому типу (на груди, животе, лобке, бедрах, в области таза) в сочетании с резкой гипоплазией половых органов. При гипотиреоидном ожирении равномерное отложение жира сочетается с симптоматикой гипотиреоза (сонливость, зябкость, сухость кожи, пастозность, брадикардия, низкие показатели СБЙ крови и т. д.).
Ожирение при гиперинсулинизме выражается в равномерном отложении жира и приступах гипогликемии (слабость, потливость, чувство голода, дрожание, низкое содержание сахара в крови и т. д.).
Гипогенйтальное ожирение характеризуется отложением жира по женскому типу, евнухоидными пропорциями скелета (высокий рост, длинные конечности при относительно коротком туловище) в сочетании с недоразвитием половых органов и вторичных половых признаков. При гипоталамическом ожирении масса тела бурно нарастает в течение нескольких месяцев, жир откладывается по женскому типу. Для этой формы ожирения характерны булимия и полидипсия, а также сочетание ожирения с симптомами органического поражения ЦНС. Органические неврологические симптомы возникают вскоре после черепно-мозговой травмы или инфекции, чаще нейроинфекции (грипп, менингит, энцефалит).
Прогноз. При рано начатом и систематическом лечении прогноз благоприятный. Основной причиной смертности являются сердечно-сосудистые заболевания (инфаркт миокарда, инсульт и т. д.) и пневмонии. При ожирении I и II степеней больные обычно трудоспособны. При резко выраженном ожирении (избыток массы тела более 50%) нередко устанавливают инвалидность III группы, а при осложнениях, со стороны сердечно-сосудистой системы больные иногда становятся инвалидами II группы.
Профилактика. Для предупреждения ожирения необходимо рациональное питание с ограничением пищи, богатой углеводами и жирами, и увеличением продуктов, богатых белками. Эффективны систематические физические упражнения (утренняя гимнастика, спорт, длительные прогулки). Физические упражнения выбирают с учетом возраста, состояния сердечно-сосудистой и других систем организма. Профилактические мероприятия в первую очередь необходимы лицам с наследственной предрасположенностью к ожирению и в возрасте старше 40 лет, особенно при малоподвижном образе жизни.
Лечение. Основным методом лечения ожирения является диета, которую необходимо соблюдать в течение всей жизни. Лечение диетой проводят под контролем за массой тела не реже 1 раза в 1—2 нед. Диета должна быть преимущественно белково-растительной (стол № 8 по Певзнеру). Диету следует рассчитывать в зависимости от роста, массы тела, конституции, характера труда, возраста и пола. Калорийность рассчитывают на 1 кг теоретической («идеальной») массы тела больного. При ожирении I степени энергетическую ценность пищи ограничивают на ]/ъ (8400 кДж), II степени — на 2/5 (5880—6300 кДж). В условиях стационара энергетическая ценность пищи может быть ограничена на 3/5 нормы (4200—5040 кДж). Согласно рекомендациям Института питания АМН СССР, лицам, страдающим ожирением и выполняющим умственную или легкую физическую работу, назначают диету № 1 (138,6 кДж; 1,5 г белков, 0,9 г жиров, 4,5 г углеводов на 1 кг теоретической массы тела), а в условиях стационара — диету № 2 (88,2 кДж; 1,5 г белков, 0,9 г жиров, 1,5 г углеводов). Количество вводимой жидкости за сутки ограничивают до 1 л, а натрия хлорида — до 3—5 г. Для уменьшения чувства голода пищу дают дробно, но часто (не менее 4 раз в день). Назначают «разгрузочные» дни (1—3 раза в неделю), когда больной получает пищу особенно низкой калорийности. В «разгрузочные» дни противопоказаны тяжелая физическая работа и длительная ходьба (более 2—3 км). «Разгрузочные» дни могут быть углеводными (яблочный — 1,5 кг яблок в сутки, ягодный — 1 кг ягод, огуречный — 2 кг огурцов), белковыми (творожный: 400—600 г нежирного творога, 60 г сметаны, 100 г молока; мясной: 400—600 г отварного нежирного мяса в сочетании со 120 г зеленого горошка и 200 г капусты), голодными (1,5—2 л щелочной минеральной воды боржом, ессентуки № 4 или 20, смирновская, славяновская).
При отсутствии противопоказаний в условиях стационара проводят дозированное голодание. Ю. С. Николаев рекомендует проводить курс голодания в течение 25—30 дней (иногда 35— 40 дней). Однако Е. А. Васкжова считает целесообразным проведение дозированного голодания только в течение 7—10 дней и лишь в возрасте 20—40 лет при условии отсутствия у этих больных нарушения угж зодного обмена. Во избежание авитаминоза назначают витамины А и D по 2 капли или 2 драже в день. При отсутствии беременности, ишемической болезни сердца, диффузного токсического зоба, гипертонических кризов наряду с диетой назначают анорексигенные препараты (фепранон, дезопимон, теронак, мирапронт и др.). Эти препараты, обладая симпатомиметическим свойством, не вызывают, однако, значительного возбуждения ЦНС. Они снижают чрезмерный аппетит, угнетая активность пищевого центра гипоталамуса, усиливают процессы мобилизации жира из жировых депо, снижают уровень липидов и холестерина в крови.

Однако при длительном применении этих препаратов могут развиться вторичный колит и дискинезия кишечника. Поэтому для нормального функционирования кишечника необходима в первую очередь правильно построенная диета с содержанием в ней большого количества растительной клетчатки с достаточной физической нагрузкой. Показаны лечебная физкультура, плавание, длительная ходьба, водные процедуры (дождевой, циркулярный, шотландский душ, душ Шарко и др.; обычные, углекислые, минеральные ванны; обтирание), массаж местный и общий. На курс лечения обычно назначают 15—30 процедур ежедневно или через день. При отсутствии противопоказаний рекомендуется санаторно-курортное лечение (Кисловодск, Железноводск, Боржоми, Ессентуки, Пятигорск и др.). При симптоматическом ожирении в первую очередь проводится лечение основного заболевания.