Содержание материала

Вместе с инфузионной, коррегирующей гомеостаз и детоксикационной терапией в ряде случаев у больных в фебрильном периоде проводилась электросудорожная терапия (ЭСТ). Оказалось, что развернутый судорожный припадок с отключением сознания можно было вызвать лишь у больных в кататоно-онейроидном состоянии, что соответствовало минимально выраженным или значительно компенсированным соматическим синдромам, независимо от сроков течения фебрильного приступа. Эффект ЭСТ коррелировал с уровнем кортизола в крови. При уровне кортизола в крови 90,33± 15,44 нд/мл, что отмечалось при появлении признаков перехода эндогенных типов нарушенного сознания в эндогенные, развернутого судорожного припадка достичь не удавалось, несмотря на максимальное напряжение тока и экспозицию времени. В литературе эффективность ЭСТ наиболее отчетливо, с «обрывающим» эффектом отмечается у больных с онейроидной кататонией, при возбуждении и меньше при ступоре (Г. А. Ротштейн, 1941; L. В. Kalinowsky, Н. Hippius, Η. Е. Klein, 1982; М. A. Taylor, 1982; С. Ю. Мощевитин, Б. Д. Цыганков, Д. И. Малин, 1990). Эти наблюдения соответствуют и нашим данным. У больных с кататоническим возбуждением легче вызывались судорожные припадки и для достижения эффекта требовалось меньшее число сеансов, что соответствует динамике фебрильного приступа по пути его утяжеления. В фебрильном периоде приступа для купирования фебрильного статуса и редукции кататоно-онейроидного синдрома требовалось, как правило, 3—4 сеанса, а для полного «обрыва» психоза еще 2—3 сеанса в постфебрильном периоде, проведение в общей сложности у больных с фебрильными приступами 6—7 сеансов, в случае эффекта, приводило к стойкой ремиссии. Ограничение числа электросудорожных припадков было вызвано еще и стремлением не усугубить психоорганические симптомы основного заболевания. Эффективность различных видов терапии фебрильных приступов у больных фебрильной шизофренией, ЗНС и ГАР оценивалась по длительности фебрильного, постфебрильного периодов и исходу заболевания (табл. 29, 30, 31, 32)
В связи с тем, что больные попадали в отделение неотложной помощи в разные сроки с момента развития фебрильного приступа и подъема температуры, выявились и различные терапевтические подходы в их лечении в первые пять дней фебрильного периода — влияющие на общие тенденции течения приступа. Условно, для выявления наиболее оптимальных схем лечения было выделено четыре варианта терапии фебрильных приступов различного генеза. Τ1 — терапия нейролептиками в фебрильном периоде в течение более трех дней в сочетании или с последующим переходом на комбинированную инфузионную терапию по вышеописанным принципам. Т3 — то же, что и Τ1, но при сочетании инфузионной терапии с ЭСТ. Т3 — терапия без нейролептиков, с первых дней фебрильного периода направленная на коррекцию и предупреждение нарушений в гомеостазе. Т4 — то же, что Т3, но в сочетании с ЭСТ.
Как видно из табл. 29, 30, применение у больных фебрильной шизофренией методов комбинированной инфузионной терапии без нейролептиков (Т3) и в сочетании с ЭСТ (Т4) сокращает длительность фебрильного периода приступа и значительно, почти в 2 раза, длительность постфебрильного периода при Тз и еще более — при Т4 (Р<0,001) как при периодическом, так и приступообразно-прогредиентном течении. Наиболее высокий процент летального исхода (43 %) отмечался у больных фебрильной шизофренией с периодическим течением при использовании нейролептиков (Τ1) в первые дни тяжело протекающего приступа. Присоединение, даже спустя длительные отрезки времени (55,6±5,4 дней) с момента развития фебрильного приступа, к Τ1 ЭСТ позволяло повысить эффективность терапии (летальных исходов не было). Проведение различных вариантов терапии при основном методе лечения, направленном на коррекцию гомеостаза (комплексной интенсивной инфузионной терапии — КИИТ), позволило сократить летальность у больных фебрильной шизофренией с периодическим и приступообразно-прогредиентным течением до 8 %.

Таблица 29
Влияние различных методов терапии в фебрильном периоде приступа на длительность фебрильного и постфебрильного периода и исход у больных фебрильной шизофренией с периодическим течением

Таблица 30
Влияние различных методов терапии в фебрильном периоде приступа на длительность фебрильного и постфебрильного периода и исход у больных фебрильной шизофренией с приступообразно-прогредиентным течением

Таблица 31
Влияние различных методов терапии в фебрильном периоде приступа, осложненного ЗНС, на длительность фебрильного и постфебрильного периода и исход у больных фебрильной шизофренией с периодическим течением

Таблица 32
Влияние различных методов терапии в фебрильном периоде приступа, осложненного ЗНС, на длительность фебрильного и постфебрильного периода и исход у больных фебрильной шизофренией с приступообразно-прогредиентным течением

У больных с ЗНС (табл. 31, 32) продолжение терапии нейролептиками в фебрильном периоде значительно утяжеляло физическое состояние больных. Последующая интенсивная терапия и реанимационные мероприятия в этих случаях не смогли предотвратить летальный исход в 50 % случаев у больных с периодическим течением и в 58 % случаев у больных с приступообразно-прогредиентным течением. Ранняя диагностика ЗНС с отменой в первые дни подъема температуры нейролептиков и проведением КИИТ (Т3) во всех случаях предотвращали летальные исходы, в 2 раза уменьшали длительность фебрильного периода у больных с приступообразнопрогредиентным течением шизофрении (9,6±1,22 и 4,7±1,3 соответственно Р<0,05) и существенно у больных с периодическим течением (16,75±3,18 и 12,83±2,71 соответственно). Прослеживалась также тенденция к уменьшению длительности постфебрильного периода приступа при ЗНС в обеих подгруппах при Т3 и резкое его сокращение при сочетании КИИТ с ЭСТ (Т4) — 32,84± 1,21 при Τι и 12,55±2,5 при Т4 (Р<0,001).
Летальность в общей группе больных с ЗНС составляла 19 %.

Наблюдение 2.
Больной Е-в В. В., 1958 г. р.. и/б № 1808.
Поступил 13 декабря 1985 г.
Выбыл 26 января 1986 г.
Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Мать по характеру спокойная, рассудительная, заботливая, много времени уделяла дому, воспитанию детей. Воспитывался без отца. Родился от первой беременности. Беременность протекала без особенностей. Роды в срок. Родился весом 2800 г. В раннем детском возрасте был очень беспокойным, много плакал, плохо спал, вскрикивал, просыпался. Часто болел острыми респираторно-вирусными инфекциями. По характеру был добрым, отзывчивым, общительным, но вспыльчивым. Учеба в школе с 8 лет. Успевал плохо, не любил читать, заниматься домашними заданиями, с трудом переходил из класса в класс. Свободное время проводил на улице, в компании друзей, любил играть, заниматься спортом (футболом, хоккеем). Закончив 8 классов, работал на заводе учеником слесаря. С работой справлялся, быстро нашел контакт с бригадой, замечании не имел. В 1976 г. призывается в ряды СА, служил с 1976 по 1978 гг. в танковых войсках. Служба давалась тяжело из-за того, что обладал обостренным чувством справедливости, говорил правду в глаза начальству. По этой причине часто происходили конфликты, имел много взысканий, на которые болезненно реагировал. В армии был оперирован по поводу гинекомастии, в послеоперационный период назначались гормоны. После демобилизации вернулся домой. Отмечает, что «в целом служба пошла на пользу». Чувствовал, что он повзрослел, стал дисциплинированней, организованнее, строил планы дальнейшей работы, учебы. После демобилизации продолжал работать на заводе, учился в вечерней школе, проживал вместе с матерью. Свободное время проводил в компании друзей по школе, двору, работе, встречался с девушками. В 1982 г. на свадьбе сестры был избит. После этого стал тревожен, не выходил из дома, замкнулся, сидел часами в комнате, к чему-то прислушивался, говорил матери, что в часах вмонтирована аппаратура, все разговоры подслушивают, за ним идет слежка КГБ, его должны скоро арестовать. Внезапно подходил к телефону, снимал трубку и вешал обратно, крестил вещи, деньги, стучал в стену, разбил стекло на балконе, стал его топтать. 25 октября 1982 г. был госпитализирован в Центральную Московскую областную клиническую психиатрическую больницу. Из выписки известно, что при поступлении больной недоступен контакту, напряжен, подозрителен, мимика галлюцинаторная, озирается по сторонам. Через несколько дней состояние изменилось. Считает, что он находится в Ленинграде, на студии «Ленфильм», идет съемка, он в главной роли, его окружают известные актеры, восхищаются его игрой. В окружающих узнавал актеров, актрис, популярных людей, лечащего врача принимал за режиссера. В последующем периодически застывал в вычурной позе. С отрешенным взглядом рассказывал о том, что совершает межпланетные путешествия во главе армады космических кораблей. Спустя 2 месяца вышел из этого состоянии. Держался замкнуто, одиноко, утверждал, что испытывает воздействие на мысли, над ним проводят эксперимент, несмотря на проводимую терапию (галоперидол 30 мг, аминазин 150 мг/сутки, циклодол 6 мг/сутки, инсулинокоматозную терапию — 25 ком). В течение длительного времени состояние не менялось. Через 7 месяцев после поступления произошла постепенная редукция данных переживаний. После 8-месячного пребывания в больнице, был выписан домой. Критика к перенесенному психозу практически отсутствовала. Была определена 2 группа инвалидности. После выписки проживал с матерью, не работал, изменился по характеру, стал замкнут, апатичен, бездеятелен, ничем не интересовался, много спал. В течение 3-х месяцев принимал терапию: амитриптилином до 75 мг/с, трифтазивом 15 мг/с, хлорпротиксеном и/ночь, циклодолом 6 мг, затем аминазином 50 мг н/ночь. Через год состояние остро изменилось: расстроился сон, стал суетлив, настроение было повышенным, говорил матери, что собирается ехать в Японию, что хочет жениться на японке. Затем поведение стало беспорядочным, разбрасывал мусор, вытаскивал вещи на балкон, ел яйца вместе со скорлупой. Разговаривал сам с собой. 18 июня 1984 г. был повторно госпитализирован в областную психиатрическую больницу № 5. В отделении характер переживаний полностью не раскрывал, испытывал тревогу, страх за свою жизнь, воздействие на мысли. В течение 2-х недель поведение нормализовалось, постепенно редуцировались переживания. Через 2 месяца был выписан домой. Через день состояние вновь ухудшилось, появилось хаотическое возбуждение, разговаривал сам с собой, смеялся, мазался калом, ходил голый по квартире. Был госпитализирован в Центральную Московскую областную клиническую психиатрическую больницу, где находился с октября по ноябрь 1984 г. В течение недели в отделении оставался возбужденным, считал, что он может управлять на расстоянии другими людьми, вылечивать больных. Проводилось лечение галоперидолом, циклодолом, лепонексом, семапом. После выписки чувствовал себя удовлетворительно, поведение было упорядоченным, бредовых и галлюцинаторных переживаний не обнаруживал, считал себя совершенно здоровым, критической оценки своего состояния не было. По характеру оставался замкнутым, одиноким, время проводил дома, помогал в домашних делах. Временами тяготился бесцельным существованием, высказывал желание работать. Через некоторое время был переведен на 3 группу инвалидности, стал работать плиточником на стройке, с работой справлялся. Принимал аминазин 50 мг/на ночь. Состояние резко ухудшилось в конце сентября 1985 г. Больной стал тревожен, испытывал страх, считал, что его окружают одни иностранцы, не понимал обращенную к нему речь, казалось, что окружающие говорили на иностранных языках. Внезапно услышал голос в голове «что будем с ним делать?», с этой минуты понял, что за ним следят, что ему и его матери грозит гибель, голоса грозили расправой. В таком состоянии нанес себе самопорезы на руках и после этого, 23 сентября 1985 г. был госпитализирован в Центральную Московскую областную клиническую психиатрическую больницу. При поступлении больной неохотно вступает в контакт, на вопросы отвечает сбивчиво, правильно ориентирован. О причине нанесения самопорезов заявил: чтобы защитить мать. Сообщил, что продолжает слышать голоса, звучащие внутри головы, угрожающего содержания, к чему-то прислушивается, тревожно озирается по сторонам. Был назначен галоперидол 10 мг/с, аминазин 175 мг. После назначения пипортила 25 мг, отмечалось утяжеление психического состояния с появлением фантастических переживаний. Говорил, что он находится в Индии, Китае, летает в космос, появились импульсивность, негативизм, застывал в вычурных позах. Обострению психического состояния предшествовало появление экстрапирамидных побочных эффектов в виде гипокинезии, акатизии и тасикинезии, повышения мышечного тонуса, гиперсаливации, дизартрии. После отмены пипортила и назначения тизерцина 250 мг, галоперидола 10 мг произошла редукция кататоно-онейроидных переживаний до уровня аффективно-бредовых, в течение 10 дней исчезла импульсивность, негативизм, уменьшились экстрапирамидные расстройства. Продолжал слышать голоса угрожающего содержания, говорил, что его преследует мафия. Временами был заторможен, скован, гипомимичен. При повторном назначении 100мг пипортила вновь усилилась экстрапирамидная симптоматика, появилась скованность, дизартрия, гипокинезия, ступор. Повысился мышечный тонус, скованность, усилилась дизартрия, гипомимия. Лежал в постели с отрешенным, зачарованным взглядом. По отдельным высказываниям можно было понять, что он находится в экзотических странах, видит картины космоса. Во внешнем облике обращали внимание сухость кожи и слизистых, сальность, гиперемия лица. В крови повысилась СОЭ до 35 мм/час. Одновременно с этим появилась лихорадка центрального генеза с неправильным характером колебаний в течение суток. Соматической патологии не было выявлено. С подозрением на фебрильный приступ шизофрении больной был переведен 13 декабря 1985 г. в отделение интенсивной терапии МНИИП.
Психическое состояние: б-ной спокойно лежит в постели, лицо невыразительное, гипомимичное, женоподобное. Доступен формальному контакту. На вопросы отвечает тихим голосом после непродолжительной паузы. Речь невнятная, дизартричная. Правильно называет свое имя, местонахождение, не точно ориентирован во времени, не может сказать, сколько времени лежит в реанимации. Настроение снижено, называет себя предателем Родины, очень виновным перед матерью. Слышит голоса, звучащие внутри головы, которые обвиняют его в неправильных поступках. Утверждает, что может мысленно общаться с другими людьми. Отмечалось повышение мышечного тонуса с симптомом «зубчатого колеса», обращала на себя внимание сальность лица. В первые дни нахождения в отделении состояние было неустойчивым. В вечернее время возникали кратковременные эпизоды онейроидных переживании, видел во внутреннем поле зрения космические полеты, в которых сам принимал участие, обстановку отделения воспринимал, как научную лабораторию, казалось, что над ним ведется эксперимент, что его пытают.
С первых дней больному была назначена инфузионная терапия: р-ры глюкозы, Рингера, гемодеза, полиглюкина, пиразидол до 300 мг/с, феназепам 3 мг/с, седуксен до 30 мг/с в/м, пирацетам 2,4 г/с, циклодол 6 мг/с.
В процессе проводимой терапии нормализовалась температура тела, уменьшились экстрапирамидные р-ва, снизился тонус мышц, дизартрия. Мог самостоятельно передвигаться, принимать пищу. Редуцировались онейроидные переживания. Однако продолжал утверждать, что он — враг Родины и за это его преследуют, что его ожидает наказание, продолжал слышать голоса внутри головы, которые комментировали его мысли, ругали, говорили, что он никогда не выпишится из больницы. Утверждал, что может мысленно общаться с людьми. Речь бессвязная с частым употреблением неологизмов, мимоответов. Временами отвечает голосам. Двигательно скован, остается тремор, дизартрия и гиперсаливация. Сонлив, быстро истощается. 19.12.85 г. для дальнейшего лечения был переведен в 13 отделение ПБ № 4 им. Ганнушкина.
Больному был назначен пиразидол до 150 мг/с, феназепам 1,5 мг/с, пирацетам 0,4—0,4 г/с, циклодол 8 кг/с. На протяжении 10 первых дней настроение оставалось сниженным, был сонлив, большую часть времени проводил в постели. Говорил, что он должен жениться на дочери Сталина, чтобы искупить вину перед Родиной. Утверждал, что владеет телепатией, что может читать мысли окружающих.
29.12.85 г. состояние изменилось, повысилось настроение, говорил, что он артист, что КГБ сделал из него разведчика, ходил по отделению, пел песни. К терапии был добавлен литий 900 мг/с, пиразидол отменен. Экстрапирамидные расстройства к этому времени были полностью редуцированы. Через 3 дня состояние больного несколько изменилось: настроение понизилось, стал вновь сонлив, залеживался в постели. Охотно вступал в контакт, говорил, что была путаница мыслей, в момент беседы бредовых и галлюцинаторных расстройств не отмечал. Рассказал, что до поступления его преследовала мафия, которая хотела с ним расправиться. В отделении реанимации видел космические видения, летал на ракете. Однако, критики к переживаниям не обнаруживал, считал, что мафия просто потеряла его след, но все это было на самом деле. С 15.01.86 г. к лечению был добавлен сонапакс 10мг х 3 р. После этого больной стал более активен, помогал в уборке отделения, мышление стало более целенаправленным, по существу отвечал на поставленные вопросы. Формально соглашался, что все случившееся с ним — проявление болезни, понимал необходимость лечения. Однако, при попытке увеличения сонапакса до 100 мг/с, появилась экстрапирамидная симптоматика в виде тремора, заторможенности, а в психическом статусе отмечалось повышение настроения с элементами дурашливости. Мышление непоследовательное, не мог связано изложить переживания, считал, что передачи по телевизору имеют к нему отношение, в реанимационном отделении его подвергали воздействию специальным аппаратом, он продолжает ощущать воздействие этого аппарата. Соналакс был отменен и продолжал принимать литий 0,6—0,3 г/с, феназепам 3 мг/с, ноотропил 1200 мг. Состояние улучшилось, стал значительно упорядоченнее, менее расторможен, дурашлив. Не обнаруживал галлюцинаторно-бредовых расстройств, старался логически объяснить свои переживания, говорил, что не йог, а просто лежал рядом с йогом, что видел в реанимации аппарат, но он на него уже не действует. В отделении был упорядочен, участвовал в трудовых процессах, помогал в уборке отделения. Считал, что мафия его уже не преследует, т. к. ее поймала милиция.
В дальнейшем по мере лечения больной становился более упорядоченным, настроение выравнивалось, деятельность становилась более продуктивной, охотно участвовал в трудовом процессе, был приветлив с матерью, намеривался после выписки продолжать работать. Однако критики к болезни не появилось, связывал свое состояние с тем, что много смотрел фильмов про мафию. Был выписан домой.
Данные лабораторного исследования до поступления в институт:
Электооэнцефаллограмма от 24.12.83 г. :
Выявляется дисфункция стволовых, преимущественно диэнцефальных образований. Регистрируется эпиактивность.
Протокол осциллографического обследования РЭМ от 21.12.83 г.:
На полушарных РЭГ в бассейнах u carotis определяется снижение пульсового кровенаполнения сплава при сохранении кровенаполнения слева.
На вертебробазилярных РЭГ пульсовое кровенаполнение снижено с обеих сторон. Сосудистые тонус неустойчив. Венозный отток не нарушен.
Заключение эндокринолога научно-консультативного отдела:
Диагноз: Клайнфельтера гипогонадизм первичный
Исследование № 703/3 711/18 полового хроматина и картотипирование 30.10.84 г.

Заключение: Содержание Х-хроматина в ядрах клеток буккального эпителия при просчете 300 ядер соответствует 25—26 %. Анализ 12 метафазных пластинок лимфоцитов периферической крови выявил кариотип 47.ХХУ

Поликлиника № 6
Исследование к-ва 17-кетостероидов в суточной моче — 26,11 мк/моль (№ 29,4—55,3 мк/моль); к-во 17-оксикетостероидов в суточной моче — 10.43 мк/моль (№ 8,2—14,3 мл/моль), 27.12.85 г.
Анализ. Заболевание развивается у личности с ригидными чертами характера, инфантилизмом, с выраженными эндокринными нарушениями (гинекомастия, ожирение) и органической недостаточностью (о чем говорят данные ЭХО, ЭЭГ, РЭГ), обусловленных хромосомными нарушениями.
Заболевание манифестирует в 27-летнем возрасте с развитием острого параноидного синдрома, с присоединением на высоте развития иллюзорно-фантастических и кататонических включений. Приступ носил биполярный характер и психопатологическая симптоматика оказалась резистентной к нейролептической терапии, а обрыв приступа удалось добиться инсулинокоматозной терапией.
Настоящий, анализируемый приступ развивается остро, в структуре психоза преобладала аффективно-бредовая, иллюзорно-фантастическя дереализация. Назначение нейролептиков вызывает появление экстрапирамидных расстройств и обострение психоза по экстрапирамидно-психотическому варианту с появлением кататонических расстройств и онейроидным нарушением сознании.
Уменьшение интенсивности нейролептической терапии, а также смена препаратов, способствует редукции кататонических расстройств и выраженности психоза. Возвращение к прежней схеме терапии вновь обостряет психоз по экстрапирамидно-психотическому варианту, появляются изменения в клиническом анализе крови (повышение СОЭ) и подъем температуры.  Таблица 33
Влияние различных методов терапии в фебрильном периоде приступа, осложненного ТАР на длительность фебрильного и постфебрильного периодов и исход

Структура психоза изменчива, отмечались как острые параноидные и депрессивно-параноидные, так и экспансивно-парафренные переживания, сменяющиеся в вечернее время кататово-онейроидным статусом.
Отмена нейролептиков, интенсивная инфузионная терапия способствовала быстрой редукции психотических, сомато-вегетативных и экстрапирамидных расстройств, нормализации температуры. В постфебрильном периоде психический статус определялся аффективными колебаниями при отсутствии критического отношения к болезненным переживаниям. В этом периоде также оставалась сниженная толерантность к нейролептикам, даже к «малым». Наступление ремиссии было достигнуто при применении препаратов солей лития, транквилизаторов, ноотропов.

Данный случай демонстрирует развитие злокачественного нейролептического синдрома у больного с приступообразно-прогредиентным течением шизофренического процесса и шизоаффективной структурой приступа. Относительная легкость течения ЗНС с коротким фебрильным и продолжительным постфебрильным периодом объясняется как прогредиентными тенденциями процесса (наличие расстройств параноидного круга), так и своевременной отменой нейролептиков.

В группе больных ГАР (табл. 33) несмотря на проведение различных вариантов терапии, риск летального исхода остается наиболее высоким по сравнению с больными фебрильной шизофренией и ЗНС. Из общего числа больных ГАР умерло 46 %. Самым угрожаемым вариантом лечения являлось продолжение нейролептической терапии в фебрильном периоде (Τ1). Несмотря на последующие мероприятия с использованием КИИТ, летальный исход при этом наступила в 83 % случаев у больных с изначально нефебрильным течением приступов. Ранняя диагностика ГАР с немедленной отменой нейролептиков, проведением КИИТ и ее сочетанием с ЭСТ (Т3, Т4) значительно снижали риск летального исхода и в более чем в 2 раза сокращали длительность постфебрильного периода приступа (55,34±13,62 при Τ1 и 18,32±8,79 при Т3, Т4 Р<0,001).

Наблюдение 3.
Больная Г-к, 1968 г.р.
история болезни № 1781.
Поступила в НИИ психиатрии 24 ноября 1986 г.
Выписана: 9 апреля 1987 г.
Наследственность психическими заболеваниями не отягощена.
Отец больной работает старшим инженером Тимирязевской академии. По характеру принципиальный, упрямый, с обостренным чувством справедливости. Пользуется уважением как высококвалифицированный специалист, постоянно занимается изобретательской деятельностью. В отношениях с родными, при воспитании детей строгий, суровый, порой до деспотизма, не может в необходимых случаях проявить гибкости. Предпочитает замкнутый образ жизни, общается с узким кругом родственников, свободное время проводит в основном в домашней мастерской, где занимается изобретениями и фотографией.
Мать — спокойная, добрая, рассудительная, хорошая хозяйка. В отношениях с детьми мягкая, заботливая, старается сгладить жесткое воспитание отца.
Младший брат больной (12 лет) — общительный, живой, имеет много друзей.
Беременность у матери протекала с тяжелым токсикозом 1-й половины, явлениями почечной недостаточности, резус — конфликтом. Роды в срок, после родов, в связи с развитием гемолитической желтухи, было произведено полное замещение циркулирующей крови. Раннее развитие своевременное. До 1,5 лет у больной на многие пищевые продукты, особенно фрукты, развивался экссудативный диатез. Из ранних детских инфекций перенесла корь с высокой температурой, коревую краснуху, ветряную оспу, в 7-летнем возрасте — операцию по удалению полипа толстой кишки под общим наркозом. С 5 лет страдает хроническим тонзиллитом с частыми обострениями. Росла физически слабой, часто болела, причем, течение гриппа, ОРЗ, обострений хронического тонзиллита было вялым, длительным, с невысокой температурой. С раннего детства и до настоящего времени имели место кратковременные подъемы температуры до субфебрильных цифр вне связи с инфекциями. В раннем детстве была спокойной, тихой, послушной, очень застенчивой, сторонилась новых людей. В школу пошла с 7 лет. Училась на отлично, обладала хорошими способностями, памятью, быстро усваивала учебный материал. В школьные годы по характеру не изменилась, оставалась спокойной, застенчивой, мягкой, деликатной. Со сверстниками по общеобразовательной школе поддерживала формальные контакты, держалась особняком, часто подвергалась розыгрышам и шуткам со стороны одноклассников, никогда не отвечала на обиду, не жаловалась, переживала в себе. С детства обладала ярким художественным воображением, училась в художественной школе, также на отлично. Преподаватели отмечали ее незаурядные способности в графике. Круг общения ограничивался учениками художественной школы, однако среди них близких подруг не имела. Свободное время, наряду с занятиями в художественной школе, посвящала прогулкам на природе, рисовала этюды, картины; любила читать художественную литературу. Отношения с родными, особенно с матерью, были теплыми, однако недостаточно откровенными, несколько формальными, предпочитала не посвящать их в мир своих интересов и увлечений. Менструации с 13 лет, регулярные, в предменструальный и менструальный периоды настроение оставалось ровным. После окончания школы в 1985 г. пыталась поступить на факультет графики в полиграфический институт, но не прошла по конкурсу. Устроилась работать секретарем, одновременно обучалась на вечерних курсах живописи. В 1986 г. после повторной неудачной попытки поступления в полиграфический институт, стала подавленной, появилась неуверенность в своих силах, несмотря на высокую оценку ее работ частью членов экзаменационной комиссии. Жаловалась на разбитость, утомляемость, головные боли, снизился интерес к живописи. В этот же период умер дед больной, тяжело переживала, говорила матери, что постоянно видит кладбище, сцены похорон. В середине октября перенесла ОРЗ с катаральными явлениями, субфебрильной температурой. Находилась на больничном листе 10 дней, затем в течение 2-х педель продолжала работать. Плохо справлялась со своими обязанностями, испытывала слабость, разбитость, головные боли. С начала октября настроение повысилось, строила различные планы, была суетливой, бралась за множество дел, не доводя их до конца, мало спала, появилась несвойственная ей многословность, вела длительные разговоры с матерью. В течение недели у больной нарастало возбуждение, приподнятое настроение быстро сменялось тревогой, умоляла помочь ей, не понимала, что с ней происходит. С 12 ноября практически ие спала, ходила по квартире, пыталась выйти из дома, не находила себе места, периодически подходила к окну и тут же отбегала с выражением ужаса на лице. Речь была ускоренной, разорванной, с рифмованием и элементами символики, стереотипным повторением слов, фраз, типа: «я на грани безумия и греха», «эффект взглядов», «золото-путеводная нить». Совершала непонятные для родных поступки, не обращая внимания на расспросы, изображала ритуальные танцы и сцены казни из недавно просмотренного ею фильма «Андрей Рублев». Временами становилась более спокойной, говорила, что она сходит с ума, не может понять, что с ней происходит, внешние события имеют загадочный смысл. 15 ноября, за день до госпитализации, возбуждение усилилось, металась по комнате, внезапно застывала на несколько минут в неудобной позе. 16 ноября была госпитализирована в МОПБ № 2 им. Яковенко.
При поступлении: контакту недоступна, на вопросы не отвечает, сопротивляется осмотру, отказывается от пищи, лежит в одном положении, с отрешенным взглядом. Тонус мышц повышен. Больной был назначен аминазин в дозе 150 мг в/м. На 4 день у больной появилась гипертермия до 39°, тахикардия от 110 до 140 уд/мин, на 5-й день в области пяток и ягодиц появились буллы, наполненные светло-серым содержимым. С этого дня аминазин отменен, назначены физраствор, 5 % глюкоза, гемодез до 1 л/сутки, пирацетам до 2 г/сутки, кокарбоксилаза, витаминотерапия, преднизолон 60 мг/сутки, седуксен до 60 мг/сутки и френолон 10 мг в/м. В последующие 4 дня изменения состояния больной не произошло, сохранилась субфебрильная температура. 24 ноября 1986 г. больная переведена в блок реанимации Московского ПИИ психиатрии.
Психическое состояние: неподвижно лежит в постели. Лицо маскообразное, взгляд отрешенный, зачарованный, устремлен в потолок, глаза блестящие. Предоставления себе, на окружавшую обстановку внимания не обращает. На вопросы не отвечает, на обращение реагирует взглядом или не реагирует совсем, инструкции не выполняет. При попытке обследования, кормления, оказывает сопротивление, крепко сжимает челюсти, напрягает мышцы тела. Через некоторое время становится более доступной, после неоднократных повторений выполняет инструкции, односложно, после длительной паузы отвечает на вопросы, характер переживаний не раскрывает. Дезориентирована в месте и времени, не может назвать число, месяц, год, сказать, где находится, откуда ее привезли.
Соматическое состояние средней тяжести, температура тела 37.8°, частота сердечных сокращений 120 в мин, кожные покровы и видимые слизистые сухие, язык покрыт коричневым налетом. В пяточной и ягодичной областях буллезные высыпания. На коже лица и рук диссеминированная пятнисто-геморрагическая и уртикарная сыпь, расцененная как токсикодермия. По лабораторным данным определяется гиповолемия, гипокалиемия, гиперфибриногенемия, повышение уровня серомукондов, наличие С-реактивного белка, лимфопения, нейтрофилез при нормальном содержании лейкоцитов, ускоренная СОЭ, повышение удельного веса мочи.
Неврологически: выраженная экстрапирамидная ригидность, недоведение глазных яблок до крайних положений, недостаточность конвергенции с обеих сторон. Сухожильные рефлексы живые, Д>S, намек на клонус правой коленной чашечки, непостоянный клонус стоп.
Заключение: экстрапирамидиый нейролептический синдром.
Больной была назначена следующая терапия: 10 % глюкозо-инсулино-калиевая смесь, физиологический раствор, ацесоль, гемодез, реополиглюкин, с суточным объемом инфузий до 2 л/сутки. Коррекция электролитов проводилась наряду с вышеуказанными солевыми растворами, препаратами калия, магния, панангином. В схему терапии включены димедрол, супрастин, витамины В1, Вб, В12, С, пирацетам 5 г/сутки, седуксен 40 мг/сутки, амитриптилин 120 мг/сутки, оксибутират лития 1200 мг/суткн, карбонат лития 900 кг/сутки, тремблекс 5 мг 1 раз в 3 дня.
Произведено вскрытие булл, с последующей обработкой.
Па протяжении 3-х дней у больной сохранялась субфебрильная температура с неправильными, не связанными со временем суток колебаниями лихорадочной кривой, тахикардия в диапазоне от 100 до 140 уд/мии. В последующие дни соматическое состояние было относительно удовлетворительным, температура носила субфебрильный характер, стабилизировались лабораторные показатели. Была переведена из блока реанимации в блок интенсивной терапии.
С 3-го дня лечения в блоке интенсивной терапии улучшилось психическое состояние, вставала с постели, самостоятельно себя обслуживала. В течение дня состояние было изменчивым, с периодами относительно ясного сознания, когда понимала, что находится в психиатрическом учреждении, рассказывала, что во внутреннем поле зрения видит красочные фантастические картины, как приятного содержания, так и обстановку ада, сцены своей казни, последующего воскрешения. Более подробно характер этих переживаний не раскрывала. Эпизодически отмечалось речедвигательное возбуждение, громко пела, кричала, пыталась встать с кровати. Большую часть времени, преимущественно в вечернее и ночное время, неподвижно лежала в постели, с отрешенным взглядом, не реагируя на окружающую обстановку, мышечный тонус при этом был нерезко повышен в верхней половине тела. На 16 день лечения (через месяц после манифестации приступа) больной проведено амитал-кофеиновое растормаживание. Удалось выяснить, что наряду с картинами звездных войн, космических катастроф, слышит внутри головы голос могущественного космического существа, который отдает ей приказы и через нее управляет мировыми процессами. Наряду с этим, обстановка отделения периодически превращается в сцену театра, идет фантастическая пьеса, где она играет главную роль. В момент проведения растормаживания у больной отмечалось снижение мышечного тонуса. На протяжении последующих 4-х недель состояние больной не претерпело существенных изменений, определяясь вышеописанной симптоматикой. При попытке назначения нейролептиков: лепонекса 100 мт/сутки, сопанакса 50 мг/сутки, этаперазина 100 мг/сутки у больной через несколько часов повышалась температура, усиливались кататонические расстройства, что вынуждало отменять данные препараты. Было проведено 5 сеансов ЭСТ (с 21-го по 30-й день лечения). После 3-го сеанса ЭСТ состояние больной значительно улучшилось. Стала живее, активнее, проявляла естественные эмоциональные реакции, радовалась приходу родных. Рассказала, что постоянно, внутри головы слышала голос неприятного, металлического тембра, который отдавал ей приказы, угрожал, оскорблял, запрещал говорить, управлял ее мыслями, чувствами, движениями, настроением. Голос принадлежит какому-то могущественному существу, нечеловеку, обитающему вне нашей планеты, в космосе и она полностью находилась в его власти и не могла о нем рассказывать. Наряду с этим, отмечала гипнотическое воздействие со стороны окружающих.
Это существо показывало ей на стенах, поверхностях предметов людей, животных в многократно уменьшенных размерах, которые находились в движении, действии. Сюжеты этих сцен для нее неприятны, угрожающи и демонстрируют ожидающую ее участь. Эти переживания больной никак не интерпретировались, иногда говорила, что ей это может казаться.
После 5-го сеанса ЭСТ поведение больной носило упорядоченный характер, время проводила в кругу больных, с нетерпением ждала прихода родных. Ощущение воздействия на мысли, чувства, настроение, интенсивность и продолжительность звучания «голосов» значительно уменьшились. Картины, которые она видела на стенах, также появлялись периодически и носили менее тягостный для больной характер. К данным переживаниям была частично критична, считала их проявлением психических расстройств. Большую часть времени настроение было сниженным, жаловалась на тревогу, обвиняла себя в том, что довела себя до психиатрической больницы, и теперь она неполноценная, после выписки к ней изменится отношение людей. Высказывала жалобы на снижение памяти, слуха, постоянный шум в ушах, трудность сосредоточения, путаницу мыслей. Неохотно вспоминала о переживаниях острого периода, отмечала, что видела фантастические картины, которые прошли после начала ЭСТ, по не помнит подробно и не хочет вспоминать их содержание. К вечеру состояние больной улучшалось, выравнивалось настроение, общалась с больными, персоналом, читала газеты, журналы, смотрела телевизор. Отмечались периоды приподнятого настроения с ощущением чувства выздоровления, оптимистично строила планы, принимала живое участие в разговорах больных, шутила, смеялась. Отмечалась повышенная чувствительность к внешним раздражителям — громким звукам, яркому свету, а также быстрая утомляемость. К моменту выписки настроение полностью выровнялось. К переживаниям острого периода была частично критична к состоянию в целом, считая, что перенесла «психическое обострение». В беседе обнаруживала некоторую расплывчатость мышления, паралогичность, инфантилизм суждений. Планы на будущее носили абстрактный характер, пассивно соглашалась с необходимостью решения проблемы дальнейшего образования, выбора профессии. 9 апреля 1987 г. через 4,5 месяца лечения была выписана домой.
Данные дополнительных обследований:
В ЭЭГ от 19.12.86 г. регистрируется нерегулярный фрагментарный α-ритм, частотой 10 в/сек, с большей амплитудой (до 40—50 мкв в затылочных областях. Во всех отведениях отмечается много медленных волн небольшой амплитуды (до 40 мкв) типа тета и дельта, периодически формирующихся в билатеральные группы. Па медленные волны наслаивается низковольтная бета-активность. Регионарные особенности не вполне четкие. На сенсорные раздражители наблюдается депрессия α-ритма. Гипервентиляция сопровождается появлением вспышек усиленной бета-активности и некоторым усилением билатеральных групп медленных волн.
Заключение: Отмечаются диффузные изменения ЭЭГ а виде обилия медленных волн невысокой амплитуды и билатеральных вспышек частых ритмов, что свидетельствует о дисфункции глубоких структур мозга и явлениях раздражения. Данные ЭЭГ предполагают возможность резидуально-органических изменений ЦИС.
Ферменты ликвора:

Анализ случая:
Преморбидно личность больной относится к кругу сензитивно-шизоидных. В период беременности, родов и раннем послеродовом периодах отмечается ряд экзогенно-органических факторов — тяжелый токсикоз, резус-конфликт с последующей гемолитической желтухой, а также особенности реактивности — диатез, вялое течение воспалительных процессов, аллергические реакции. Развитию манифестного, анализируемого приступа предшествует ряд психотравм и острая респираторновирусная инфекция. Продромальный период характеризуется подострыми депрессивными и вегетативными расстройствами. В развитии приступа, имеющего шизоаффективную структуру, несмотря на быстроту его развертывания, можно проследить наличие этапов бредового аффекта, затем аффективно-бредовых, острых парафренных, иллюзорно-фантастических и онейроидных расстройств. Обращает внимание выраженность и быстрое нарастание кататонической симптоматики с типичной сменой экстатически-патетического и импульсивного возбуждения ступором. С 3-го дня лечения аминазином в дозе 150 мг у больной развиваются сомато-вегетативные расстройства — гипертермия с неправильными в течение суток колебаниями температурной кривой, что указывает на ее центральный характер, тахикардия до 120—140 уд/мин (т.е. симптом пульс-температурной диссоциации также указывающий на центральный генез гипертермии), сальность, сухость кожных покровов и слизистых. На 5-й день лечения у больной появляется буллезный дерматит в типичных местах — пяточных и ягодичных областях, что является патогномоничным признаком тяжелого лекарственного осложнения — генерализованной токсико-аллергической нейролептической реакции. Таким образом, в данном случае речь идет об онейроидно-кататоническом приступе, осложненном генерализованной аллергической нейролептической реакцией. С момента развития генерализованной аллергической реакции у больной отмечалось утяжеление регистра психических нарушений, появление и утяжеление кататонических расстройств, нарушение сознания, развитие экстрапирамидных и сомато-вегетативных нарушений, появление через 4 дня с момента назначения нейролептиков центральной гипертермии и через 5 дней буллезного дерматита. Были выявлены также и факторы риска развития генерализованной аллергической реакции: органическая недостаточность ЦИС и особенности реактивности в анамнезе, быстрота и бурность развития приступа, выраженность кататонических расстройств и признаки сомато-вегетативной предиспозиции.
Разработанные терапевтические подходы, основными принципами которых являются немедленная отмена нейролептиков и меры по быстрейшему выведению их из организма, поддержание жизненно важных функций по принципам интенсивной терапии, под лабораторным контролем гомеостатических нарушений, позволили предотвратить летальный исход в данном случае.
Своевременная отмена аминазина и назначение инфузионной и гормональной терапии при предшествующем лечении в больнице им. Яковенко, позволило стабилизировать состояние больной. Ошибкой в данном случае является назначение френолона.
Последующая терапия в блоке реанимации позволила купировать клинические признаки ГАР с редукцией гипертермии и других сомато-вегетативных расстройств в течение 7 дней. Психическое состояние больной в течение 2 месяцев тем не менее остается застывшим, приобретая черты затяжного неблагоприятного течения. На первый план выступает симптоматика кататонического субступора, с ундуляцией психоза от онейроидных до иллюзорно-фантастических, острых парафренных и аффективно-бредовых расстройств.
Назначение нейролептиков даже с минимальной экстрапирамидной активностью оказывает обратный эффект — усиливается кататоническая симптоматика и рецидивируют соматовегетативные нарушения.
Использование ЭСТ позволило оборвать неблагоприятные тенденции приступа и привело к достаточно быстрой для данных случаев редукции психических нарушений. Закономерно более быстрое уменьшение шизоаффективных расстройств с медленной редукцией менее курабельных расстройств параноидного регистра с. Кандинского-Клерамбо с постепенным уменьшением продолжительности, интенсивности «голосов» и появлением элементов критики. В периоде формирования ремиссии статус определялся не только характерными для этапа выхода из эндогенных психозов аффективными расстройствами, но и астеническими нарушениями.
Таким образом, данный случай следует рассматривать как осложненный генерализованной аллергической реакцией острый шизоаффективный приступ у больной с приступообразно-прогредиентным течением заболевания.

Сложность терапии больных ГАР объяснимы более выраженными у них аутоиммунными процессами, выявленными при изучении патогенеза фебрильных приступов.