Содержание материала

Факторы риска и ранняя диагностика фебрильных приступов шизофрении, их клиническая дифференциация
Для выявления факторов (Б. Д. Петраков, Б. Д. Цыганков, 1996) риска развития фебрильных приступов было проведено сравнение основной группы (164 чел.) с контрольной (44 чел.). В контрольную группу вошли больные, перенесшие приступы шизоаффективной структуры без фебрилитета. В этой группе было 14 мужчин и 30 женщин в возрасте от 15 до 61 года (в среднем 34,2±2,18 лет). Периодическая форма шизофрении констатирована у 33 больных (61 %), приступообразно-прогредиентная — у 21 (39 %). Таким образом, по всем параметрам (тип течения шизофрении, структура приступов, возраст, пол) больные в основной и контрольной группах были сопоставимы.
Таблица 15
Характеристика больных шизофренией в основной и контрольной группах по анализу анамнестических сведений и предшествующего заболевания

Дифференциация фебрильных приступов по виду патологии была проведена в параллельном их сравнении между собой. Ранняя диагностика и прогноз возникновения фебрильных приступов представляются особо важными из-за высокого риска летального исхода, зависимости эффективности лечебных мероприятий, от их своевременного начала, а также необходимости разработки средств их предупреждения.
Эти положения нашли свое подтверждение при анализе литературных данных и собственного материала. Так, тяжело протекающие фебрильные приступы и часть летальных исходов, можно объяснить не только недостаточной эффективностью методов лечения, но и поздним их применением из-за отсутствия критериев ранней диагностики различных по происхождению фебрильных приступов шизофрении.
Выявление факторов риска развития фебрильных приступов проводилось на основе изучения предшествующего течения заболевания, состояния вегетативной нервной системы, характера перенесенных вредностей по системе А. И. Нисс, М. Я. Трубкович (1985) (см. гл. 1), признаков и выраженности органической недостаточности ЦНС.
Как видно из табл. 15, в основной группе и каждой ее подгруппе по сравнению с группой контроля чаще (59 % и 6 % соответственно, Р<0,001) встречаются в анамнезе нейровегетативные и аллергические реакции на лекарства, прививки и др., а также аллергические заболевания: экссудативный диатез, бронхиальная астма, экзема. Указания на гиперергический фон у больных фебрильной шизофренией отмечались в литературе неоднократно (И. Г. Равкин, 1958; В. А. Ромасенко, 1962, 1967, 1972; С. Ф. Семенов, Д. Д. Федотов 1968 и др.), в то время, как аналогичный гиперергический фон выявился впервые в настоящем исследовании и у больных с фебрильным течением приступов в результате осложнения нейролептической терапии. Во всех подгруппах основной группы была выше, чем в контрольной, частота диэнцефальных нарушений и проявлений нейроциркулярной дистонии (соответственно 40 % и 3 %), выражающихся в склонности к обморокам, диэнцефальным кризам, приступам мигрени, головокружениям, непереносимости жары, духоты, поездок в транспорте.
Существенные различия основной и контрольной групп выявились при анализе сомато-органических вредностей в анамнезе и их последствий. Наиболее значимые различия имели место в частоте безусловных и тяжелых условно-мозговых вредностей, которые существенно преобладали в основной группе и в каждой ее подгруппе (Р<0,001).
Так, в основной группе наиболее частыми заболеваниями являлись патологии беременности, родов (64 б-х), хронический тонзиллит (58 б-х), ревматизм (43 б-х), коммоции в раннем детском возрасте (51 б-ной), умственная отсталость в степени дебильности (8 б-ных), пороки сердца (11 б-ных), менингоэнцефалит (5 б-ных), арахноидит (3 б-ных). Различия в частоте легко протекающих условно-мозговых заболеваний (детские инфекции, отпт, пневмонии и др.) в анамнезах обеих групп были недостоверны.
В качестве дополнительного сравнения основной и контрольной групп была изучена частота встречаемости резидуальной органической церебральной недостаточности по клиническим признакам. В оценке клинических признаков органической недостаточности ЦНС анализировались личностные особенности, характер мышления, уровень интеллекта, эмоциональная и вегетативная сферы, изменения в неврологическом статусе. Эти сведения получали при сборе объективного анамнеза, а также из выписок истории болезни соматических и психиатрических больниц, где находились больные в предшествующем периоде болезни. По показателю клинических признаков органической недостаточности ЦНС основная группа также превышала частоту этих признаков в контрольной группе (соответственно 73 % п 22 %).
Таким образом, к предрасполагающим факторам (факторам риска) развития фебрильных приступов у больных приступообразнотекущими формами шизофрении можно отнести: наличие признаков органической недостаточности центральной нервной системы; гиперергический фон с нейровегетативной и аллергическими реакциями.
Значимость выявленных факторов риска подтвердились в исследованиях В. Л. Малыгина (1992), использование которых в лечении шизофренических психозов позволило ему избежать развития фебрильных приступов и тяжелых осложнений.
Для прогноза развития фебрильных приступов и их ранней диагностики проводилось также сравнение продромальных периодов в основной и контрольной группах. Продромальный период был идентичен и типичен для приступообразных форм шизофрении. В контрольной группе в 67 % случаев так же, как и в основной группе имели место аффективные нарушения в сочетании с ипохондрическими, неврозоподобными и соматодепересонализационными расстройствами. Исключение составила подгруппа больных фебрильной шизофренией. Лишь при этой форма патологии был отмечен в 35 % случаев продром с астено-вегетативными расстройствами и подъемом температуры. Выявились также структурно-динамические различия в развитии кататоно-онейроидного синдрома у больных фебрильной шизофренией и аналогичного синдрома при развитии обычных шизоаффективных приступов. Так, только у больных фебрильной шизофренией отмечалось стремительное нарастание симптоматики с первых дней заболевания с выпадением отдельных этапов развития онейроидного синдрома (аффективного, аффективно-бредового, фантастически-бредового, иллюзорно-фантастического), по Т. Ф. Пападопулосу (1966). И уже на 4—5 этапах развития синдрома появлялись такие формы кататонического возбуждения, как гебефренное и немое. В отличие от этого, в контрольной группе отмечалось постепенное прохождение этапов шизоаффективного приступа до его апогея с преобладанием в соответствующий период экстатически-патетического возбуждения. В подгруппах основной группы больных с осложнениями нейролептической терапии до развития осложнения имела место лишь фрагментарная кататоническая симптоматика в виде манерности, вычурности, скованности, особенностей мимики и моторики. Средняя продолжительность периода становления онейроидного синдрома у больных фебрильной шизофренией составляла 4,65±1,7, в контрольной — 7,86±1,18 (Р<0,01). При осложнениях нейролептической терапии становление онейроидного синдрома совпадало с началом фебрильного периода, который наступал спустя 47,3±2,6 дня от момента манифестации приступа у больных с ЗНС и 14,12± 1,77 дня у больных с ГАР.
Важными клиническими признаками для прогноза развития фебрильных приступов, спровоцированных нейролептической терапией, помимо структурно-динамических различий в становлении онейроидного синдрома, являются и экстрапирамидно-психотические обострения в дофебрильный период. Лишь для больных с осложнениями по типу ЗНС и ГАР оказались характерным парадоксальное обострение психотической симптоматики, несмотря на применение седативных и мощных антипсихотических нейролептиков, что проявлялось в усилении выраженности симптоматики основного шизоаффективного синдрома приступа или перехода его на новый этап своего развития. В ряде случаев одновременно с нарастанием экстрапирамидных расстройств возникала инверсия депрессивного аффекта со сменой депрессивно-параноидного синдрома экспансивно-парафренным. Непосредственной «зарницей» ЗНС и ГАР являлось появление в структуре экстрапирамидно-психотического обострения кататонических включений.
Не менее важным, чем прогноз развития фебрильных приступов и их ранняя диагностика, является дифференциация фебрильных приступов в фебрильном периоде. Вспомогательным и дифференциально-диагностическими клиническими признаками явились: преобладание с первых дней фебрильного периода кататонических ступоров с негативизмом и оцепенелостью у больных с осложнениями нейролептической терапии и явлений каталепсии у больных фебрильной шизофренией; выявление при амитал-кофеиновом растормаживании экстрапирамидных расстройств у больных ЗНС и ГАР. Единственным информативным клиническим различием между ЗНС и ГАР являлось появление булл в фебрильный период приступа.  Правильная диагностика фебрильного приступа в фебрильном периоде важно не только для адекватной терапии приступа в фебрильном, но и в его постфебрильном периоде. Так, несмотря на то, что по продолжительности постфебрильный период во всех подгруппах в среднем одинаков (у больных фебрильной шизофренией 29,01 ±0,31, у больных с ЗНС — 31,98±0,12 и у больных ГАР — 27,58±4,59), их клинические проявления имеют качественные различия. У больных с нейролептическими осложнениями психопатологические проявления постфебрильного периода видоизменяются экстрапирамидными расстройствами и тесно с ними спаяны, что требует других терапевтических подходов, отличающихся от лечения больных фебрильной шизофренией.
Дополнительными дифференциально-диагностическими признаками, а также и факторами риска развития фебрильных приступов в рамках выделенных трех подгрупп оказались пол и возраст больных. Несмотря на то, что во всех подгруппах преобладали женщины (68 % у больных фебрильной шизофренией и 70 % у больных с ЗНС), возникновение ГАР у мужчин можно считать исключительным явлением. В данном исследовании ГАР наблюдалось у мужчин только в 2-х случаях из 26, что составило лишь 8 %.
Для больных фебрильной шизофренией было характерно заболевание в более молодом возрасте, преимущественно от 15 до 30 лет, число больных в этом возрастном диапазоне у больных фебрильной шизофренией составило 72 %. В группе больных ЗНС возрастной диапазон смещался к сорокалетнему возрастному периоду, число больных от 30 и старше составило 54,1 %. Группа больных с ГАР занимала как бы промежуточное положение. В ней было, примерно, одинаковое числе лиц молодого и среднего возраста. Это, отчасти, объясняется и тем, что в эту группу частично вошли больные фебрильной шизофренией с буллезным дерматитом.
Соответствовало возрасту и распределение больных в выделенных подгруппах по длительности основного заболевания и числу перенесенных приступов. Фебрильные приступы у больных фебрильной шизофренией в большей части (52 %) возникали в первом манифестном приступе, у больных с ЗНС и ГАР, в основном, в повторных, что составляло 63 % и 58 % случаев соответственно. Это подтверждает положение, что необходим определенный период сенсибилизации к нейролептикам у больных с нейролептическими осложнениями. Вспомогательным диагностическим тестом могут являться также и параклинические данные. В исследовании, проведенном И. Д. Еникеевым (1985), отмечено, что в 72,4 % случаев у больных фебрильной шизофренией за 1—4 дня до начала фебрильного периода приступа появляются патологические сдвиги со стороны периферической крови: повышение СОЭ, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом и лимфопения. В контрольной группе эти изменения встречались в 41,77 % случаев (Р<0,05). Эти данные подтвердились в ходе настоящего исследования. Аналогичные сдвиги были отмечены и у 12 больных шизофренией с нейролептическими осложнениями за 1—4 дня до появления фебрилитета в период экстрапирамидно-психотических обострений, когда им по той или иной причине в этот период проводилось клиническое исследование крови.
Таким образом, существует достаточно большое чило факторов, которые позволяют при их комплексном анализе проводить правильную прогностическую оценку и дифференциальную диагностику развития и течения фебрильных приступов различного генеза. У больных шизофренией эти данные нашли свое подтверждение и отражение в тактике терапевтических мероприятий (глава 4) и их эффективности.