Содержание материала

Глава 1
ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика материала

Выбор клинического материала определялся целью исследования. В качестве изучаемого объекта для разработки клинико-патогенетической модели развития и течения фебрильных приступов шизофрении в связи с задачами терапии, были выбраны больные шизофренией, у которых психотические состояния сопровождались фебрилитетом, сомато-неврологическими и др. расстройствами вне связи с каким-либо соматическим заболеванием. Это требовало: а) соблюдения достаточно строгих критериев диагностики фебрильных приступов и достоверной нозологической принадлежности заболевания; б) формирования сопоставимых групп больных на основе их однородности и сравнимости этапов клинической динамики; в) последовательного осуществления принципа комплексно-динамического изучения различных факторов в процессе развития приступа.
Отбор больных производился на основании следующих требований, соответствующих критерию, обозначенному в пункте «а»:

  1. развития гипертермии центрального генеза и других характерных сомато-вегетативных расстройств с исключением собственно соматических, неврологических и инфекционных заболеваний;
  2. несомненной нозологической принадлежности больных к шизофрении.

В определении формы шизофренического процесса использовалась отечественная систематика (А. В. Снежневский, 1966, 1969; Р. А. Наджаров, 1972 и др.).
Всем больным для исключения соматических заболеваний проводилось тщательное сомато-неврологическое и лабораторное обследование.  Наряду с клиническими анализами крови, мочи, развернутого биохимического анализа крови использовались дополнительные методы обследования: рентгенография и рентгеноскопия черепа и грудной клетки (в единичных случаях проводилась компьютерная томография черепа), М-эхо, ЭЭГ, посевы крови на стерильность. При подозрении на инфекционные процессы применялись специфические исследования. Объем и последовательность дифференциальнодиагностических мероприятий зависели от особенностей клинического случая. В исследование ие включались больные, у которых проведение дифференциально-диагностических мероприятий не позволяло полностью исключить диагноза нейроинфекций, опухолевых процессов, инфекционных и соматических заболеваний, интоксикаций.
Для разграничения фебрильных приступов по происхождению учитывались аутохтонные тенденции процесса и влияние нейролептиков на течение шизоаффективных приступов с появлением характерной для тяжелых лекарственных осложнений симптоматики (экстрапирамидные расстройства, буллы и др.)._
В соответствии с указанными методическими условиями обследовано: 164 больных шизофренией с фебрильным течением приступов; 71 — фебрильной шизофренией; 67 — со злокачественными нейролептическим синдромом; 26 — с генерализованной аллергической реакцией. Дополнительно, в качестве контроля, для сравнения ряда анамнестических параметров (1 контрольная группа) и эффективности терапии (2 контрольная группа), было обследовано 55 больных приступообразной шизофренией с кататоно-онейроидной структурой обычного течения приступа и 45 больных шизофренией с фебрильными приступами по архивным материалам. Характеристика больных основной группы представлена в табл. 1, 2, 3.
Учитывая то, что в исследование включались невыборочно все больные шизофренией с фебрильным течением приступов, можно сделать заключение, что они возникали лишь при приступообразнотекущих формах заболевания. Во всех подгруппах основной группы преобладали женщины (средн больных ФШ — 73 %, среди больных ЗНС — 61 %). У мужчин ГАР возникала исключительно редко и наблюдалась только в 2 случаях из 26 больных (18 %). Для больных ФШ был характерен более молодой возраст, преимущественно от 15 до 30 лет. Число больных в этом возрастном диапазоне составило 72 %. Больные ЗНС в среднем были старше: возрастная группа до 30 лет составляла у них всего 45,9 %.  Таблица 1
Распределение больных по типу течения шизофрении


Тип течения шизофрении

Фебрильная шизофрения

ЗНС

ГАР

Всего

в абсол. числах

в %

в абсол. числах

в %

в абсол. числах

в %

в абсол. числах

в %

Периодический

46

64,8

36

53,7

12

46,1

94

57,3

Приступообразно-прогредиентный

25

35,2

31

46,3

14

53,9

70

42,7

ИТОГО:

71

100

67

100

26

100

164

100

Группа больных с ГАР занимала как бы промежуточное положение. В ней было примерно одинаковое число лиц молодого и среднего возраста. Фебрильные приступы у больных ФШ в большей части (52 %) возникали в первом манифестном приступе, у больных с ЗНС и ГАР — чаще в повторных, что составляло 63 % и 58 % случаев соответственно.

Таблица 2
Распределение больных по полу


Пол

Фебрильная шизофрения

ЗНС

ГАР

Всего

в абсол. числах

в %

в абсол. числах

в %

в абсол. числах

в %

в абсол. числах

в %

Мужской

19

26,7

26

38,8

2

7,7

47

28,6

Женский

52

73,3

41

61,2

24

92,3

117

71,4

ИТОГО:

71

100

67

100

26

100

164

100

Методика исследования

 Основными методами исследования были: клинический с динамическим наблюдением за состоянием больного, клинико-лабораторный, клинико-статистический, метод терапевтического анализа при общем клинико-патафизиологическом подходе к оценке получаемых данных.
Таблица 3
Распределение больных по возрасту


Возраст, (лет)

Фебрильная шизофрения

знс

ΓАΡ

Всего

в абсол. числах

в %

в абсол. числах

в %

в абсол. числах

в %

в абсол. числах

в %

До 20

24

33,8

9

13,5

5

19,2

38

23,2

21—30

33

46,5

22

32,9

9

34,6

64

39,0

31—40

8

11,3

14

20,9

4

15,4

26

15,9

41—50

4

5,6

6

8,9

2

7,7

12

7,3

Более 50

2

2,8

16

23,8

6

23,1

24

14,6

ИТОГО:

71

100

67

100

26

100

164

100

С целью более углубленного изучения больных и структурно-динамических особенностей фебрильных приступов на всех этапах течения, с учетом проводимой терапии для выявления влияния и взаимосвязи различных факторов (клинических и биологических), была использована учетная карта по стандартизированной регистрации больных шизофренией с ургентными состояниями, состоящая из двух частей (см. приложение). Регистрация симптоматики проводилась при помощи принятой в отделе терапии психических заболеваний Московского НИИ психиатрии м3 РСФСР квантифицированной шкале (Г. Я. Авруцкий, С. Г. Зайцев, 1975).
Различные группы регистрируемых пунктов отражали задачи, поставленные в исследовании (см. приложение). В 1-й части карты в пунктах 2—57 регистрировалось 215 показателей, устанавливаемых на основании субъективного и объективного анамнезов, анализа течения изучаемого приступа, предшествующего течения заболевания по данным медицинской документации, а также в результате обследования больных.
Анализ был проведен у 164 больных основной и у 55 больных контрольной группы и отвечал клинико-диагностической задаче выявления факторов риска и прогноза течения фебрильных приступов, их дифференциации по генезу.
Пункты 7—19 включали в себя данные о факторах, обуславливающих органическую недостаточность центральной нервной системы. Для анализа влияния резидуальной органической недостаточности на тяжесть течения различных по происхождению фебрильных приступов шизофрении, все больные были распределены на группы по степени выраженности и качеству органической церебральной недостаточности. Для решения этой задачи использовался метод оценки органической церебральной недостаточности, разработанный А. И. Нисс, М. Я. Трубкович (1985). Перечень перенесенных ранее экзогенных вредностей представляется при этом в виде некоего континуума от большей соматогенно-органической отягощенности к меньшей. Так, все данные анамнеза были разделены на условно мозговые вредности и их признаки (У), безусловно мозговые вредности и их признаки (Б) и внемозговые вредности (В). Под условно мозговыми вредностями (У) понимались заболевания, о воздействии которых на мозг можно было говорить лишь гипотетически (пороки сердца, ревматизм, патология беременности с токсикозом, недоношенностью и др.). Под безусловно мозговыми вредностями (Б) понимались такие заболевания, которые оказывают несомненное патогенное влияние на головной мозг (черепно-мозговая травма, менингоэнцефалит, арахноидит, церебральный атеросклероз и т.д.). Для окончательного отнесения больных в ту или иную группу дополнительно требовалось установления наличия и выраженности признаков органической недостаточности ЦНС по клиническим данным как интегрального показателя влияния на мозг различных вредностей.
Клинические структурно-динамические особенности течения фебрильных приступов отражали пункты 58—115 с симптомами и синдромами, наиболее важными для характеристики фебрильных приступов. Предусматривались 3 градации выраженности симптоматики — от 0 до 3. Пункт 92 регистрировался в соответствии с описанной Т. Ф. Пападопулосом (1975) этапностью развития шизоаффективных приступов: 1 — этап общесоматических и аффективных расстройств, 2 — бредового аффекта, 3 — аффективно-бредовой деперсонализации и дереализации, 4 — фантастически бредовой деперсонализации и дереализации, 5 — иллюзорно-фантастической деперсонализации и дереализации, 6 — истинного онейроидного помрачения сознания, 7 — аментивноподобного помрачения сознания. Пункт 99 регистрировался по следующим рангам: 0 — сознание ясноеу 01 — отсутствие классического синдрома помрачения сознания при наличии в различной степени выраженности аффективно-бредовых, фантастически-бредовых и иллюзорнофантастических расстройств и возможной ложной ориентировки:
1 — онейроидное помрачение сознания; 2 — аментивноподобное помрачение сознания; 3 — оглушение различной степени выраженности.
Пункт 104 шифровался следующими цифровыми обозначениями, кодирующими виды терапии: 0 — нейролептики; 1—3 — комплексная интенсивная инфузионная терапия в различных объемах; 4 — электросудорожная терапия; 5—6 — новые методы дезинтоксикационной терапии (лимфорея, плазмаферез); 8 — прочие виды терапии.
Пункты 1—105 второй части карты отражали данные инструментально-лабораторного обследования и заполнялись в абсолютных значениях. Регистрация клинической симптоматики с момента манифистации приступа (на период до поступления в отделение неотложной помощи проводилась по медицинской документации) и до редукции фебрилитета осуществлялась ежедневно, а в последующем до наступления ремиссии, через каждые 5 дней.
Биологические исследования крови, ликвора проводились в момент поступления, через каждые 7—10 дней и при изменении состояния больных с переходом в качественно другой уровень психопаталогических расстройств. С целью облегчения сопоставления клинико-психопатологических изменений в динамике приступа с биологическими сдвигами, происходящими в организме больного, оценка психического статуса проводилась по верифицированным синдромам, отражающим как утяжеление состояния больных в дофебрильный и фебрильный периоды, так и обратную динамику регрессии приступа в фебрильный и постфебрильный периоды. Выделены следующие синдромы фебрильного приступа в различные периоды: дофебрильный — аффективный (1), аффективно-бредовой (2), фебрильный — кататоно-онейроидный (3), аментивный (4), сопорозно-коматозный (5) и по мере обратного развития приступа — аментивный (6), кататоно-онейроидный (7), постфебрильный — аффективно-бредовой (8), аффективный (9).
Иммунологические, гормональные, биохимические, клинические, лабораторные исследования проводились совместно с сотрудниками соответствующих лабораторий института. Ферментативные показатели изучались совместно с сотрудником биохимической лаборатории реанимации Всесоюзного института эпидемиологии МЗ СССР к.м.н. И. М. Рослым.  Кроме того, с 1984 г., после завершения создания нового для психиатрических учреждений отделения неотложной психиатрической помощи с блоками реанимации, интенсивной терапии и экспресс-диагностической биохимической лабораторией, круглосуточно стали проводиться исследования с мониторным контролем за состоянием больных для решения «сиюминутных» задач терапии.
В течение короткого времени в лаборатории определялись общий белок, фибриноген, мочевина, креатинин, билирубин, протромбин, трансаминазы, сахар крови, электролиты, гематокрит, клинический анализ крови (гемоглобин, лейкоцитоз, время свертывания крови, СОЭ). В реанимационном зале больные находились под контролем кардиомониторной системы, снабженной тревожной сигнализацией, срабатывающей при нарушениях параметров гемодинамики.
Электрофизиологические исследования проводились на шестиканальном электрокардиографе 6 НЭК-4, предназначенном для снятия ЭКГ и фонокардиограммы и 8-канальном электроэнцефалографе фирмы «Биоскрипт», (ГДР). Портативным рентгеновским аппаратом «Арман-1» проводилось рентгеноскопическое исследование больных на месте для выявления сопутствующей патологии.
Анализ и выявление взаимосвязей между особенностями клинического течения заболевания с показателями лабораторных методов исследования проводилось по специально разработанной кафедрой «Биомедицинской электроники» МИРЭА алгоритмам (к.м.н. А. В. Самохиным и К. Е. Бородиным). Одновременно, с позиций системного подхода, была разработана структурная модель патогенеза развития фебрильных приступов шизофрении и человекомашинная система, предназначенная для их прогнозирования.
Статистическая обработка результатов исследования включала: корреляционный анализ, вычисление Т-критерия Стьюдента и Т- критерия Вильконсона для сопряженных выборок (при парных сравнениях, изучаемых показателей в динамике); для сопоставления исходных биологических показателей в изучаемых группах наблюдений вычислялся критерий Вильконсона для независимых выборок (В. А. Урбах, 1975; Р. Рунион, 1982; R. D. Remington, М. A. Schork, 1985). Статистические расчеты осуществлялись с помощью ЭВМ «Apple Не».