Содержание материала

Глава 3
КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ РАЗВИТИЯ ФЕБРИЛЬНЫХ ПРИСТУПОВ ШИЗОФРЕНИИ

  1. История и состояние проблемы

Своеобразие, исключительность клинических проявлений фебрильной шизофрении послужили причиной и многочисленных этиопатогенетических воззрений на ее происхождение. Выше уже были отмечены предложения К. Stauder (1934, 1936) по этому вопросу. К. Scheid (1937) была предложена гипотеза о гемолитической порфириновой интоксикации как пусковом механизме фебрильных состояний. С современных позиций и эта патология, и нарушения гемопоэза рассматриваются как синдромы, имеющие вторичный характер.
Цианоз, геморрагический синдром, истощение и обезвоживание больных, отмеченные в начале клинически, в последующем подтвердилось лабораторными показателями — снижением общего белка, объема циркулирующей крови, изменениями гематокрита, электролитов, кислотно-щелочного состава крови (D. Laskowska, 1967; Р. Delteil, S. Maerten, М. Fromentin, 1970; H. К. Кожанов, 1977; Н. Kick, 1981; О. С. Браво, 1985).
Большинство авторов, занимавшихся проблемой соматических нарушений при шизофрении, считали, что наблюдающиеся при фебрильной шизофрении изменения со стороны вегетативной, сердечно-сосудистой, эндокринной систем и обменных процессов, отличаются лишь количественно от подобных же расстройств, сопровождающих другие формы шизофрении (Л. И. Либерман, 1936; Г. Е. Сухарева, 1937; Н. С. Васильева, 1940; Б. Р. Гурвич, 1941; Η. М. Вольфсон, 1949; Г. Ю. Малис, 1959; В. И. Максименко, А. С. Артемов, 1960; R. Gjessing, L. Gjessing, 1961; G. Benedetti, H. Kihd, W. Wenger, 1965; В. А. Романенко, 1975). В то же время многие психиатры являются сторонниками воззрений на фебрильную шизофрению как на особую форму с наибольшей выраженностью токсикоза (М. Я. Серейский, Э. С. Фельдман, 1936;
И. С. Павловский, 1937; В. П. Протопопов, 1946; В. А. Гиляровский, 1949; М. А. Чалисов, 1952; И. Б. Голант, 1963; И. А. Полищук, 1976). Фебрильную шизофрению они считали вариантом с наивысшей выраженностью токсикоза, что нашло свое отражение в формулировке синонима фебрильной шизофрении — «гипертоксическая шизофрения». В патологоанатомических исследованиях, проведенных на погибших больных шизофренией, были отмечены дегенеративные изменения в органах типичные для разного рода интоксикаций. Как и при других токсических состояниях, ведущими причинами смерти при фебрильной шизофрении являются сердечно-сосудистые нарушения, отек и набухание мозга (Н. Claude, J. Cvel, 1927; Μ. М. Александровская, 1935; В. С. Цивильно, 1958; Е. Е. Оксова, 1959; Н. Knoll, 1959; Ф. А. Айзенштейн, 1972). В то же время ультраструктура набухшего и сморщенного нейрона при фебрильной шизофрении не имеет каких-либо отличий по сравнению с такого рода клетками при других формах шизофрении (Д. Д. Орловская, Ю. И. Савулев, А. И. Ойфа, 1978).
В целом, патологоанатомические изменения при фебрильной шизофрении характеризуются неспецифическими токсико-дистрофическими нарушениями, в морфогенезе которых ведущая роль принадлежит дисциркуляторному синдрому (В. А. Ромасенко, 1967; 1975; Д. Д. Орловская, 1982).
По мнению В. А. Ромасенко (1975) указанные изменения соответствуют острой токсико-аноксической энцефалопатии. Во французской психиатрической школе фебрильная шизофрения (delirium acutum) рассматривается в рамках острых азотемических энцефалитов на основании наблюдающихся при них гиперазотемии (L. Marchaund, A. Courtais, 1935; О. Lingiaerde, 1954). Проявления, характерные для острого бреда, объясняются развитием нейротоксикоза, как неспецифической реакции со стороны нервной системы на различные острые заболевания, протекающие с общим токсикозом. Предрасполагающими факторами для развития нейротоксикоза по их мнению являются особая хрупкость нервной системы, «бурные» эмоциональные реакции и большое количество инфекционных заболеваний в анамнезе. Следует отметить, что в литературе имеются указания на течение энцефалитов с психотическими и кататоническими расстройствами, которые по своим проявлениям близки к течению шизофренических психозов (Herman М., D. Harphan, М. Rosenblum, 1942; Е. Weinstein, L. Lina, R. Kahn, 1955; J. Himmelhoch, J. Pincus, P. Tucker, T. Petre, 1970; D, Raskin, S. Frank, 1974).
Развитие токсикоза при фебрильной (гипертоксической) шизофрении объясняется и с позиций, отражающих аутоинтоксикационные теории шизофрении. В исследованиях токсических свойств крови и других биологических жидкостей больных шизофренией установлено, что наибольшей токсичностью обладает сыворотка крови больных кататонической шизофренией (К. Scheid, 1937).
В исследованиях R. Gjessing (1932), L. Gjessing (1969), изучавших в динамике азотистый обмен больных шизофренией, установлена взаимосвязь наступления приступов кататонии с патологией азотистого обмена.
В отечественной психиатрической школе патогенез шизофрении, в частности, фебрильной шизофрении, рассматривался с позиций учения об аллергии. Специфика психических и соматических расстройств при фебрильной шизофрении расценивалась как результат гиперэргической реакции вследствие выраженности процесса, слабости регуляторных механизмов и измененной реактивности (Π. Е. Снесарев, 1934; Е. К. Краснушкин, 1936, 1941; Г. Е. Сухарева, 1937; Ф. И. Бродский, 1949; О. Маллер, 1958; А. С. Шмарьян, 1961; А. Н. Молохов, 1962, 1967; И. Г. Равкин, 1963; Л. Г. Стронгин, Ю. В. Зайко, 1967; С. Ф. Семенов, Д. Д. Федотов, 1968; З. Н. Шмайлова, 1972 и др.).
Наиболее полно точка зрения об аллергической природе гипертоксической шизофрении развита в исследованиях В. А. Ромасенко (1967, 1972). Автор основывался на собственных анатомогистологических данных, а также результатах иммунологических исследований больных шизофренией (Μ. Е. Вартанян, 1963; З. П. Гуревич, С. С. Либих, 1974; С. Ф. Семенов, К. А. Семенова, 1984 и др.). В то же время специальных иммунологических исследований на контингенте больных фебрильной шизофренией до настоящего времени не проводилось. Это обстоятельство не позволяет ни подтвердить, ни отвергнуть аллергическую теорию фебрильной шизофрении. Это замечание относится и к предположениям об этиологических факторах развития фебрильной шизофрении. Наиболее распространенной является версия о ее вирусной природе (A. Courtais, Marchand, 1935; V. М. Buscaino, 1958; H. Baruk, 1959). Вирусное происхождение шизофрении как заболевания в целом высказано в работах ряда отечественных исследователей (Г. Ю. Малис, 1959; И. И. Рыбас,
М. Л. Авербух, Р. М. Шпильман, 1960 и др.). По мере развития вирусологии и иммунологии к этой теории периодически возвращались (Е. F. Torrey, М. R. Peterson, 1976), особенно с новыми представлениями о так называемых медленных вирусах (D. С. Gajolusek, 1967, Б. Д. Цыганков, Т. Я. Авруцкий, Е. П. Деканенко, 1988). Наиболее полно рассмотрен патогенез фебрильной шизофрении с позиции адаптационного синдрома по Н. Selye, С. Fortier (1950) и Н. Selye, (1952),— (А. С. Тиганов, 1960; W. Geller, С. Mappes, 1952; О. Lingjarde, 1954; J. Chrisstoffels, J. Thiel, 1970; P. Delteil, S. Maerten, M. Fromentin, 1970; Л. А. Ермолина, 1971).
В работе W. Geller, C. Mappes (1952) проводится сопоставление между фазами адаптационного синдрома (шока, противошока, истощения) и стадиями развития фебрильной шизофрении: продромальный период болезни соответствует 1 стадии — стадии шока. Во 2 стадии противошока у больных отмечается психомоторное возбуждение, гипертермия, гематологические и биохимические сдвиги (сгущение крови, гиперхлоремия, лейкоцитоз, лимфопения). В стадии истощения — тяжелейшее соматическое состояние (разжижение крови, гипохлоремия, гипокалиемия, лейкопения, лимфоцитоз), что предшествует летальному исходу.
Более полное клинико-лабораторное содержание стадии болезни по Н. Selye дал А. С. Тиганов (1960), что является краппе важным для поиска оптимальных терапевтических мероприятии на определенных стадиях болезни. Подтверждением этого положения являются патофизиологические данные, полученные по выделенным А. С. Тигановым стадиям, о состоянии гипофизарно-надпочечниковой системы при периодической и фебрильной шизофрении (Э. И. Минскер, 1964; Э. А. Гербер, И. А. Шишкина, 1968) и пато- гистологические изменения со стороны нейросекретарной п гипофизаро-адреналовой системы (В. А. Ромасенко, 1967, 1975). Д. Д. Орловской, А. С. Тигановым (1982) высказывается следующее предположение о патогенезе фебрильной шизофрении: на основе генетически обусловленной или врожденной неполноценности диэнцефальных отделов мозга под влиянием стрессовых воздействий развивается адаптационный синдром (с элементами дизрегуляции и дисфункции эндокринной системы и других систем организма), в результате чего в крови появляются продукты перекисного окисления липидов и другие токсические вещества, резко нарушающие структуру и функцию мембран, в том числе и мозговых, что может вызвать запуск иммунных реакций. Возникающие вследствие этого психические и соматические нарушения, в свою очередь, усугубляют патологическое напряжение организма, приводя к истощению стрессовых механизмов. При этом авторы указывают на сложность выделения первичных и вторичных звеньев патогенеза в порочном патологическом круге заболевания.
На недостаточность или патологию диэнцефальной области, рассматривая ее как «Locus minoris resistenticie», указывает также И. Knoll (1954), А. Н. Молохов (1962), J. Glatzel (1970) и др.
В связи с поиском методов терапевтической профилактики и коррекции ЗНС рассматривается различные патогенетические теории развития этого грозного осложнения. Большинство авторов отвергает возможность развития ЗНС за счет прямого токсического действия нейролептиков и склоняются к предложению об опосредованной нейролептиками блокаде дофаминэргических структур ЦНС (М. Willosz, 1981; Р. Cliaot, D. Eldharrat et al, 1982). R. Burke, S. Fahn et al (1981) в доказательство этого приводится описание пациента с хореей Гетингтона, у которого во время приема веществ, ингибирующих катехоламиновые системы мозга и истощающие содержание катехоламинов в ЦНС (a-methyltyrosina tetrabenarina), развились симптомы, характерные для ЗНС. По мнению авторов, дофаминовая блокада структур ЦНС является причиной центральной термодизрегуляции. Характерную для ЗНС картину отмечали М. Тоги, О. Matsuda, Makiguchi (1981), D. Simpson, P. Davis, (1984), J. Freidman, S. Feinberg, R. Feldman (1985), при отмене L-дора и amantadina (веществ, стимулирующих дофаминовые рецепторы).
В подтверждение этой гипотезы A. Destee, В. Montagne, М. Rousseaux (1981) приводят случай развития ЗНС во время приема метоклопрамида, являющегося селективным антагонистом дофаминовых рецепторов. Как результат нарушений дофаминергических структур ЦНС J. Feibel, R. Schiffer (1981) отмечают у наблюдаемого больного с ЗНС повышение уровня катехоламинов в сыворотке крови и симпатикоадреналовую гиперактивность. Механизм развития гипертермии при ЗНС D. May, S. Morris, R. Stewart et al (1983) видят в гиперметаболическом обмене в мышечной ткани, с повышением потребления кислорода скелетными мышцами. В патогенетическом плане понимания ЗНС представляют интерес близкое к нему осложнение, возникающее в редких случаях при введении анестетиков и релаксантов во время проведения наркоза (Р. Harrison, 1971). Это осложнение, характеризующееся гипертермией, снижением АД, тахикардией и генерализованной мышечной ригидностью, обозначено в литературе как «злокачественная гипертермия» (I. Kristo, Е. Lewis, J. Johnson, 1970; М. Haberman, 1978; P. Gronert, 1980; S. Jdupugantis, 1983; F. Lotstra, P. Linkowski, Mendlewicz, 1983). Смертность при этом осложнении достигает 70 %. Заболевание, как отмечено рядом авторов, передается по аутосомно-доминантному типу, развитие же данного осложнения они связывают с дефектом в саркоплазматической ретикуломе и нарушением накопления кальция в саркоплазме мышечных волокон (В. Britt, W. Kalow, 1970; R. Pollack, R. Watson, 1971; E. Gallant, C. Ahern, 1983; R. Wang, D. Aftergood, H. Carlson, 1985). Предпринята попытка поиска этиологических факторов, способствующих развитию ЗНС, о чем свидетельствует проведенное серологическое исследование ликвора у 2 больных с ЗНС (по 1 больному в каждом исследовании) на определение антител к вирусам, которые дали отрицательный результат (L. Grunnaus, R. Riman et al, 1979; H. Morris, W. McCormick, J. Reinarz, 1980).
Как явствует из названия ГАР в ее патогенезе все авторы видят аллергическую природу. При морфологическом исследовании отечественными авторами секционных случаев обычно обнаруживался определенный комплекс острых изменений, типичных для аллергического характера поражения с тяжелыми местными некротическими изменениями на коже в области пузырей и острыми изменениями со стороны структурных элементов ЦНС.