Содержание материала

Глава 2
КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ РАЗВИТИЯ ФЕБРИЛЬНЫХ ПРИСТУПОВ ШИЗОФРЕНИИ

    1. История и состояние проблемы

Течение приступов шизофрении в ряде случаев сопровождается фебрилитетом, соматовегетативными и неврологическими нарушениями вне связи с каким-либо соматическим заболеванием.
Подобного рода приступы, определяемые как фебрильные, могут возникать у больных шизофренией спонтанно или трансформироваться в фебрильные из обычного течения в результате развития особых лекарственных осложнений, известных как «злокачественный нейролептический синдром» (J. Delay, Р. Deniker, 1968; S. Weinberg, R. Twersky, 1983; A. Shalev, H. Hermesh, D. Aizenberg et al, 1985) и генерализованная токсикоаллергическая реакция (А. Б. Смулевич. 1960; F. Ayd, 1966). Сопровождающие психоз значительные нарушения в гомеостазе и функции жизненно важных органов в большом проценте случаев — от 15,1 до 72,9 % приводят к летальному исходу (Е. И. Чернышова, И. А. Шишкина, 1963; В. А. Ромасенко, 1967; А. С. Тиганов, 1982; И. Д. Еникеев, 1985; F.  Hilpevt, A. Coben, Pb. Auzepy, 1984; R. Kurlan et al, 1984). Сходство клинических проявлений фебрильных приступов, развившихся спонтанно и в результате воздействия лекарственных осложнений, а также сложность их дифференциации отмечается многими авторами (S. Behrman, 1972; F. Gugenheim, Н. Babigian, 1974; В. А. Райский, 1983,1985; M. Haberman, 1978; L. Brenner, W. Rheuban, 1978; S. Caroff, 1980; V. Henderson, D. Taylor, G.     Wooten, 1980; A. Dorevitch, F. Gabbay, 1983; B. Woggon, 1985). Как отмечают D. Weinberger, M. Kelly (1977), за диагнозом «смертельной кататонии» часто скрывается своеобразная нейролептическая реакция. Р. Gabzis, С. Muller (1983) считают, что такое осложнение нейролептической терапии, как ЗНС и «смертельная кататония»—  одно и то же состояние, представляющее собой неспецифическую наследственно обусловленную реакцию. По их мнению, нейролептики, обладающие стимулирующим действием (галоперидол, стелазин, мажептил), обостряют течение шизоаффективного приступа, который приобретает фебрильный характер.
Некоторые исследователи объясняют сходство клинической картины фебрильной шизофрении и нейролептических осложнений (ЗНС) общностью некоторых механизмов развития этих состояний, а именно нарушений обмена дофамина в центральной нервной системе ( В. Сох, Т. Lee, 1977; М. Globus, В. Lerrer et al, 1981;
J.   Boles, В. Lecam, P. Mialon et al, 1982). Тем не менее, в связи с задачами терапии подчеркивается важность разграничения этих состояний (Б. Д. Цыганков, 1982, 1985) и, вместе с тем, отсутствие четких клинических и лабораторных дифференциально-диагностических критериев (A. Gelenberg, М. Mandel, 1977; L. Pujavarty, 1985).
Острые психозы, соответствующие современному представлению о фебрильной шизофрении, были описаны еще на первых этапах развития научной клинической психиатрии. Своеобразие клинической картины, высокая угроза летального исхода заболевания всегда вызывала споры и сомнения в нозологической принадлежности такого рода психозов, что нашло отражение в обилии терминов, обозначающих состояния фебрильных психозов — смертельная кататония (todliche Katatonie), острая летальная кататония (acute lethal catatonia, acute todliche Katatonie), злокачественная кататония (catatonie pernicieue, pernicious catatonia, catatonic delirious state, delirium grave), гипертоксическая шизофрения. В последние годы наиболее распространенным терминологическим обозначением этого заболевания является фебрильная шизофрения (А. С. Тиганов, 1982).
В течение длительного времени фебрильная шизофрения рассматривалась в рамках «delirium acutum» (острого бреда), объединившего различные состояния. Они описывались при тяжелом течении целого ряда заболеваний — энцефалитах, интоксикационных и сосудистых поражениях головного мозга, прогрессивном параличе, травматических и сенильных психозах, инфекционных и опухолевых процессах, эпилепсии (F. Fodere, 1817; I. Abercrombie, 1829; F. Lelut, 1836; Brieree de Boysmont, 1845; H. Maudsley, 1868; А. Ф. Эрлицкий, 1883; E. Spitzka, 1887; L. Calmeil, 1889; В. П. Сербский, 1890; С. С. Корсаков, 1893, 1901; H. Shele, 1898 et al). При выделяемом К. Kahlbaum (1874, 1902) самостоятельном заболевании — кататонии — им приводится случай внезапной смерти у больной с резким возбуждением и помрачением сознания. Обращалось также внимание, что у части больных с острым бредом психоз сопровождается идиопатической злокачественной лихорадкой неясного характера без инфекционно-токсических или органических изменений при морфологическом исследовании. Попытка нозологической дифференциации острого бреда с лихорадкой была предпринята Е. Kraepelin, который рассматривал острый бред в рамках инфекционного делирия (1887), а затем пришел к выводу, что он может встречаться в редких случаях при кататоническом возбуждении (1913) у больных dementia ргаесох и явиться причиной смерти.
Возможность развития острого бреда с лихорадкой при бурно- протекающих формах раннего слабоумия была отмечена А. Н. Бернштейн (1912). Им были проанализированы клинические признаки, сходные с ранним слабоумием, а также характер изменений личности в случаях благоприятного исхода. Значительной вехой в истории развития учения о фебрильной шизофрении явились работы W. Scheidegger (1929), К. Stauder (1934), К. Scheid (1937), где приводятся аргументированные данные о наличии шизофренических психозов с летальными исходами. На основании клинико-патолого- анатомического анализа 43 случаев смерти при кататонии без специфических паталогоанотомических изменений, W. Scheidegger доказывал правомерность отнесения этих случаев к шизофрении. Им проанализирована также группа больных, перенесших ранее обычные шизофренические приступы.
К.  Stauder, на основании клинических и клинико-патологоанатомических данных, выделяет группу из 27 больных с состояниями, обозначенными им как «смертельная кататония» (todliche Katatonie) и при этом высказывает положение о том, что «смертельная кататония» отличается от других форм шизофрении лишь своей выраженностью, отражая количественное нарастание шизофренического процесса.

Для «смертельной кататонии», по К. Stauder, характерны:
1. Общие признаки в виде: а) продромы различной продолжительности; б) внезапного, острого начала психоза; в) бурного течения с двигательным кататоническим возбуждением «огромной разрушительной силы».
2. Смертельный исход с отсутствием специфических патологоанатомических изменений.

Несмотря на то, что практически do всех случаях им были диагностированы инфекционные заболевания, (как правило, пневмония), он отклонял их как первопричину. В то же время, К. Stauder впервые предпринял попытку патогенетического объяснения развития подобных состояний. Так, на основании обнаружения у больных мелких и крупных кожных экстравазатов, он высказывает предположение, что причиной болезни являются нарушения в гемопоэтической системе.
Исследования К. Stauder привлекли внимание, и в подтверждение его выводов о принадлежности «смертельной кататонии» к шизофрении были проведены дополнительные исследования — клинические и лабораторные (О. Billing, W. Freeman, 1944; М. Aronson, S. Thompson, 1950; R. Ferguson, 1958). Так, D. Jahn, H. Greving (1936) не нашли различий в костном мозгу и периферической крови у больных «смертельной кататонией» и при обычном кататоническом ступоре. С. И. Гольденберг (1936) обнаружила у 20 больных с кататонической формой шизофрении геморрагический синдром и сочла, что ее материал отличается от материала К. Stauder «лишь по интенсивности, но не по сути».
Впервые К. Scheid (1937) выделил промежуточные фебрильные состояния и построил клиническую последовательность переходов от смертельной кататонии к шизофрении, не столько с качественными, сколько с количественными различиями. В невыборочном диагностическом обследовании 1000 больных шизофренией он зарегистрировал у 57 из них наличие фебрилитета, не связанного с инфекционными процессами. На основании этого нм предложена следующая классификация фебрильных состояний при шизофрении:
1) Фебрильные цианотические эпизоды, в которые он включил и 6 случаев «смертельной кататонии» по К. Stauder, обозначив их как лихорадочные цианотические (геморрагические и негеморрагичеекие) психозы, а также эпизодические лихорадочные цианотические психозы и лихорадочные эпизоды при хронических психозах. 2) Фебрильные и субфебрильные эпизоды на фоне кататонического ступора. 3) Фебрильные шубы.

Для понимания места фебрильной шизофрении в группе шизофренических психозов важной является монография О. В. Кербикова «Острая шизофрения» (1949). О. В. Кербиков считал, что можно говорить «не о смертельной форме шизофрении, а о случаях шизофрении, закончившихся летально, причем меньше всего имеется оснований рассматривать этот психоз как всегда неотвратимый».
В.   А. Ромасенко (1967; 1975) поддерживает теорию единства фебрильной (гипертокснческой) и острой шизофрении. Отмечая при всех формах шизофрении наличие сомотовегетативных нарушений, он выделяет гипертоксическую форму шизофрении как форму, при которой они наиболее массивны. В. А. Ромасенко принадлежат и самые глубокие патоморфологические исследования фебрильной шизофрении.
По мере повышения уровня знаний о шизофрении, уточнялось и место фебрильной шизофрении в отечественной клинической классификации форм этого заболевания.
А. В. Снежневский (1960), анализируя течение болезни большого числа больных шизофренией, в том числе 376 больных с рекуррентными формами течения, пришел к выводу о том, что в периодическую шизофрению можно включить наряду с другими клиническими вариантами и фебрильную шизофрению.
В исследовании А. С. Тиганова (1960) показана правомерность отнесения фебрильной шизофрении к особому виду периодически протекающей шизофрении. В качестве доказательств этого положения им приводятся следующие доводы: наличие специфических для периодической шизофрении расстройств, во всех случаях протекающих с картиной онейроидного помрачения сознания; типичная структура и динамика фебрильных приступов, в которых аментивноподобное помрачение сознания развивается вслед за онейроидным, а кататоническая симптоматика появляется с самого начала приступа, а не развивается на высоте психоза — как при аменции. Принадлежность фебрильных приступов к периодической шизофрении подтверждается и наличием характерных для шизофрении изменений личности после перенесенного приступа и часто наблюдающимися рецидивами болезни в виде типичных шизофренических приступов. А. С. Тигановым впервые проведена психопатологическая дифференциация фебрильных приступов шизофрении по ведущей клинической картине психоза.

Им выделено 4 варианта течения приступов при фебрильной шизофрении:
1) протекающие с типично кататоническим возбуждением; 2) аментивноподобным; 3) гиперкинетическим и 4) с картиной субступора или ступора.
Приведенная классификация в какой-то мере отражает прогноз исхода течения приступа. Им было обнаружено, что наиболее выраженные отклонения от нормы биохимических и гематологических показателей, а также реактивности отмечаются при аментивноподобных и гиперкинетических состояниях.
Фебрильный приступ в ряде работ рассматривается как закономерный, кульминационный этап развития шизоаффективного приступа (Т. Ф. Пападопулос, 1966, 1975; А. К. Ануфриев, 1969).
Т. Ф. Пападопулос подчеркивает, что полный приступ периодической шизофрении развивается по закономерному стереотипу в виде последовательных этапов, отражающих углубление расстройств. Анализируя приступы фебрильной кататонии, он приходит к выводу, что их аментиформная клиническая картина отражает последний этап, характеризующийся наиболее глубокой степенью расстройств.
В исследованиях А. К. Ануфриева (1969); Л. А. Ермолиной (1971); Р. А. Наджарова (1972), И. С. Сенькевич (1974); А. С. Тиганова (1982) выявлена возможность развития фебрильных приступов не только при периодической, но и при перемежающе-прогредиентной (шубообразной) форме течения шизофрении.
Всеми авторами, изучавшими фебрильную шизофрению, отмечено характерное для ее развития помрачение сознания преимущественно онейроидного характера (Г. Е. Сухарева, 1937; И. А. Полищук, 1937, 1947; А. Л. Абашев-Константиновский, 1939; А. А. Перельман, 1944; Η. М. Вольфсон, 1949). Из трех клинических вариантов онейроидных приступов (онейроидно-кагатонический, онейроидно-аффективный и онейроидно-бредовой), выделенных И. Л. Акоповой (1965), фебрильные приступы были отмечены у больных с первыми двумя вариантами приступа. В то же время считается возможным развитие аменции (Р. И. Каршенбаум, 1940). Признано также необязательным для течения фебрильной шизофрении наличие лишь фебрильных приступов (К. Leonhard, 1957; М. Goncalves, 1961; Н. Mitsuda, 1961; Л. И. Журавлева, 1965; С.  Т. Стоянов, 1968; З. Н. Шмайлова, 1972).
Проблема прогнозирования исхода фебрильного приступа довольно давно встала перед научной психиатрией. Начальная оценка этой формы патологии как неизбежно смертельной вскоре сменилась поиском предикторов благоприятного исхода.
Первой классификацией, отразившей различные варианты исхода фебрильных психозов, от смертельных до легко протекающих, явилась вышеприведенная классификация К. Scheid (1937).
В ряде отечественных работ фебрильные приступы подвергнуты углубленному клиническому анализу с описанием психосоматических взаимоотношений, параллелизма между тяжестью психопатологических нарушений и степенью подъема температуры (И. А. Полищук, 1937, 1947; Г. Е. Сухарева, 1937; А. Л. Абашев- Константиновский, 1939; Т. И. Юдин, 1939; Р. И. Каршенбаум, 1940; А. А. Перельман, 1944; Η. М. Вольфсон, 1949; И. Д. Еникеев, 1985). Различные соматопсихические взаимоотношения в приступах при периодическом и приступообразно-прогредиентном течении заболевания выявлены также А. С. Титановым (1982). Так, при периодической шизофрении им отмечено тяжелое психическое и соматическое состояние с относительно невысоким подъемом температуры, а при приступообразно-прогредиентном течении обратная диссоциация - выраженность гипертермии и психических нарушений при относительно удовлетворительном соматическом состоянии. В то же время И. С. Сенькевич (1974) относит все случаи фебрильной шизофрении к приступообразно-прогредиентному течению и не находит корреляционной связи между высотой подъема температуры и тяжестью соматопсихических нарушений, а в дальнейшем вообще отрицает наличие соматопсихических корреляций (В. И. Валько, И. С. Сенькевич, 1975). В исследованиях Б. Д. Цыганкова, В. А. Райского, И. Д. Еникеева и др. (1985) впервые выделены различные варианты течения фебрильных приступов, отражающие тяжесть соматических расстройств. При этом отмечены прогностически неблагоприятные клинические проявления (в том числе и психопатологические) в развитии приступа, которые свидетельствуют о тяжелом течении заболевания с высоким риском летального исхода. Данные исследования подтвердили наличие взаимосвязи между психическими и соматическими нарушениями.
Широкое применение психотропных средств в психиатрической практике, наряду со значительным расширением возможностей терапии, привело к появлению большого количества новых для психиатрии разнообразных патологических состояний в виде побочных эффектов и осложнений (S. Fabre, G. Gervais, С. Manuel et al, 1977; S. Ghayaisirisobhon, P. Gullis, R. Veeramasuneni, 1983; B. Guze, L. Baxter, 1985). Побочные явления и осложнения наблюдаются на разных стадиях терапии, выражаются в патологии различных органов и систем организма и обусловлены разнообразными патогенетическими механизмами. С самого начала применения психотропных средств их побочные действия и осложнения привлекли внимание многих авторов (F. Freyhan, 1956, 1958; Т. А. Невзорова, 1959; С. Г. Жислин, 1962; L. Hollister, A. Motzenbecker, 1963; Г. Я. Авруцкий, 1963, 1964; J. Delay, Р. Deniker, 1968; Б. С. Виленский, Л. И. Спивак, В. А. Райский, 1988). Описано большое количество разнообразных соматических побочных эффектов и осложнений, различные нарушения со стороны автономной нервной системы (гипертония, нарушения частоты сердечного ритма, желудочно- кишечной моторики и секреции), обменно-эндокринные нарушения, нарушения водно-солевого и жирового обмена, тромбоэмболические и аллергические осложнения и пр. (С. Aubert, 1973; J. Pera, М. Decoux et al., 1982; S. Caroff, H. Rossenberg, J. Gerber, 1983). Представляют значительную сложность дифференцировка и объем понятия «побочного действия» и «осложнения» (А. Б. Смулевич, 1961). К побочным эффектам И. Я. Гурович (1971); Г. Я. Авруцкий, А. А. Недува (1981) относят патологические сдвиги, возникающие наряду с желаемым психотропным действием и обусловленные фармакологическими свойствами препаратов (адренолитическим, антихолинэргическим, гипотензивным, каталептогенным и другими эффектами). Побочные эффекты являются следствием прямого действия препарата и исчезают при его отмене или снижении дозы. В отличии от побочных эффектов осложнения характеризуется включением новых патогенетических звеньев, обладают собственными закономерностями течения и, нередко, продолжаются после полной отмены препарата. Наиболее часто при терапии нейролептиками возникают экстрапирамидные расстройства. Было установлено, что экстрапирамидные нарушения чаще возникают на 2—4 неделях лечения, хотя могут наблюдаться в первые 4—5 дней и на 2—3 месяце приема нейролептиков (F. Freyhan 1956, 1958; Р. Galuczko, Z. Crabowska с соавт., 1957; J. Hiol, Н. Hippius, Kanig, 1958; Agel F., 1965; Б. Д. Цыганков, 1985).
Изучению подвергался анализ частоты побочных эффектов и осложнений в группе нейролептических средств в зависимости от их типа, дозы, преобладания среди больных того или иного возраста, пола, особенностей основного заболевания (N. Bohacek, F. Hajnsek, N. Sartorius, 1963; L. Hollister, A. Motzenbecker, 1963; P. Grant, 1968 и др.). В специально проведенном исследовании F. Freghan (1956) не установил статистически достоверной зависимости частоты экстрапирамидных расстройств ни от возраста, ни от дозы применявшегося нейролептика, что дало автору возможность предположить, что основным фактором, способствующим развитию экстрапирамидных нарушений является индивидуальная чувствительность. Особое значение индивидуальной чувствительности больного придают и J. Delay, Р. Deniker (1957). Вместе с тем, ими было установлено, что способность вызывать экстрапирамидные расстройства возрастает с известной закономерностью от алифатических к пиперазиновым производным фенотиазина и бутирофенона. При этом изменяется характер неврологических эффектов — от преобладающего акинето-ригидного к гиперкинето-гипертоническим, гиперкинетическим и дискинетическим.
В 1968 году J. Delay, Р. Deniker, обобщив данные по применению бутерофенонов отметили, что у небольшой части больных шизофренией, получавших галоперидол, развивается тяжелое осложнение, где наряду с выраженными экстрапирамидными расстройствами возникают гипертермия, обострение психоза с кататонией и нарушение сознания. Это осложнение со сложным симптомокомплексом, похожим на «смертельную кататонию», было обозначено ими как «злокачественный нейролептический синдром» (ЗНС). Таким образом, если приступ фебрильной шизофрении можно, условно, рассматривать как спонтанно возникающий, то ЗНС лекарственно обусловлен, но близок по клинической картине приступу фебрильной шизофрении. Клинический опыт показывает, что ЗНС может развиваться при использовании нейролептиков различной химической структуры таких: как аминазин, трифтазин (стелазин), флуфеназин, тизерцин, тиопроперазин (мажептил), тиотиксен, тиоридазин, эглонил (В. Mikula, S. Odeova et al, 1966; S. Caroff, 1980; D. Kleinknecht, A. Parent, et al, 1982; T. Lew, P. Tollefson, 1983; K. Luhdorf, A. Kruse, V. Schulz, 1987). В то же время чаще всего ЗНС возникает при применении нейролептиков, обладающих выраженным побочным экстрапирамидным эффектом (галоперидол, флуфеназин, тиопроперазин, стелазин (В. Stanley, N. Pal, 1964; S. Caroff, 1880; L. Levenson, 1985).  
Чаще всего указывается на развитие тяжелых нейролептических осложнений при применении галоперидола (R. Neborsky, D. Janowsky, E. Munson et al, 1981; H. Hermesh, M. Huberman, H. Radvan et al, 1984), Особенно при его комбинации с литием (A. Destee, Р. Lehembre, Н. Petit et al, 1978; Р. Spring, М. Frankel, 1981; А. И. Нисс, М. Я. Трубкович, 1985). По-видимому, литий способствует возникновению ЗНС при комбинации с нейролептиками, так как имеется указание на его возникновение при применении лития в сочетании с клозапином (лепонексом) — препаратом, не вызывающим экстрапирамидные расстройства (Н. Pope, J. Cole, Р. Choras, С. Fulwiler, 1986). Показано, что развитие ЗНС наблюдается обычно при применении среднетерапевтических доз. Явных закономерностей развития ЗНС в сроках от начала проведения психофармакотерапии не выявлено (С. Clough, 1983; Р. Ritchie, 1983; R. Grant, 1984). Описано возникновение ЗНС через несколько часов после введения препарата (J. Delay, Р. Deniker, 1968; М. Мс. Саггоп, М. Bocltger, J. Peck, 1982; R. Соре, Е. Gregg, 1983), а также чаще в более поздние сроки, после многомесячного лечения без перемены препарата (L. Birkhimer, С. Devant, 1984;
J.   Misiaszek, R. Potter, 1985). В ряде случаев отмечено развитие ЗНС и при интенсификации психофармакотерапии (повышение доз нейролептиков, ранее хорошо переносившихся больными) пли после резкого обрыва терапии (R. Соре, Е. Gregg, 1983; F. Cruz, D. Tliiagarajan, J. H. Harney, 1983; D. Surmony, F. Colardyn, 1984; Б. Д. Цыганков, 1988). Факторами, повышающими вероятность развития ЗНС, по мнению ряда авторов, является органическая недостаточность ЦНС (J. Delay, Р. Deniker, 1968; Н. Meltzer, 1973; В. Geller, D. Greydanus, 1979), общее обезвоживание и физическое истощение (Н. Iton, N. Ohtsuka, К. Ogita et al, 1985), а также жаркие дни лета и повышенная влажность (S. Mann, W. Boger, 1978). Несмотря на то, что ЗНС встречается редко, он привлекает к себе внимание, так как является одним из самых тяжелых осложнений нейролептической терапии с весьма серьезными прогнозом и высокой смертностью, которая составляет 16—40%  (Р. Devos, A. Destee, Р. Warot, 1984; R. Kurlan, R. Hamill, J. Shoulson, 1984). В зарубежной литературе широко обсуждаются вопросы клиники, диагностики, лечения этого осложнения, делаются попытки объяснения его патогенеза, однако, почти все публикации страдают отсутствием систематичности и основаны на единичных наблюдениях.
Клинические проявления ЗНС, по мнению исследователей, представлены тесно взаимосвязанными изменениями 3 сфер — неврологической, соматической и психической.
В большинстве случаев развертыванию основных симптомов предшествует появление и усиление экстрапирамидных побочных эффектов (A. Dumont, М. Minjat et al, 1978; L. Kimsey, R. Glen et al, 1983; D. Aizenberg, A. Shalef, H. Munitz, 1985). Экстрапирамидная неврологическая симптоматика при ЗНС представлена акинеторигидным синдромом с мышечной ригидностью, гипокинезией, дизартрией, маскообразностью лица с редким миганием (Н. Meltzer, R. Moline, 1970; Т. Nelson, Е. Jones et al, 1974; P. Chabot et al, 1982). Наряду с акипеторигидным синдромом наблюдаются акатизия и тасикинезия, тремор, дискинетические и гиперкинетические расстройства (М. Jngraham, С. Joo, К. Tovin, 1972; Р. Tollfson, 1982; R. Abbott, A. Loizou, 1986). Экстрапирамидная симптоматика сопровождается гиперсаливацией, сальностью лица, себореей (Р. Oppenheim, 1973; L. Gzunhaus, S. Sancoviss, R. Riman, 1979; V. Neppe, 1984; В. А. Райский, 1984, 1985; В. Woggon, 1985). В отдельных наблюдениях отмечены нарушения глотания (D. Laskowska, 1967; М. Bourgeois, J. Tignol, P. Henry, 1971; K. Allan, 1972; V. Neppe, 1984), задержка или недержание мочи (R. Bernstein, 1979; H. Gaertuer, W. Horner, M. Barties, 1983; B. Woggon, 1985), снижение болевой чувствительности (F. Lotstra, P. Linkowska, Mendlewicz, 1983). Значительное место в клинической картине ЗНС занимают соматические расстройства, которые включают в себя повышение температуры тела до высоких цифр с неправильным характером температурной кривой, бледностью и потливостью кожных покровов, сменяющихся при развитии дегидратации сухостью кожи п слизистых оболочек, тахикардией, колебаниями АД (Р. Hall, D. Lister, 1974; С. Sherman, F. Hashimoto, E. Davidson et al, 1983; Б. Д. Цыганков, 1983,1985). Особенностью температурной реакции, помимо ее неправильных колебаний, является и разница между базальной температурой и температурой кожных покровов, что связывают с нарушением микроциркуляции и уменьшением теплоотдачи. (Н. Kick, 1981).
Отмечаио также повышение СОЭ, незначительный лейкоцитоз и лимфопения (А. К. Нечаев, 1982), повышение креатин-фосфокиназы (J. Smith, J. Carter, 1984). Исследования ликвора, электроэнцефалография, компьютерная томография черепа, предпринятые рядом авторов, не выявили специфической патологии
(R. McAllister, 1978; H. Morris, W. McCormick, 1980; R. Smego, D. Durack, 1982).
Психическим расстройствами при ЗНС в зарубежной литературе отводится значительное место, однако они рассматриваются вне связи с формой и типом течения шизофренического процесса, и, как уже отмечалось, на единичных случаях, что не позволяет определить характер видоизменения структуры психоза под влиянием ЗНС.
Наиболее облигатным синдромом при ЗНС, по наблюдениям ряда авторов, является кататония, которая проявляется в обездвиженности, мутизме, негативизме, импульсивности, в двигательных и речевых стереотипиях, каталепсии (Р. Neveu, Р. Marrel et al, 1973; A. Gelenberg, М. Mandel, 1977).
Развитию кататонического ступора, как правило, предшествует период психомоторного возбуждения и ажитации (R. McAllister, 1978). Существенным, если не основным психопатологическим проявлением тяжелого течения ЗНС, являются сменяющие друг друга, синдромы нарушенного сознания как эндогенного, так и экзогенного характера. Отмечаются онейроидное помрачение сознания, аменция, гиперсомния, сопор, кома (F. Hilpevt, A. Coben, Pb. Auzepy, 1984). В то же время, при ЗНС у больных отмечаются также и соматические осложнения в виде пневмоний (J. Delay, Р. Deniker, 1968; Н. Morris, W. McCormick, J. Reinarz, 1980), почечной недостаточности (A. Eiser, М. Neff, R. Slifkin, 1982; D. Kleinhneclit, A. Parent, P. Blot, 1982), инфаркта миокарда (R. Bernstein, 1979), легочной эмболии и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (L. Levenson, 1985).
Не менее сложным, прогностически неблагоприятным и мало изученным нейролептическим осложнением являются токсико-аллергические реакции с буллезным дерматитом в определенных случаях по своим проявлениям близкие к ЗНС и «смертельной кататонии» (Б. Д. Цыганков, 1983, 1985). Частота их возникновения значительно ниже экстрапирамидных осложнений и ЗНС, о чем, косвенно, свидетельствует и меньшее число публикаций по данной проблеме. Частота буллезных дерматитов колеблется от 5 до 9 % по различным авторам. Так, F. Ayd (1956) отмечал возникновение дерматитов в 5,5 %, S. Berstein (1957) — в 1,7—8 % случаев, Lade, К. Heinrich (1955) — даже у 1/3 своих больных.
По данным А. Б. Смулевича (1961) из 1000 больных, леченных нейролептическими средствами, дерматиты возникали в 9 % случаев.
Большинство авторов отмечают высыпания на коже макулезной и макулезно-папулезной сыпи, напоминающей сыпь при скарлатине и кори. Эти явления чаще сопровождаются зудом и отечностью кожных покровов, гиперемией слизистых, нередко повышением температуры и эозинофилией. Реже описываются геморрагические высыпания и в единичных случаях — буллезные дерматиты, являющиеся наиболее тяжелыми и грозными осложнениями (J. Mullins, J. Cohen, Е. Farrington 1955; L. Hollister, S. Kanter, 1955; Ю. Г. Козлов, 1959; Л. А. Смулевич, 1961; А. П. Соколова-Левкович, 1967; Г. Я. Авруцкий, А. А. Недува, 1981).
Аллергические реакции с буллезным дерматитом в некоторых случаях протекают легко. Появление булл не сопровождается выраженными соматовегетативными нарушениями и изменением психического статуса. Аллергическая реакция, как правило, проходит в течение 1—2 недель, после прекращения лечения нейролептиками (А. Б. Смулевич, 1960). В других же случаях, по наблюдениям ряда авторов, реакция протекает тяжело, с токсикозом; появлению булл предшествует генерализованный процесс, захватывающий различные системы. Отмечаются гипертермия, соматовегетативные нарушения с колебаниями сосудистого тонуса, вплоть до коллапса, тахикардии.
В структуре психического статуса преобладают кататонические расстройства и нарушенное сознание как эндогенного (онейроид), так и экзогенного (сопор, кома) характера. Буллы, как правило, возникают спустя несколько дней с момента появления температуры в симметричных местах (пятки, ягодицы и др.) после того, как они вскрываются; под их поверхностью определяются глубокие трофические язвы. В анализах крови отмечается повышение СОЭ, лейкоцитоз, лимфопения (А. К. Нечаев, 1982). Даже своевременная отмена нейролептиков не позволяет предотвратить летальный исход (I. Мегга, R. Elliot, A. Senrut, 1956; L. Hollisteret et al, 1957; А. Б. Смулевич, 1960; F. Ayd, 1965; И. Г. Равкин, P. Г. Голодец c соавт., 1967; Г. И. Никифоров, 1970; В. А. Райский, 1984).
Наиболее часто буллезный дерматит развивается при применении аминазина, а также и при применении других нейролептиков в различные сроки от начала их использования. Отмечено, что осложнения чаще возникает у женщин в возрасте от 35 до 50 лет (И. Г. Равкин, Р. Г. Голодец с соавт., 1967). Предрасполагающими аллергические реакции факторами являются наличие в анамнезе больных таких заболеваний, как ревматизм, бронхиальная астма, экзема (И. Г. Равкин, Р. Г. Голодец с соавт., 1967; Г. Я. Авруцкий, И. Я. Гурович, В. В. Громова, 1974).