Содержание материала

Проблема изучения фебрильных приступов шизофрении обусловлена высоким процентом летальных исходов среди больных с этой патологией, отсутствием критериев клинической дифференциации различных по происхождению фебрильных приступов и системы эффективной их терапии.
Сходство клинической картины фебрильных приступов, развившихся спонтанно и в результате лекарственных осложнений, создает значительные диагностические трудности (S. Саroff, 1980; Р. Gabris, 1982; В. А. Райский, 1983; F. Ayd, 1983; В. Woggon, 1985).
Как справедливо отмечают D. Weinbenger, М. Kelly (1977), за диагнозом «смертельной кататонии» часто скрывается осложнение нейролептической терапии. В связи с лечебными задачами отмечалась важность разграничения этих состояний и, вместе с тем, отсутствие четких клинических и лабораторных дифференциальнодиагностических критериев (R. Bernstein, 1979; V Henderson, D. Taylor, G. Wotten, 1980; L. Levenson, 1985; H. Harold, M. Harsch, 1987; Б. Д. Цыганков, 1983, 1988). Однако, пока не будет в достаточной степени расшифрован патогенетический механизм развития фебрильных приступов, трудно рассчитывать на высокоэффективное их лечение.
Современные воззрения на патогенез фебрильных психотических состояний преимущественно гипотетичны (Д. Д. Орловская, А. С. Тиганов, 1982; R. Burke, S. Fahn, R. Maylux et al, 1981; F. Hashimoto, C. Sherman, W. Jeffery, 1984; R. Sandyk, 1985). В частности, в отечественной литературе они исходят из учения об аллергии (И. Г. Равкин, 1963; С. Ф. Семенов, 1965; В. А. Ромасенко, 1967, 1972). Специфику психических и соматических расстройств при фебрильной шизофрении объясняли гиперэргической реакцией вследствие особой выраженности шизофренического процесса, слабости регуляторных механизмов или измененной реактивности (Π. Ε. Снесарев, А. С. Шмарьян, 1961; С. Ф. Семенов, Д. Д. Федотов, 1968). В то же время, специальных иммунологических исследований при фебрильной шизофрении до сих пор не проводилось.
В ряде случаев с клиникой, близкой к приступам фебрильной шизофрении, ставится диагноз токсикоаллергической реакции, изучавшейся И. Г. Равкиным, Р. Г. Голодец с соавт., 1967; В. А. Райским, 1984. Однако и в этих случаях патогенез остается неясным, как и при злокачественном нейролептическом синдроме с фебрильными состояниями, который в отечественной психиатрии до последнего времени не рассматривался, так как такого диагноза не существовало и эти состояния «растворялись» в фебрильной шизофрении. В зарубежной литературе наиболее распространена гипотеза, согласно которой генез развития данного осложнения связан с блокированием нейролептиками дофаминэргических структур в ЦНС (Z. Kruk, 1972; J. Kebabian, D. Caine, 1979; К. Rosse, C. Ciolino, M. Anseau, F. Reynolds, D. S. Kupfer et al, 1986; P. Sakkas et al, 1991).
Изучение механизмов развития фебрильных приступов во многом осложняется из-за их относительной редкости и быстротечности, чаще с неблагоприятным исходом. Предполагается, что злокачественный нейролептический синдром встречается в 0,5 % случаев лечения нейролептиками, причем смертность достигает 20—38 % всех поступлений в психиатрические больницы, а смертность при ней — от 75 до 100 %. При использовании нейролептиков и ЭСТ летальность у этих больных хотя и снизилась, но остается высокой, колеблясь от 15,1 до 72,5 % (А. С. Тиганов, 1960, 1982; В. А. Ромасенко, 1987; М. Я. Упениеце, 1970; С. 10. Мощевитин, Б. Д. Цыганков, Д. И. Малин, 1990).
Еще более редким осложнением психофармакотерапии является генерализованная аллергическая реакция с буллезным дерматитом (А. Б. Смулевич, 1960; А. П. Соколова-Левкович, 1967), почти в 100 % случаев приводящая к летальному исходу.
Проблема шизофренических психозов с фебрильным течением приступов в последние годы получила новое освещение и рассматривается в рамках «ургентных» (Б. Д Цыганков, 1983, 1985), «критических» (Г. В. Морозов, 1985; Г. В. Морозов, В. М. Морковкин, В. П. Чехонин, 3. И. Кекелидзе, 1985) состояний в психиатрии. Для их лечения предлагаются новые современные подходы с использованием современных методов экстракорпоральной детоксикации: гемосорбции (Е. А. Лужников, Е. А. Чуркин, Н. А. Горбунова и соавт., 1979; Г. В. Морозов, В. М. Морковкин, А. В. Картелищев и соавт., 1983 и др.), лимфорея (Г. Я. Авруцкий, Б. Д. Цыганков, И. Д. Еникеев, 1983), плазмаферез (И. А. Бульман, А. В. Самохин, Б. Д. Цыганков, О. С. Браво, 1988), которые также не всегда предотвращают летальный исход.
Очевидно, что применение новых методов интенсивной терапии у больных с психотическими расстройствами, сопровождающимися соматовегетативными и неврологическими нарушениями, глубокими нарушениями сознания и изменениями в гомеостазе, приводящими в свою очередь к тяжелым гемодинамическим нарушениям, отеку мозга и смерти, возможно лишь в специализированных отделениях реанимационного профиля. Однако такие службы до последнего времени в психиатрических учреждениях отсутствовали. Создание одного из первых в стране отделения неотложной психиатрической помощи с блоком реанимации и интенсивной терапии в Московском НИИ психиатрии МЗ РСФСР позволило концентрировать в нем больных из различных регионов страны. Это, в свою очередь, впервые дало возможность на большой выборке больных проводить изучение и сопоставление клинических проявлений фебрильных приступов различного генеза с характером патобиологических изменений, происходящих в организме больных в этот период. Такой клинико-патогенетический подход позволил подойти к расшифровке механизмов развития клинически выделенных патологических форм и разработать систему их дифференцированной терапии.

Цель и задачи исследования

 Целью нашего собственного исследования являлось клиническое изучение и дифференциация близких по своим проявлениям фебрильных приступов шизофрении; поиск клинико-патогенетических маркеров, которые позволили бы определить закономерности патогенеза фебрильных приступов и на этой основе создать систему динамичной, клинически дифференцированной и патогенетически обоснованной терапии фебрильных приступов. В рамках указанной цели решались следующие задачи:

  1. Структурно-динамический анализ течения фебрильных приступов различного генеза от их манифестации до завершения с выделением прогностически значимых и дифференциально-диагностических признаков, в частности свидетельствующих о степени их тяжести в рамках клинически выделенных форм патологии.
  2. Изучение влияния комплекса таких факторов, как возраст, пол, наличие церебрально-органической недостаточности, аллергической предрасположенности, толерантности к нейролептикам в предыдущих приступах на «риск» развития фебрильных приступов шизофрении.
  3. Комплексное клинико-биологическое исследование развития фебрильных приступов в динамике по иммунологическим, биохимическим и эндокринологическим показателям, с выделением качественно различающихся этапов болезни, психопатологических и соматических синдромов, отражающих прогноз течения приступов.
  4. Определение патогенетических механизмов развития и течения фебрильных приступов шизофрении.
  5. Разработка системы поэтапной, динамичной, дифференцированной, патогенетически обоснованной терапии шизофренических фебрильных психозов.
  6. Разработка рекомендаций по предупреждению фебрильных приступов у лиц с повышенным «риском» их развития на начальных этапах заболевания на основе выявленных предрасполагающих клинико-анамнестических факторов.
  7. Создание организационной модели специализированной помощи психическим больным с ургентными состояниями в системе психиатрической службы.