Содержание материала

В отдельных главах работы были освещены важные аспекты изучения фебрильных приступов различного генеза при шизофрении. Были рассмотрены особенности развития, клиники фебрильных приступов, развившимися спонтанно и возникающими в результате трансформации психоза в связи с осложнениями нейролептической терапии, а также вопросы патогенеза, методы лечения и профилактики, организации новых форм неотложной психиатрической помощи.
В заключение остановимся на некоторых основных аспектах проведенного исследования.
Необходимость изучения шизофрении с фебрильным течением приступов вызвана отсутствием критериев клинической дифференциации различных фебрильных приступов (М. Haberman, 1978; S. Caroll, 1980; В. А. Райский, 1983, 1985; В. Woggon, 1985) и эффективной системы их терапии.
Исключительное своеобразие клинических проявлений фебрильных приступов привело к появлению многочисленных, преимущественно гипотетических, концепций их этиологии и патогенеза. Сложность изучения патогенеза развития фебрильных психозов во многом связана с их относительной редкостью и быстротечностью завершения, чаще с неблагоприятным летальным исходом. Проведенное изучение клинико-патогенетических закономерностей развития и течения фебрильных приступов в условиях специализированного отделения на большом клиническом материале (за счет поступления в отделение больных из различных регионов страны), способствовало повышению надежности дифференциальной диагностики, совершенствованию лечения и реабилитации больных.
Выявленные клинико-психопатологические особенности течения приступов фебрильной шизофрении (ФШ) заключались в следующем. Развитию ФШ в редких случаях предшествовал продромальный период с преимущественно астеническими расстройствами. Наряду с астеническими расстройствами имели место соматопсихические, гриппоподобные нарушения.
Фебрильный приступ развивался крайне остро с быстрым достижением пика развития шизоаффективного приступа по Т. Ф. Пападопулосу (1975). Дофебрильный период был коротким, в среднем 3,1 ±0,6 дня. В одних случаях он характеризовался аффективно-бредовой дереализацией и деперсонализацией, чаще же приступ манифестировал сразу же с кататонического возбуждения. Преобладало растерянно-патетическое возбуждение, импульсивное, гебефреническое и немое. Фебрильный приступ, как правило, совпадал с усилением и увеличением продолжительности гебефренного и импульсивного возбуждения, а также с развитием кататоно-ступорозных состояний. Чем быстрее возбуждение сменялось ступором, тем тяжелее протекал фебрильный приступ.
По мере утяжеления состояния, происходила трансформация кататонического ступора от каталептического к негативистическому ступору с оцепенелостью. В динамике течения фебрильных приступов имели место как эндогенные, так и экзогенные типы нарушений сознания. Особо прогностически значимыми оказались признаки перехода одного вида расстройства сознания в другой, так как это указывало на определенные тенденции течения приступа и позволяло оценить эффективность проводимой терапии. О переходе онейроидного изменения сознания в онейроидно-делириозное свидетельствовали следующие признаки: заторможенность и зачарованность, полная сосредоточенность на грезоподобных переживаниях сменялись возбуждением с мимическим и речевым отражением переживаемого. Поведение также начинало отражать события, «воспринимаемые» больными в зрительно-сценоподобных галлюцинациях, остающихся фантастическими по содержанию. С утяжелением приступа происходил переход онейроидного, онейроидного-делириозного расстройства сознания в аментивное. В таких случаях кататонический ступор или возбуждение сменялись возбуждением мелкомасштабным с беспорядочным метанием и подергиванием тела. В стройной и последовательной фабуле онейроидных переживаний появлялись черты фрагментарности, инкогеренции. Уменьшение возбуждения, снижение мышечного тонуса с прекращением речевой продукции, исчезновением корнеальных и болевых рефлексов  свидетельствовало о переходе аментивного помрачения сознания в сопорозно-коматозное.
О благоприятных тенденциях развития фебрильного приступа свидетельствовало появление симптоматики с регистром психопатологических расстройств более легкого уровня. По мере завершения приступы, как правило, в обратном порядке проходили все синдромологические этапы, предшествующие кульминации расстройств, свойственной конкретному приступу. Завершение фебрильного периода приступа наступало при значительной редукции кататонических расстройств. При этом в структуре психоза начинали преобладать аффективно-бредовая, иллюзорно-фантастическая дереализация. На этом этапе перехода фебрильного периода к постфебрильному в ряде случаев отмечались в вечернее время эпизоды развития ступора с восковой гибкостью и онейроидным нарушением сознания, что совпадало с подъемом температуры до субфебрильной.
Динамика и длительность постфебрильиого периода приступа имела ряд характерных особенностей, зависящих от типа течения заболевания, тяжести течения приступа, психопатологической структуры постфебрильного периода приступа, терапевтических мероприятий, проводимых в фебрильный и постфебрильный периоды. На основании особенностей течения постфебрильного периода приступа до его полного завершения выделено 4 их варианта.
При первом варианте динамика психических расстройств характеризовалась критическим обрывом психоза. За 3—14 дней с момента окончания фебрильного периода и, как бы одновременно, редуцировалась вся острая психотическая симптоматика (онейроидные, иллюзорно-фантастические и аффективно-бредовые расстройства). Данный выриант завершения фебрильного приступа был свойственен больным с периодическим типом течения заболевания при относительно легком течении приступов и своевременно начатой инфузионной и электросудорожной терапии.
Второй вариант постфебрильного периода определялся постепенной редукцией шизоаффективного синдрома со сменой сложных синдромов различной структуры аффективными. Данный вариант завершения психоза был характерен для больных как с периодическим, так и с приступообразно-прогредиентным (шизоаффективным) течением. У больных с приступообразно-прогредиентным течением в постфебрильном периоде в структуре психоза большой удельный вес занимали проявления из круга синдрома Кандинского-Клерамбо, а с наступлением ремиссии отмечались минимальные изменения личности в виде некоторой пассивности, появления аутистических и сензитивных черт.
При третьем варианте течения постфебрильного периода редукция психоза происходила медленно, временами симптоматика носила застывший характер. Отмечался больший удельный вес расстройств параноидного регистра, хотя они и не преобладали в клинической картине. Псевдогаллюцинаторные расстройства сопровождались отрывочными или более систематизированными бредовыми идеями преследования, воздействия, притязания, ипохондрического бреда.
Особенностью четвертого варианта течения постфебрильного периода являлось сочетание наиболее выраженных астенических расстройств с редуцированными шизоаффективными синдромами. Данный вариант отмечался у больных с различными типами течения заболевания при тяжелом фебрильном приступе с большой продолжительностью помрачения сознания экзогенного типа. Статистический анализ показал, что признаками, ухудшающими прогноз течения фебрильного приступа у больных ФШ, являются: возраст от 27 до 40 лет (а у более молодых больных прогноз был лучше) признаки органической недостаточности ЦНС; продромальный период с вегетативным компонентом и температурой; первый манифестный приступ; прием нейролептиков в фебрильном периоде приступа (свыше 7 диен).
Течение приступов, осложненных ЗНС, имело ряд характерных отличий от течения приступов фебрильной шизофрении. Дофебрильный период в группе больных с ЗНС был значительно продолжительнее. Развитию приступа, осложненного ЗНС, чаще свойственен был инициальный период, в основном определяющийся аффективными колебаниями, астеническими, соматопсихическими расстройствами. Гриппоподобного продрома в этой группе отмечено не было. Длительность продромального периода не превышала 7 дней.
Течение приступов шизофрении, предшествующее развитию ЗНС, у наблюдаемых больных в целом было довольно типичным (для приступообразно-прогредиентной и периодической форм течения шизофрении). ЗНС развивался в основном у больных при остром депрессивно-параноидном синдроме в различные сроки лечения нейролептиками (от 4 до 120 дней) на различных этапах регредиентного течения приступа.  В ряде наблюдений развитию ЗНС предшествовали маниакально-бредовые состояния, в том числе и острая парафрении.
Первым признаком ЗНС, возникающим обычно еще до появления лихорадочной реакции, было появление или усиление выраженных побочных экстрапирамидных симптомов, которые проявлялись как признаками акинетогипертонического синдрома с повышением мышечного тонуса, скованностью, симптомом «зубчатого колеса», тремором, так, и гиперкинетическими симптомами. Дискинетические расстройства не наблюдались, хотя есть указания на возможность их возникновения при ЗНС (F. Hilpert, А. Совеп, Pb. Auzepy, 1984). Возникновение ЗНС совпадало с резким обострением психопатологической симптоматики приступа по типу экстрапирамидно- психотического обострения. Фебрильный период ЗНС совпадал с появлением кататонических расстройств, которые становились ведущими в структуре приступов. Сочетание кататонической и экстра- пирамидной симптоматики являлось характерной чертой, важной для ранней диагностики. По мере развития ЗНС кататоническая симптоматика перекрывала экстрапирамидную. Так, акатизия, гиперкинезы сменялись хаотичным возбуждением с негативизмом, импульсивностью, речевыми и двигательными стереотипиями; общая скованность, заторможенность с пластическим повышением мышечного тонуса переходила в ступор с мутизмом и негативизмом. Как и при ФШ, в приступах, осложненных тяжело протекающими ЗНС, имели место эндогенные и экзогенные типы расстройств сознания с взаимными переходами, аналогичными выше описанным. В фебрильном периоде приступа при ЗНС, как и при ФШ, по мере завершения и коррекции осложнения отмечалось повторение в обратном порядке различных типов расстроенного сознания, свойственные конкретному приступу.
Завершение фебрильного периода ЗНС наступало при значительной редукции кататонических расстройств с переходом психотической симптоматики на уровень аффективно-бредовой иллюзорнофантастической дереализации. По мере уменьшения кататонических расстройств (вновь выявлялись экстрапирамидные нарушения с акинетогипертонической симптоматикой).
Динамика, структура и длительность постфебрильного периода течения приступа у больных ЗНС находилась в зависимости от тех же факторов, что и у больных ФШ, однако, кроме этого, была отмечена тесная взаимосвязь экстрапирамидных и  психопатологических расстройств: полная редукция психоза наступала одновременно с редукцией экстрапирамидных нарушений. Протекание постфебрильного периода у больных с ЗНС можно было разделить на те же 4 варианта, что и при ФШ, а именно — 1) критический обрыв; 2) стадийная редукция; 3) протрагированная редукция (при наличии параноидных включений); 4) сочетания выраженных астенических и редуцированных шизоаффективных расстройств.
Была выявлена зависимость тяжести течения ЗНС от ряда факторов. Более тяжелое течение ЗНС омечалось у больных с периодическим и близким к нему приступообразно-прогредиентным течением шизофрении, преимущественно у женщин. Отмечена также зависимость от возраста, с увеличением которого утяжелялось течение ЗНС: наибольшим риском летального исхода отличались больные 38 лет и старше. Выявлена статистически значимая зависимость тяжести течения ЗНС от длительности продолжения приема нейролептиков в фебрильном периоде приступа. В группе с тяжелым течением ЗНС в 2 раза дольше продолжалось проведение нейролептической терапии в фебрильном периоде по сравнению с группой больных с легкой и средней тяжестью течения ЗНС.

* * *

Наиболее редким и тяжелым нейролептическим осложнением, тесно связанным с фармакогенным фактором, явилась ΓАΡ. Среди изучаемых больных с развитием ГАР буллезный дерматит, представлявший собой облигатный критерий для отнесения больных к данному осложнению, возник и существенно утяжелил заболевание у (12,5 %) больных ФШ. Исследование показало, что у этих больных в течение длительного времени, переднем 14,8±3,9 дней, проводили нейролептическую терапию в фебрильном периоде приступа. Там, где при ФШ нейролептическая терапия в указанном периоде не проводилась, ни в одном случае не было отмечено развития буллезного дерматита. Приступы ФШ, осложненные буллезным дерматитом, большей частью являлись повторными, со значительным периодом лечения нейролептиками и в предшествующих приступах.
Вторую подгруппу составляли больные с нефебрильным течением приступов до развития ГАР (19,2 %) от числа всех больных с нейролептическими осложнениями в данном исследовании. В предшествующих приступах, до развития ГАР, у больных отмечалась плохая переносимость психофармакотерапии с быстрым появлением, несмотря на корректоры, экстрапирамидных побочных эффектов, транзиторных экстрапирамидно-психотических обострений, кожных аллергических реакций, исключая буллезные. Течению приступов до ГАР были свойственны закономерности, характерные в 1-й подгруппе для больных фебрильной шизофренией, а во 2-й подгруппе —  для больных с ЗНС. В частности, во 2-й подгруппе, как и при ЗНС, появлялись или усиливались экстрапирамидные нарушения; возникновение ГАР совпадало с резким усилением психоза по типу экстрапирамидно-пспхотпческого обострения. Исходя из этого, можно считать, что ГАР и ее специфическое проявление — буллезный дерматит — может в равной степени включаться в клиническую картину обоих фебрильных состояний — ФШ и ЗНС. Буллезные высыпания возникали в различные сроки от 3 до 30 дней с момента развития ГАР и появления температуры. С появлением булл в обеих подгруппах стирались различия в психопатологической динамике приступов. Клинические проявления различных вариантов помраченного сознания, признаки перехода одного его вида в другой у больных ГАР отличались от аналогичных феноменов при ФШ и ЗНС лишь более быстрой трансформацией в экзогенные формы, особенно сопор и кому, чаще завершившихся летальным исходом. В постфебрильном периоде у выживших больных, перенесших ГАР, обычно отмечалась постепенная редукция психоза в сочетании с выраженной астенической, психоорганической, экстрапирамидной симптоматикой, т.е. выделенный ранее 4-й вариант постфебрильного периода.
Развитию ГАР с возникновением булл были подвержены, в основном, только женщины. Чем старше были больные, тем тяжелее протекало осложнение п быстрей наступал летальный исход. Средний возраст умерших больных составлял 37±4,9 года.
Выявление факторов риска развития фебрильных приступов различного генеза проводился на основе изучения предшествующего течения заболевания, состояния вегетативной нервной системы, реактивности, признаков и выраженности органической недостаточности ЦНС в сравнении с больными контрольной группы (с нефебрильным течением шизоаффективных приступов).
Выявлено, что в основной группе и в каждой из ее подгрупп —  ФШ, ЗНС, ГАР — существенно и более часто, по сравнению с группой контроля, в анамнезе встречались нейровегетативные и аллергические реакции на лекарства, прививки и пр., а также аллергические заболевания — экссудативный диатез, бронхиальная астма, экзема. Выше была и частота диэнцефальных нарушений, проявлений нейроциркулярной дистонии. Наиболее значительными оказались различия в частоте перенесенных безусловно-мозговых и тяжелых условно-мозговых вредностей и клинических признаков органической недостаточности ЦНС. У больных ФШ, ЗНС, ГАР, нередко, за 1—4 дня до появления фебрилитета, появлялись также патологические сдвиги со стороны периферической крови: повышение СОЭ, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом и лимфопения.
Таким образом, наиболее значимыми факторами риска развития фебрильных приступов у больных приступообразнотекущими формами шизофрении можно считать наличие комплекса признаков: шизоаффективной структуры психоза с кататоническими включениями в сочетании с органической недостаточностью ЦНС, «гиперэргической почвой» со склонностью к нейровегетативным и аллергическим реакциям.
Нарушения в соматической сфере у больных с ФШ, ЗНС, и ГАР оказались многообразными, взаимосвязанными между собой и с психопатологическими проявлениями фебрильных приступов, причем, характер взаимосвязей практически не зависел от генеза фебрильных приступов. На основании клинических и лабораторных данных были выделены следующие основные синдромы: вегетативный, водно-электролитный, гемодинамический, кардиоваскулярный и метаболический, отмечаемые в соматической сфере в динамике развития фебрильного приступа. Так, с первых дней развития фебрильного приступа отмечались вегетативные нарушения в виде тахикардии — до 100—140 ударов в мин., колебаний артериального давления с повышением систолического до 140 мм рт. ст. или его понижением до 100 мм рт. ст., повышенной потливости, увеличения частоты дыхания до 20—30 в минуту. Уже на 2—3 день заболевания на фоне подъема температуры появлялись признаки гиповолемии: сухость слизистых оболочек (в первую очередь языка), кожи (особенно в подмышечных впадинах и паховых областях), уменьшение саливации, слизеобразования в трахеобронхиальном дереве. Тургор кожи снижался, уменьшалась масса тела, что частично и создавало характерный токсический вид больных, проявляющийся в сероватоземлистом цвете лица с заострившимися чертами лица или гиперемии, запавшими блестящими глазами, иногда с инъецированными склерами, запекшимися губами с трещинками в углах рта, сухим языком, покрытым белым или коричневым налетом. Выраженность и особенности нарушений в соматической сфере уже с первых дней зависели от тяжести течения фебрильных периодов приступа. Это становится понятным, если принять во внимание даже только очевидные факторы, влияющие на развитие гиповолемии при фебрильном приступе, в частности такие, как гипертермия, недостаток поступления жидкости в связи с отказом от еды. У больных со средней и тяжелой степенью тяжести состояния с первых дней отмечались более высокие подъемы температуры — до 38° (со средней тяжестью течения), до 39°—40° (с тяжелой тяжестью течения) и нарушения сознания (онейроид), что создавало наибольшие трудности питания больных и восстановления водного балланса. У больных с легкими фебрильными состояниями нарушение сознания наступало позже, температура повышалась не более, чем до 37°—37,8°, в связи с этим водно-электролитные нарушения были минимальными.
О водно-электролитных нарушениях свидетельствовали и лабораторные показатели: снижение диуреза до 800 мл, увеличение гематокрита до 0,40 (40 %), повышение концентрации белков до 100 г/л, натрия до 140 ммоль/л, мочевины плазмы до 10,5 ммоль/л; снижение калия ниже 3,5 ммоль/л. С первых же дней развития фебрильного периода приступа в клиническом анализе крови отмечалось повышение СОЭ до 30 мм/час. Важным диагностическим признаком являлся анализ характера температурной кривой, выявлявший лихорадку гектического типа с хаотичными, не связанными со временем суток спадами и подъемами температуры тела. Типичной была выраженная тахикардия, не соответствующая подъему температуры (пульс — температурная диссоциация). Расстройства, определяемые в первые дни фебрильного периода в благоприятных случаях могли сохранятся в течение длительного периода времени и соответствовали аффективно-бредовому или кататоно-онейроидному синдрому. В дальнейшем, по мере развития психоза с тенденцией к утяжелению и переходом больных на уровень аментивного, сопорозно-коматозного нарушения сознания, усиливались проявления токсикоза.
Гемодинамический синдром отчетливо проявлялся при переходе больных из кататонического ступора в аментивное возбуждение и сопор: артериальное давление после вышеуказанного кратковременного подъема снижалось, приобретая тенденцию к резкому падению;
центральное венозное давление понижалось в различной степени, варьируя между 40—20 мм вод. ст.
Кардиоваскулярный синдром проявлялся в появлении на ЭКГ данных, свидетельствующих о тяжелой гипоксии миокарда и нарушении проводимости; пульс вначале оставался учащенным, а затем, при переходе в кому, становился аритмичным, нитевидным. Как проявление нарушения периферического кровообращения и микроциркуляции с капилляротоксикозом расценивались имеющиеся в этот период кровоподтеки на теле в местах сдавления. У всех больных отмечалась положительная или резко положительная проба Хехта. Показатели состояния свертывающей системы (время свертывания крови, время кровотечения, протромбиновый индекс) отклонялись от нормы в сторону гиперкоагуляции.
Метаболический синдром отражал различные стороны нарушений, происходящие в организме больных. Отмечался метаболический ацидоз (BE в среднем от 5 до 10 ммоль/л) при нормальном содержании эритроцитов и гемоглобина, переходивший с наступлением комы (BE выше 12 ммоль/л; PH ниже 7,30; РрСОг и рО2 понижены). Исследование белкового состава крови показывало снижение общего белка до 50—60 г/л (норма 65—85 г/л), альбуминов — до 40 г/л (норма 45—65 г/л), повышение глобулинов до 25—69 г/л (норма 12—15 г/л), что обуславливало снижение альбумино-глобулинового показателя до 0,8 (норма 1,5—3). В редких случаях отмечалось повышение уровня билирубина (в основном за счет прямого билирубина) до 34,2 ммоль/л (норма 8,6—20,5). В клиническом анализе крови отмечалась тенденция к увеличению показателей СОЭ до 75 мм/час при умеренно выраженном лейкоцитозе до 9—10 тыс., увеличенном количестве сегментоядерных и незрелых форм нейтрофилов, лимфопении до 10 %.
Непосредственной причиной летальных исходов течения фебрильных приступов явились нарушения с сердечно-сосудистой недостаточностью, отеком мозга.
Регресс нарушений в соматической сфере по мере завершения фебрильного приступа представлял собой как бы «зеркальное» отражение их развития. Так, коррекция метаболических нарушений приводила к уменьшению выраженности и нормализации проявлений гемодинамического и кардиоваскулярного синдрома.  Наиболее длительно оставались проявления вегетативного синдрома и тенденция к водно-электролитным расстройствам, что требовало проведения профилактической инфузионной терапии, направленной на поддержание водно-электролитного баланса, даже в постфебрильный период, в течение 3—4 дней.
Изучение роли токсикоза и его взаимосвязей с тяжестью течения фебрильных приступов проводилось по общепринятым критериям оценки выраженности эндогенного токсикоза. Интегральным показателем выраженности эндогенного токсикоза у больных с фебрильными приступами, тесно связанными с клиническими синдромами, скоростью их регрессий и продолжительностью фебрильного приступа оказался лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), а также показатель СОЭ, содержание К и Na в сыворотке крови и их соотношение количеству лейкоцитов. ЛИИ, СОЭ и изменение соотношения Na+/K+ в сторону повышения содержания Na+ закономерно нарастает по мере ухудшения психического состояния больных и утяжеления клинической картины токсикоза, проявляющегося гипертермией, гиперволемией и сопутствующей им симптоматикой.
С целью уточнения роли иммунологических нарушений в патогенезе изучаемых форм патологии было проведено соответствующее специальное исследование. Установлено нарушение клеточного иммунитета со значительным угнетением функции фагоцитов, снижение числа Е’-нейтрофильных розеткообразующих клеток в коматозном состоянии, а также достоверное увеличение числа В-лимфоцитов (ЕАС—РОК) в постфебрильном периоде во всех подгруппах основной группы. Выявлено подавление функции и снижение контроля Т-супрессоров за величиной пула Т-хелперов, что косвенным образом может указывать на возможность индукции аутоиммунных расстройств. Динамика изменений показателей гуморального иммунитета имела сходный характер с параметрами клеточного иммунитета и отражала статистическую недостоверную тенденцию к их снижению в период развития комы. Частота выявления аутоантител к различным структурам головного мозга (в диагностическом титре 1о92 АТ>Т=2, норма = 0) варьировала в зависимости от верифицированного синдрома болезни — от 0 до 66,6 % с максимальным выявлением аутоантител к гипоталамусу — до 66,6 %, зрительному бугру — до 57,1 % в период аменции и комы. Обнаруживались также аутоантитела к мышцам и аорте в 16,6—57,1 % случаев.  Развитие сенсибилизации к нейролептикам преимущественно отмечалось у больных ЗНС и ГАР. Появление булл, по-видимому, объясняется присоединением аутоиммунного дерматомиозита. Таким образом, патогенез фебрильного течения приступов шизофрении можно рассматривать с позиций аутоиммунной патологии.
Приведенные данные, свидетельствующие о выраженных нарушениях аутоиммунитета, нашли свое подтверждение также в ферментативных реакциях, отражающих процесс аутоиммунного цитолиза клеток головного мозга, сердца, печени. В динамике фебрильных приступов в сыворотке крови и спинно-мозговой жидкости определялось содержание В-липопротеинов, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, гаммаглютаминтрансферазы, креатинфосфокиназы, креатинина, В-гидроксибутиратдегидрогеназы, В-глобулинов. Отмечена значительная гиперферментемня с определенным уровнем ферментов по мере утяжеления синдромов в динамике течения фебрильных приступов, указывающих на преимущественное поражение сердца у больных ФШ и печени у больных с ГАР. О деструктивных явлениях в мозге свидетельствовало появление и резкое повышение в ликворе мембрального фермента гаммаглютаминтрансферазы (в норме 0, у больных 76±0,1 ме/л в аментивно-коматозный период), что также позволяло предположить повреждение барьерных структур клеток гематоэнцефалического барьера. Это подтверждалось и появлением в ликворе по мере утяжеления состояния креатинина, в норме отсутствующего. Определение ферментов позволяло объективизировать оценку состояния больных и эффективность проводимых терапевтических мероприятий. Выявились также и специфические закономерности гормонального реагирования у больных с фебрильным течением приступов. У мужчин, независимо от генеза фебрильных приступов, в динамике отмечалось достоверное повышение ФСГ, АКТГ, пролактина, эстрадиола и недостоверная тенденция к снижению ЛГ, СТГ, тестостерона. У женщин отмечалось достоверное повышение АКТГ и недостоверное повышение пролактина и тестостерона; достоверное снижение ФСГ и недостоверное снижение ЛГ, СТГ. Секреция 17-КС экспоненциально снижалась по мере утяжеления состояния больных. Синтез и секреция катехоламинов, определяемых в суточной моче, за исключением содержания дофамина, в динамике фебрильного приступа не менялось. Резкое увеличение содержания дофамина, в 10 раз превышающее значение нормы (в норме 98,3±8,4 мкг/л, у больных — 1023,0± 124,3 мкг/л), указывает на избирательное нарушение метаболизма дофамина.
Таким образом, анализ гормональных изменений в организме больных шизофренией с фебрильным течением приступов выявил значительные нарушения в гипофизарно-надпочечниковой системе и секреции половых гормонов. Проведенные гормональные исследования также подтвердили гипотезу патогенеза фебрильных приступов с позиции аутоиммунной патологии с преимущественным поражением гипоталамуса, оказывающего, как, известно, регулирующее действие на эндокринную систему. О поражении структуры головного мозга можно думать и на основе анализа клинической картины фебрильных приступов, в которой сочетаются проявления шизофренического психоза с признаками «острой фебрильной энцефалопатии».
Необходимость поиска новых путей, новых методов лечения с созданием системы эффективной терапии фебрильных приступов обусловлена, прежде всего, высокой летальностью при данной патологии. Последнее, с нашей точки зрения, прежде всего объясняется тем, что до настоящего времени терапия проводилась недифференцированно, без учета многообразной патологии в соматической сфере и глубоких нарушений гомеостаза. Анализ архивных историй болезни показал, что проведение наиболее принятого метода лечения фебрильных приступов (нейролептической терапии) у больных ФШ не предотвращает летальных исходов в 47—50 % случаев, а у больных с лекарственными осложнениями — 67 % случаев. Сочетание нейролептиков с инфузионной терапией, направленной на коррекцию гомеостаза, даже в недостаточно адекватных объемах, снижает число летальных исходов при ФШ до 25 %, а при лекарственных осложнениях — до 40 %.
В настоящем исследовании была применена новая терапевтическая тактика ведения больных с фебрильными приступами с учетом полученных данных о их патогенезе и характере нарушений в соматической сфере. Основное воздействие в фебрильный период приступа было направлено на коррекцию конкретных нарушений в соматической сфере с использованием методов интенсивной инфузионной терапии и экстракорпоральной детоксикации при полном отказе от применения нейролептиков. У больных с ЗНС и ГАР дополнительно проводилась терапия, направленная на коррекцию экстрапирамидных расстройств с использованием форсированного диуреза, холинолитических корректоров, ноотропов. С появлением булл к проводимой терапии присоединялись кортикостероидные препараты (ограниченность в показаниях кортикостероидов связана с их иммунодепрессивным действием), десенсибилизирующая терапия. Наряду с этим в ряде случаев проводилась ЭСТ. Оказалось, что терапевтически эффективный развернутый судорожный припадок с отключением сознания наблюдался лишь у больных в момент их нахождения в кататоно-онейроидном состоянии, при минимально выраженных нарушениях в соматической сфере не зависел от давности течения фебрильного приступа. Эффективность различных видов терапии оценивалась по длительности фебрильного, постфебрильного периодов и по критерию летальности. В связи с тем, что больные в отделение неотложной помощи переводились в разные сроки с момента развития фебрильного приступа, выявились различные терапевтические варианты их предшествующего лечения, оказавшие влияние на эффективность последующей терапии. Условно, для выявления наиболее оптимальных схем лечения было выделено четыре основных варианта терапии фебрильных приступов различного генеза в фебрильном периоде.
Τ1 — терапия нейролептиками в фебрильном периоде в течение более 3-х дней в сочетании или с последующим переходом на комбинированную инфузионную терапию, корригирующую гомеостаз.
Т2 — то же, что Τ1, но терапия сочеталась с ЭСТ.
Т3 — терапия без нейролептиков, с первых дней фебрильного периода направленная на коррекцию и предупреждение нарушений гомеостаза.
Т4 — то же, что Т3, но в сочетании с ЭСТ.
Применение у больных ФШ методов комбинированной инфузионной терапии без нейролептиков (Т3) и в сочетании с ЭСТ (Т4) по сравнению с Τ1 приводило к сокращению длительности фебрильного периода приступа и значительно, почти в 2 раза, постфебрильного периода как при Т3, так и в еще большей степени при Т4 и при периодическом и приступообразно-прогредиентном течении. Наиболее высокий процент летальных исходов (43 %) отмечался у больных ФШ с периодическим течением при нейролептической терапии в первые дни тяжело протекающего фебрильного приступа. Присоединение ЭСТ к Т1, даже спустя длительные отрезки времени (55,6±5,4 дней) с момента развития фебрильного приступа, позволяло повысить эффективность терапии (летальных исходов не было). Проведение различных вариантов терапии при основном методе лечения, направленном на коррекцию гомеостаза (комплексной интенсивной инфузионной терапии — КИИТ) позволил сократить летальность у больных ФШ с периодическим и приступообразно-прогредиентным течением до 8 %.
У больных с ЗНС продолжение терапии нейролептиками в фебрильном периоде значительно утяжеляло соматическое состояние больных. Последующая интенсивная терапия и реанимационные мероприятия (Т1) в этих случаях не смогли предотвратить летальный исход в 50 % случаев у больных с периодическим течением и в 58 % случаев у больных с приступообразно-прогредиентным течением. Ранняя диагностика ЗНС, влекущая за собой отмену нейролептиков в 1-ые дни подъема температуры с проведением КИИТ (ТЗ), во всех случаях предотвращала летальные исходы при данном осложнении, в 2 раза по сравнению с Τ1 уменьшала длительность фебрильного периода ЗНС.
Прослеживается также тенденция к уменьшению длительности постфебрильного периода при ЗНС в рамках обеих форм течения при Т3 и резкое его сокращение при сочетании КИИТ с ЭСТ (Тч) по сравнению с Τι. Суммарная смертность в группе больных с ЗНС составила 19 %.
В группе больных с ГАР, несмотря на проведение различных вариантов терапии, риск летального исхода оставался наиболее высоким по сравнению с больными ФШ, ЗНС. Из общего числа больных с ГАР умерло 46 %. Неэффективным вариантом лечения являлось продолжение нейролептической терапии в фебрильном периоде (Τι): последующие мероприятия с использованием КИИТ, не предотвращали летальных исходов в 83 % случаев у больных с изначально нефебрильным течением приступов. При изначально фебрильном течении ГАР у больных ФШ из 10 больных умер только один, что, возможно, связано с меньшей длительностью применения нейролептиков. Ранняя диагностика ГАР с немедленной отменой нейролептиков, проведением КИИТ и ее сочетания с ЭСТ (Т3, Т4) значительно снижало риск летального исхода и более, чем в 2 раза сокращало длительность постфебрильного периода приступа. Наихудшие результаты терапии больных с ГАР подтверждают, что при этом осложнении, как было уже показано иммунологическими исследованиями, роль аутоиммунных процессов наиболее выражена. Характер терапии в постфебрильном периоде зависел от особенностей психопатологического и неврологического статуса больных, клинических выделяемых форм патологии. Наряду с этим, были использованы и общие подходы к лечению. Так, независимо от структуры постфебрильного периода приступа, в течение месяца продолжалось лечение ноотропами и транквилизаторами в связи с тем, что во всех случаях отмечались астенические, психоневрологические нарушения и вегетативная неустойчивость. Дозы и выбор препаратов зависели от выраженности вышеперечисленных нарушений. У больных с перенесенными нейролептическими осложнениями при аффективных и аффективно-бредовых расстройствах (последнее включает в себя различные варианты редуцированных шизоаффективных синдромов) во всех случаях оказалось необходимым проведение терапии для коррекции экстрапирамидных расстройств с применением холинолитических корректоров. Уменьшение выраженности экстрапирамидных нарушений совпадало с редукцией психотических расстройств. Проведение ЭСТ значительно (в 2 раза) сокращало продолжительность постфебрильного периода при сложных синдромах у больных ФШ с приступообразно-прогредиентным течением и существенно при периодическом течении по сравнению с психофармакотерапией. Различия статистически достоверны. Более продолжительным постфебрильный период с аффективно-бредовой структурой был у больных с приступообразно-прогредиентным течением. Длительность аффективных растройств у больных фебрильной шизофренией была менее продолжительна, чем при сложных синдромах, и примерно одинакова при обеих формах течения болезни. Закономерности реагирования на терапию, весьма близкие к этим, были выявлены при анализе постфебрильного периода у больных с ЗНС. В группе больных фебрильной шизофренией с ГАР эти закономерности тоже подтвердились. В группе больных с изначально нефебрильным течением приступов сравнение оказалось невозможным. Причиной этого явилась тотальная непереносимость нейролептиков и в этом периоде. Таким образом, ЭСТ у них оказалась основным методом лечения постфебрильного периода. Для достижения эффекта при проведении ЭСТ в постфебрильном периоде у больных с ГАР требовалось большее число сеансов (10—15), чем в предыдущих группах. Проведенный анализ терапии во всех 3 группах больных с фебрильным течением показал, что проведение методов интенсивной инфузионной терапии в фебрильном периоде приступа позволяет практически свести риск летального исхода при данной патологии к нулю. Для правильного ведения больных необходимо использовать выявленные в исследовании клинические и биологические предикторы, позволяющие прогнозировать развитие фебрильных приступов как спонтанных, так и ятрогенных, а также правильно их квалифицировать. Кроме того, как показало исследование, адекватность и эффективность проводимых терапевтических мероприятий у психически больных с ургентными состояниями может быть обеспечена только при создании организационных условий для интенсивной терапии. Последнее включает в себя: мониторные (клиническое и лабораторное) наблюдения за состоянием больных и сдвигами, происходящими в организме; проведение контролируемой инфузионной и другой терапии корригирующей гомеостаз, а также интенсивный уход. Проведение этих мероприятий в полном объеме оказалось возможным в созданном нами специализированном отделении, оснащенном специальным оборудованием и располагающим соответствующим штатом. Следует отметить, что до появления нарушений в гомеостазе или после их нормализации, терапия по вышеописанным принципам с успехом проводилась в отделениях психиатрической больницы. Исходя из этого, можно считать целесообразным создание палат интенсивной терапии в крупных (республиканских, областных) психиатрических больницах, где могут проводиться терапевтические мероприятия в ранние сроки развития фебрильных приступов, что в значительной мере предотвратит их утяжеление и снизит угрозу летальных исходов.