Содержание материала

В течение хронического гнойного среднего отита имеют решающее значение некоторые особенности состояния организма больного, связанные с его возрастом, состоянием реактивности или специфическим этиологическим фактором.
С этой точки зрения заслуживают специального рассмотрения аллергический, туберкулезный и травматический хронические гнойные отиты, клиническая картина и течение которых имеют ряд особенностей, требующих иного подхода к вопросам лечения, нежели при банальных формах этого заболевания.
С точки зрения современных представлений о патогенезе отита необходимо признать, что во всех особых формах отита в той или иной степени выражена роль аллергического компонента, однако, кроме этого, имеется ряд других факторов, в результате которых каждая из них имеет свои специфические черты. Известные отклонения от банального течения отита создают также возрастные особенности организма, определяющие изменчивость его анатомических форм и реактивности. Поэтому мы сочли уместным поместить здесь описание характерной картины отита у детей и стариков. О всех указанных здесь формах отита надо говорить и из дидактических соображений, преследующих цель избежать шаблонного решения сложного вопроса о консервативном лечении при хроническом гнойном отите.

Аллергический хронический гнойный средний отит

Аллергический хронический гнойный средний отит - воспалительное заболевание, возникшее в результате изменения чувствительности всего организма и тканей уха к веществам разнообразного характера, поступившим в организм извне или находящимся в нем. При любом качестве и свойствах раздражителя без наличия микроба реализация гнойного процесса в ухе невозможна.
В первоначальном периоде отита или в моменты его обострения иногда представляется возможность приблизительно судить о том, каким аллергеном было вызвано это состояние. Можно определить, является ли ухо так называемым шоковым органом, в котором возникли признаки аллергии, или патологический процесс в нем развился вторично при аллергизации всего   организма.
Хронический гнойный отит, протекавший некоторое время как типичный аллергический, в дальнейшем теряет специфические черты. Анамнестические данные, особенности течения болезни, некоторые слабо выраженные признаки и лабораторные пробы помогают выяснить истинный характер процесса.
Поэтому к больным аллергическим хроническим гнойным средним отитом относятся только те, у которых при знаки аллергии проявляются общими реакциями организма, его отдельных систем и у которых гнойный процесс в ухе носит более или менее ясные черты аллергического воспаления.
Переход в хроническую форму гнойного среднего аллергического отита чаще всего связан с поражением дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. Поэтому отоларинголог всегда обращает серьезное внимание на связь общих заболеваний с поражением уха.
Возможно, в настоящее время некоторые специалисты переоценивают значение аллергии в течении заболеваний верхних дыхательных путей и уха, но еще больше оснований предполагать обратное, т. е. недооценку значения аллергии. Во всяком случае для нас представляют большой интерес сведения о частоте аллергических  ЛОРзаболеваний. Б. С. Преображенский, уделивший проблеме аллергии в ЛОРпатологии особенно много внимания, считает необходимым проводить все диагностические и лечебные мероприятия в свете глубокого исследования аллергического состояния больного. На  11 Международном конгрессе в Париже в 1961 г. он совместно с Л. Б. Дайняк выразил свою мысль следующими словами: «До последнего времени считалось обязательным, чтобы врач при обследовании больного собирал анамнез в отношении злокачественных опухолей, туберкулеза, сифилиса, психических заболеваний и т. д. Настало время, когда оториноларинголог, обследующий ЛОРбольного как в стационаре, так и в амбулатории,  должен собирать в обязательном порядке сведения в отношении аллергических явлений, наблюдавшихся как у самого больного, так и у его родных».
А. Г. Лихачев приводит мнение некоторых авторов, [которые считают, что аллергия лежит в основе 70—80% воспалительных оториноларингологических заболеваний, р частоте аллергического хронического гнойного среднего отита достоверных сведений не имеется.   А. Д. Адо отмечает, что во многих странах наблюдается рост заболеваемости аллергическими болезнями, что зависит от увеличения количества разнообразных аллергенов в окружающей среде (антибиотики, лекарственные вещества и др.). Создается тип аллергической конституции, который, по мнению А. Д. Адо, сопровождается снижением инфекционной заболеваемости в экономически развитых странах, сенсибилизирующим действием многих вакцин, иммунных сывороток, хронических вирусных инфекций и, наконец, появлением людей с иммунологическими вариантами конституции (истинные аутоаллергические болезни).
Отечественные ученые (А. Д. Адо, П. П. Сахаров, Е. И. Гудкова, Н. А. Бобровский и др.) сосредоточили внимание на изучении вопросов бактериальной аллергии, в частности аутоаллергии, которая, по-видимому, играет ведущую роль в развитии гнойного среднего отита.
Е. И. Гудкова считает, что в иммунологическом отношении хронический гнойный отит является очень сложным заболеванием, возникающим и протекающим при наличии длительно формирующейся бактериальной аллергии.
Хронический гнойный отит представляет собой продолжение острого отита, вызываемого почти всегда стрептококком или стафилококком. Поэтому в начале заболевания возникает стрепто- или стафилококковая сенсибилизация, которая впоследствии усложняется по лиаллергией. Это означает, что в организме больного развивается повышенная чувствительность к ряду раздражителей не только бактериальной, но и другой природы.
Бактериальная аллергия выявляется, по мнению П. П. Сахарова, Е. И. Гудковой, внутрикожными реакциями с бактериальными аллергенами (дозированным методом на 1, 2, 4 и 10 кожных доз). Реакция возникает через 5—6 часов и достигает максимума через 24—48 часов. Она характеризуется гиперемией, инфильтратом и болезненностью кожи на месте введения. При введении небактериальных аллергенов кожные реакции развиваются очень быстро и характеризуются образованием папулы и гиперемией с ризондными краями. Реакция быстро исчезает. С. Н. Голубева изучала путем внутрикожных проб чувствительность больных хроническим гнойным средним отитом к пищевым аллергенам и пришла к выводу, что в ряде случаев пищевые аллергены могут служить тестом для выявления соответствующей аллергии. Пригодны для этой цели только аллергены углеводного ряда.
В настоящее время в аллергической лаборатории АМН СССР, возглавляемой А. Д. Адо, изучаются и готовятся аллергены из различных веществ, с помощью которых предполагается более точно определить этиологическую роль того или иного вещества, вызвавшего в каждом конкретном случае состояние аллергии.
Аллергический фон заболевания не устанавливается только кожной пробой, он подтверждается также исследованием крови, в которой число эозинофилов нарастает в 3—4 раза. Нет сомнения и в том, что во многих случаях кожные тесты не всегда отражают истинное состояние. Положительные реакции встречаются у больных, не имеющих никаких клинических признаков аллергического состояния и, наоборот, нередко бывают отрицательными при проявлении и течении аллергического воспалительного процесса. Общее мнение сводится к тому, что бактериальный и всякие другие кожные тесты должны оцениваться только в совокупности с другими диагностическими пробами.
Очень большое значение для диагностики аллергического состояния имеет тщательно собранный анамнез. Показательны в этом отношении данные, полученные В. X. Гербером, который сообщает, что среди детей, страдающих ЛОРзаболеваниями, у 18,6% была обнаружена сенсибилизация к некоторым пищевым продуктам и у 3,8% — к антибиотикам и сульфамидам. Сопутствующие аллергические заболевания (экзема, крапивница, бронхиальная астма) установлены у 10% детей. Большинство детей с аллергическими заболеваниями ЛОРорганов в грудном и раннем детском возрасте страдало экссудативным диатезом, рецидивирующими катарами верхних дыхательных путей и пневмониями. Из 300 детей с заболеваниями среднего уха аллергический фактор обнаружен у 64%. Можно думать, что у большинства детей при хроническом воспалении верхних дыхательных путей и среднего уха наблюдается экссудативно-катаральная или лимфатическая аномалия конституции, определяющая состояние аллергических диатезов.
Влияние фактора питания в развитии аллергических гнойных отитов у детей, по-видимому, очень велико. Так, данные В. П. Пантюхина, изучавшего особенности клинического течения аллергических отитов, свидетельствуют, что в Йемене среди 848 больных гнойными средними отитами у 702 отиты протекали на аллергическом фоне. Основной причиной   аллергического состояния у этих больных автор считает употребление авитаминизированной пищи и глистную инвазию.
Значение фактора питания в развитии аллергических болезней ЛОРорганов изучала С. Н. Голубева. Она выявила у ряда больных повышенную чувствительность к разным пищевым веществам: помидорам, картофелю, пшеничной муке и, особенно, к некоторым видам углеводов. Перегрузка организма некоторыми видами углеводов может, видимо, привести к повышенной чувствительности организма к другим факторам (инфекции, охлаждению и т. д.). Этот вывод автора находит свое подтверждение повседневно. Известно, что при гнойных заболеваниях среднего уха, особенно сопровождающихся микробными дерматитами, следует ограничить введение в организм сахара и некоторых видов белка.
При диагностике аллергического хронического гнойного отита данные анамнеза, кожных проб и определения эозинофилии в крови должны быть сопоставлены с результатами клинического и лабораторного исследования гноя и полипов уха.

При цитологическом исследовании отделяемого из уха учитывается главным образом количество эозинофилов. У некоторых больных эозинофильные лейкоциты распределяются изолированно на многих полях зрения и в ряде случаев бывают разрушенными, в других случаях они образуют большей или меньшей величины скопления. Очень большое количество эозинофилов обнаруживается редко. Koch на основании своих наблюдений предположил, что количество эозинофилов в выделениях стоит в некоторой связи с количеством микробов в отделяемом из уха. Чем больше микробов, тем меньше эозинофилов. Бай Чинь-шэн указывает, что при активизации воспалительного процесса в ухе наблюдается повышение числа нейтрофилов при относительном уменьшении других клеточных элементов и в первую очередь эозинофилов. Поэтому следует считать, что отсутствие эозинофилов в выделениях из уха не должно говорить против местного аллергического процесса. Присутствие эозинофилов в выделениях — достаточно убедительный признак аллергии независимо от ее происхождения: бактериального, пищевого, лекарственного. Еще более доказательно для аллергии наличие эозинофилов в удаленных полипах.
Что касается отоскопической картины, го она может стать не вполне типичной для аллергического воспаления, так как в течение длительного времени болезни в тканях уха происходят изменения деструктивного и репаративного характера. Они тем значительнее, чем чаще наступали обострения воспалительного процесса.
Несмотря на все это, в отоскопической картине при хроническом гнойном среднем аллергическом отите можно отметить ряд более или менее постоянных признаков, которые в сопоставлении с положительными лабораторными исследованиями позволяют ставить такой диагноз.
Наиболее типичным для хронического аллергического гнойного отита считается клейкое слизистое отделяемое из уха. Нередко встречается жидкое слизисто-серозное отделяемое с небольшой примесью гноя. Барабанная перепонка в своей натянутой части содержит центральный дефект, обычно достаточно большого размера. Слизистая оболочка среднего уха утолщена вследствие отека и инфильтрации, образует вялые отечные грануляции и полипы. Особое внимание обращает на себя склонность к рецидированию полипов после удаления. Каждое повторное удаление полипов ускоряет наступление рецидива. Н. А. Бобровский и В. Г. Купрюнина указывают на возникновение у некоторых больных шума в ушах, связанного с распространением ангионевротического отека на полости внутреннего уха. Особенно они обращают внимание на барабанное устье евстахиевой трубы, вокруг которого в наибольшей степени происходит развитие отека. Этот участок барабанной полости рассматривается ими как «шоковая зона» при аллергическом отите.
Н. А. Бобровский и В. Г. Купрюнина предлагают различать 4 группы аллергического хронического гнойного отита, которые определяются по характеру отделяемого и наличию полипов:
1) с серозно-слизистым отделяемым и полипами;
2) с серозно-слизистым отделяемым (без полипов);
3) со слизисто-гнойным отделяемым (без полипов) ;
4) со слизисто-гнойным отделяемым и полипами.

Вряд ли настоящее деление аллергического отита на указанные группы может оказать помощь в практике. Оно здесь приводится из дидактических соображений, так как еще раз подчеркивает характерность основных
Признаков болезни — слоисто-серозного секрета и полипоза слизистой оболочки.
В течение болезни нередко выявляются дополнительные признаки аллергии: частое появление ушного зуда, увеличение слизистого отделяемого, развитие упорного дерматита наружного слухового прохода, нередко ухудшение от применения некоторых антибиотиков.
Лечение при аллергическом отите представляет трудную задачу, в которой основное место должно занимать определение причины аллергизации организма. Такая возможность чаще всего представляется в детской практике и менее  — у взрослых людей.
Аллергологическая лаборатория АМН СССР занята изготовлением небактериальных аллергенов для специфической десенсибилизирующей терапии. Такую же задачу выполняет Московский научно-исследовательский институт в отношении бактериальных аллергенов. Пока мы не можем воспользоваться названными средствами в широкой практике, так как это сопряжено с большими трудностями изготовления и применения очень большого числа аллергенов. Опыт зарубежных ученых пока также не привел к широкому использованию аллергенов в лечебных целях.
Поэтому в настоящее время все более широкое распространение находят средства неспецифической десенсибилизации организма. Действие этих средств в основном сводится к снижению сосудистой проницаемости, нейтрализации гистамина и серотонина, выходящих при аллергии в межтканевую жидкость и способствующих увеличению отека. Из средств противоаллергического действия в последнее время получили распространение гормоны, о которых уже было сказано. Следует еще раз подчеркнуть, что применение кортикостероидных препаратов требует особой осторожности, на что обращают внимание отоларингологов А. И. Коломийченко и М. Е. Квитницкой.
Широко применяются и другие, старые, средства: растворы хлористого кальция, сернокислой магнезии, глюконат кальция, а также ряд препаратов противогистаминного действия — супрастин, пернавин, димедрол.
Особое значение при лечении больных, страдающих аллергическим отитом, имеет правильный режим питания, достаточный глубокий сон, рациональная физкультура, закаливание организма. У детей важно исключить из рациона питания вещества, которые ведут к обострениям аллергического состояния в ухе и в слизистой оболочке дыхательных путей.
Не следует придавать десенсибилизирующим средствам самодовлеющего значения в деле лечения аллергического отита, ибо все они оказывают только временный эффект и потенцируют действие остальных методов лечения. Необходимо применение средств, уплотняющих ткань слизистой оболочки уха, делающих ее менее проницаемой для бактерий и различных раздражающих веществ. Для этой цели пригодны растворы азотнокислого серебра, йодная настойка и различные средства, дубящие ткань. И. В. Корсаков предложил при аллергических заболеваниях носа и барабанной полости использовать танин, который способен агглютинировать микроорганизмы и инактивизировать токсин. Это возможно только в нейтральной или кислой среде при концентрациях танина в пределах от 0,5 до 0,02. Автор предлагает пользоваться следующими прописями: Sol. Natrii chlorati 0,9% 10,0, Tannini, Resorcini aa 0,05 или: Ung. Tannoformi 0,l% —15,0,Mentholi,cocaini mur.,Zinci oxydati aa 0,l.
Хорошее действие оказывает 10% цинковая мазь или 5% мазь жженой магнезии. В некоторых случаях нельзя избежать хирургического вмешательства, если лечению мешает полип. Полип надо удалить, но после этого проводить некоторое время лечение дессенсибилизирующими средствами.
Антибиотики следует применять только в том случае, если наступают осложнения гнойного отита с распространением воспаления за пределы барабанной полости, что при аллергическом отите наблюдается сравнительно редко. Особенно надо подчеркнуть, что при аллергическом отите более, чем при какой-либо другой форме этого заболевания, необходимо обращать внимание на лечение заболеваний верхних дыхательных путей и состояние евстахиевой трубы.