Содержание материала

ИНГИБИТОРЫ ФОСФОДИЭСТЕРАЗЫ III
К ингибиторам фосфодиэстеразы (ФДЗ) относят группу веществ, обладающих положительным инотропным действием, механизм которого иной, чем у сердечных гликозидов и катехоламинов. К усилению сократительности миокарда ведет торможение активности ФДЭ III — третьей субфракции фермента, связанного с клеточной мембраной и осуществляющего гидролиз цАМФ. Благодаря торможению такой реакции в кардиомиоцитах нарастает содержание цАМФ и ионов Са, а в гладкомышечные клетки сосудов задерживается вхождение Са++. Все это проявляется положительным инотропным и лузитропным (улучшение диастолического расслабления желудочков) эффектами в миокарде и, особенно, расширением резистивных сосудов. Следовательно, улучшаются систолическая и диастолическая функции желудочков, возрастают УО и МО сердца, отчетливо понижается ОПС, то есть постнагрузка, что ограничивает потребность миокарда в кислороде.
Предшествующее лечение больных дигиталисом, в-адреноблокаторами, резерпином и атропином не препятствует проявлению острых эффектов ингибиторов ФДЭ. Отсутствуют аддитивные реакции между ними и сердечными гликозидами, но имеется их синергизм с катехоламинами. Острое улучшение кардиодинамики, вызываемое препаратами этой группы, сопоставимо с действием добутамина, оно выше, чем у допамина.
Впервые из ингибиторов ФДЭ в 1979 г. был применен амрипон, аналог амринона — милринон оказался в 15—30 раз сильнее. В настоящее время используют и другие препараты этого класса: эноксимон, пироксимон и др.
Чаще используемый в клинической практике и поэтому лучше изученный амринон вводят больному внутривенно в дозе 0,5—3,5 мкг/кг за 1 мин, что усиливает сократительность миокарда. Если имеется необходимость, инъекцию можно
повторить через 10 мин. Далее переходят к внутривенному вливанию препарата со скоростью or 10 до 40 мкг/кг/мин; обычно в это время проявляется и сосудорасширяющее действие амринона (снижение ОПС). В табл. 19 сопоставляются гемодинамические эффекты трех препаратов, ингибирующих ФДЭ.
Таблица 19
Влияние ингибиторов ФДЭ III на ряд гемодинамических и обменных показателей у больных с сердечной недостаточностью


Показатели

Амринон

Милринон

Эноксимон

Частота сердечных сокращений за 1 мин

91/91 (0%)

87/92 (+6%)

84/93 (+11%)

Давление в правом предсердии, мм рт. ст.

 

18/I0 (—41 %)

8/5 (-38%)

13/8 (-38%)

Легочно-капиллярное давление заклинивания, мм рт. ст.

31/26 (-16%)

26/12 (-54%)

25/14 (-44%)

Системное среднее гемодинамическое давление, мм рт. ст.

81/78 (-4%)

88/77 (-13%)

78/70 (-10%)

Сердечный индекс, л/мин/м2

1,3/2,2 (+69%)

1.9/2,5 (+32%)

2,1/3,5 (+67%)

Коронарный кровоток, мл/мин

145/164 (+13%)

67/71 (+6%)

75/111 (+48%)

Поглощение кислорода миокардом, млО 2/мин

27/19 (-30%)

18,3/17,5 (-4%)

8,9/11,8(+32%)

Примечания: 1. В числителе величины до, в знаменателе — после введения препарата.
2. Данные об амриноне J. Benotti и соавт. (1980); о милриноне — R. Grose и соавт. (1986); об эноксимоне — С. Viquerai и соавт. (1985).
Как видно, все три препарата заметно повышали сердечный индекс и скорость коронарного кровотока, отчетливо понижали легочно-капиллярное давление и давление в правом предсердии, что, несомненно, отражало улучшение кардиогемодинамики. Поглощение кислорода миокардом чаще
понижалось (учитываются результаты и других исследований эноксимона). Для сравнения укажем, что добутамин в сопоставимых дозах с амриноном повышает потребление миокардом О2 мин на 25—50%.
Высоко оценивая полезность кратковременных внутривенных инъекций ингибиторов ФДЭ  при острой сердечной недостаточности или обострениях хронической, мы считаем необходимым предостеречь от длительного лечения этими препаратами больных c хронической застойной сердечной недостаточностью. Проведенные в последние годы в разных странах кооперативные исследования показали, что ингибиторы ФДЭ III могут в этих случаях усиливать дисфункцию левого желудочка, увеличивать частоту возникновения желудочковых аритмий и повышать смертность, в частности частоту эпизодов внезапной аритмической смерти.