Содержание материала

Удаление свободной жидкости из серозных полостей 

Трудно рассчитывать на успех лекарственной терапии ХЗСН, если у больного с самого начала не удалена жидкость (транссудат), накопившаяся в большом количестве в правой плевральной полости, в полостях брюшины и перикарда. К сожалению, об этом часто забывают. Методика таких пункции хорошо разработана, ею должен владеть каждый кардиолог. Необходимо позаботиться об обезболивании места пункции, предварительно ввести внутривенно раствор калия хлорида, а также нативную плазму соответствующей группы либо альбумин. Жидкость удаляют постепенно, чтобы не вызвать смещения или острого расширения сердца, резкого снижения АД и электролитных расстройств, которые могут осложниться тяжелыми тахиаритмиями, редигитализацией.

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ УЛЬТРАФИЛЬТРАЦИЯ ПРИ ХЗСН.

Больные в далеко зашедших стадиях хронической застойной сердечной недостаточности отличаются устойчивостью к самой интенсивной комплексной терапии, включающей мощные салуретики и ингибиторы АПФ. В этой ситуации в последние годы стали прибегать к новому методу — экстракорпоральной ультрафильтрации через специальные мембраны, позволяющие удалять избыток натрия и воды. Впервые у больного этот метод применили еще в 1974 г. М. Silverstein и соавт. Поскольку мы не располагаем таким опытом, сошлемся на ряд исследований, общий итог которых таков. Методика ультрафильтрации предусматривает повторные процедуры в течение в среднем 14 дней; у большинства больных происходит уменьшение отеков и массы тела, возобновляется реакция на диуретики, появляются возможности для хирургического вмешательства у части больных (протезирование клапанов, аортокоронарное шунтирование, трансплантация сердца). Именно этот последний элемент лечения рассматривается как главный, то есть ультрафильтрация показана преимущественно больным, которым следует произвести хирургическое лечение основного заболевания сердца, вызвавшего декомпенсацию. Процедура безопасна и хорошо переносится больными (Мухарлямов Н. М., Мареев В. Ю., 1985; Doneto L. et al., 1987; Dileo A. et al., 1988).

ЗАДЕРЖКА ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ГИПОПРОТЕИНЕМИИ И СЕРДЕЧНОЙ КАХЕКСИИ

Многие клиницисты наблюдали уменьшение отечного синдрома у больных с хронической застойной сердечной недостаточностью после 10—15 вливаний нативной плазмы (наряду с СГ и диуретиками) - после предварительною определения группы крови — или раствора альбумина (он должен содержать минимальное количество натрия хлорида). Гипопротеинемия (ь 60 г/л ) — показатель угнетения синтеза белков в печени и. возможно, приближающейся сердечной кахексии.
Создание положительного калорийного баланса (диета до 2000 бкал (день), увеличенное потребление белков (1.5—2 г/кг массы тела, — если нет почечной недостаточности) и витаминов при низком содержании в рационе столовой соли — основные элементы лечения сердечной кахексии. Все это укрепляет больного, придает ему силы, повышает подавленный клеточный иммунитет. Обычно требуется не меньше 3 нед такой оптимальной пищевой поддержки. Способствуют выходу из состояния кахексии используемые в хирургической практике у послеоперационных больных методы подавления энтерального катаболизма: внутривенные вливания белковых гидролизатов и 200—250 мл 8,5—10%-ных растворов кристаллических аминокислот вместе с 50—70%-ными растворами глюкозы. Такая форма нутритивной поддержки позволяет в ряде случаев понизить чрезмерный катаболизм белков и потерю массы тела, хотя эта сложная проблема все еще далека от удовлетворительного решения.

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ.

Не меньшее значение в комплексном лечении ХЗСН имеет предотвращение тромбоэмболических осложнений, особенно повторных инфарктов легких. Опыт нашей клиники показывает, что повторение таких эпизодов неуклонно ведет больного к гибели. Поэтому представляется обязательным профилактическое назначение антикоагулянтов непрямого действия (фенилин) каждому больному со значительным расширением полостей сердца (если нет противопоказаний). Протромбиновый индекс следует удерживать на уровне 50—60%. Полезны и подкожные введения 5—10 тыс. ед. гепарина с контролем времени свертывания крови.

ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ ПОЧЕЧНЫХ ДИСФУНКЦИЙ, ТО ЕСТЬ НАРУШЕНИЙ ВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ ПОЧЕК

Еще один обязательный элемент лечения больных с хронической застойной сердечной недостаточностью — постоянный контроль за функцией почек (уровень
креатинина в плазме). предотвращение и лечение почечной  недостаточности. Этот вопрос уже неоднократно рассматривался выше. Следует способствовать, снижению высокого почечно-сосудистого сопротивления, что достигается назначением больным гидралазина, коротких курсов нифедипина и ингибитора АПФ, если последний не усиливает почечные дисфункции. Большое значение имеет поддержание физиологического водно-электролитного и кислотно-основного равновесия (см. выше).