Содержание материала

ХИМИЗМ И ЭНЕРГЕТИКА ПОВРЕЖДЕННОГО (ПЕРЕГРУЖЕННОГО) МИОКАРДА
Теперь, когда хотя бы схематически представлено, как в физиологических условиях осуществляются электрические и биохимические процессы, ведущие к сокращению и расслаблению миокарда, необходимо проанализировать те же реакции в миокарде, ослабленном за счет повреждения или перегрузки.
Главный и пока еще не до конца решенный вопрос о фундаментальных механизмах недостаточности сердца: существуют ли специфические биохимические ненормальности, свойственные этому состоянию? Многие исследователи полагают, что эти процессы протекают по-разному в сердечной мышце, подвергшейся повреждению и перегрузке. Здесь уместно вспомнить старую метафору о двух «ахиллесовых пятах» миокарда: кислороде и кальции.

ДЕФИЦИТ КИСЛОРОДА

Для развития астенической формы сердечной недостаточности решающее значение имеет дефицит кислорода и связанный с ним недостаток АТФ (КФ), то есть химической энергии, необходимой для осуществления сильного сокращения миокарда. Именно такие условия возникают при остром инфаркте миокарда, когда уже через несколько секунд после начала глубокой ишемии содержание макроэргических фосфатов (АТФ и КФ) начинает уменьшаться. Приблизительно через 1 мин содержание КФ может снизиться более чем на 80%. Через 15 мин исчезает 65% общего содержания АТФ и 55% всех адениннуклеотидов.
Через 40 мин ишемии миокарда (в эксперименте на собаках) запасы макроэргических фосфатов практически полностью истощаются, и ткань необратимо повреждается в такой степени, что уже не способна восстановиться при реперфузии (Jennings R. et al., 1978,1981).
Ишемия затрагивает не только аэробные реакции, но и гликолиз. Так, фермент фосфофруктокиназы, который является главным регулятором гликолиза в физиологических условиях, тоже ингибируется при ишемии миокарда, как и тормозится активность глицероальдегид фосфат дегидрогеназы — фермента, обеспечивавшего первую фосфорилирующую реакцию гликолиза. Вероятно, близкий по существу, хотя и более медленный, постепенный, процесс развертывается у больных с хронической ИБС и, возможно, при миокардитах, когда в воспалительные реакции обязательно вовлекаются мелкие коронарные сосуды, что тоже, помимо прочего, может вести к нарушениям клеточного дыхания и к снижению синтеза АТФ. Итак, по-видимому, главной причиной слабости миокарда при астенических формах его недостаточности является дефицит химической энергии, вызванный недостатком кислорода.

Другая картина развертывается при гиперстенических формах недостаточности миокарда, хотя в оценке ее механизмов имеется много противоречий. Здесь прежде всего приходится считаться с фактом гипертрофии миокарда. Большинство исследователей не находили у экспериментальных животных, сердце которых подвергалось нагрузке давлением или объемом, изменений в первых двух стадиях формирования энергии. Это значит, что как утилизация субстратов с образованием необходимого количества АТФ и КФ, так и их депонирование мало нарушаются в подвергающейся избыточной нагрузке сердечной мышце. Здесь уместно напомнить, что и в папиллярной мышце, удаленной у человека с недостаточностью сердца, тоже не обнаруживали снижения концентраций АТФ и КФ. Следовательно, подчеркивает Е. Braunwald (1988), угнетение сократительности не может быть отнесено на счет первичной редукции общих запасов высокоэнергетических фосфорных соединений в миокарде. Однако нельзя исключить того, что уменьшение концентрации АТФ в какой-либо региональной зоне миокарда не оказывает влияния на ионные токи или другие жизненные функции, что и ведет к ослаблению сократительной силы всего сердца и к развитию его недостаточности.
В недавно опубликованном обзоре G. Hasenfuss и соавт. вновь подчеркивают, что сниженное образование энергии не является причиной нарушения сократительности, что, в частности, удалось показать на ткани миокарда, полученной с помощью эндомиокардиальной биопсии у больных с дилатационной кардиомиопатией и выраженной сердечной недостаточностью.
Особенно спорным является вопрос о функции митохондрий в перегруженном и ослабленном сердце. Результаты экспериментов здесь разноречивы.
На первый взгляд отсутствие заметных ненормальностей в процессе образования и депонирования макроэргов должно свидетельствовать о достаточном благополучии в функционировании митохондрий, где и осуществляется окислительное фосфорилирование.
Действительно, в части исследовании было показано, что недостаточность миокарда возникает при его адекватном кровоснабжении и нормальном потреблении кислорода. Однако в серии других экспериментов сердечная мышца в период недостаточности кровообращения потребляла кислорода меньше нормального.
Следовательно, центр дискуссии перемещается к оценке состояния митохондриального окислительного фосфорилирования. Некоторые экспериментаторы находили дефекты в этих реакциях, а именно: сниженное поглощение кислорода во время активного фосфорилирования.
Нельзя пройти мимо экспериментальных данных, указывавших, что у крыс со спонтанной АГ в гипертрофированном миокарде имеется изолированное нарушение потока креатинкиназы и композиции ее изоферментов. Высказывается мнение, что повреждение митохондриальных изоферментов креатинкиназы может играть важную роль в развитии недостаточности сердца. Правда, данные указывают на то, что транспорт электронов и интенсивность дыхания остаются нормальными как в мышце человека с резко ослабленным сердцем, так и в сердце кошек с экспериментальной сердечной недостаточностью, вызванной перегрузкой давлением.