Содержание материала

ГЛАВА V
АНАТОМИЯ ПРОВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ СЕРДЦА
В клинической практике в настоящее время широко используются методы графической регистрации электрических явлений, возникающих в сердце при его работе (электрокардиография, вектор- кардиография), механических движений (баллистокардиография) и звуковых явлений в сердце (фонокардиография). Все перечисленные инструментальные методы исследования сердца исходят из существования ПСС, осуществляющей образование импульса возбуждения миокарда и проведение его к предсердиям и желудочкам. Эта же система ответственна за стабильный ритм функции сердца.
Нарушения функции проводимости или генерации импульса, обусловленные заболеваниями сердца (миокардиты, гипертоническая и ишемическая болезни его, инфекционные поражения, интоксикации и др.), связаны с расстройством функции проводящей системы сердца.
Поэтому совершенно очевидно, что при современном высоком развитии инструментальных методов исследования сердца в распоряжении специалистов должны быть достаточно подробные сведения о строении ПСС. Следует иметь в виду, что морфологическое и функциональное изучение ПСС ведется уже давно. Еще в 1839 г. J. Purkifie описал впервые волокна ПСС в «Ежегоднике медицинского факультета в Ягеллонском университете», изданном в Кракове. В 1845 г. его работа была опубликована в Берлине в «Архиве анатомии». В 1893 г. W. His сообщил об открытом им предсердно-желудочковом пучке и его ножках. В начале XX столетия появились публикации с описанием предсердно-желудочкового [Towara S., Aschoff L., 1907] и синусно-предсердного узлов [Keith A., Flack М., 1907]. Вскоре были выявлены особые пучки проводящих волокон, начинающиеся от синусно-предсердного узла и распространяющие импульсы к разным отделам сердца [Wenkebach К. F., 1907; Thorell Ch., 1909; Tandler J., 1913; Bachmann G., 1916]. В дальнейшем было выполнено большое количество исследований ПСС, проведенных с применением анатомических методов, электронной микроскопии, гистохимии, гистологических и электрофизиологических методик. Но и в настоящее время проблема строения основных образований ПСС и ее конструкции остается актуальной. Многие стороны этой проблемы освещены противоречиво. Это касается в первую очередь межузловых соединений, существования «добавочных» пучков Кента, Махейма, Джеймса, наличия проводящих пучков в предсердиях.

Рис. 59. Строение проводящей системы сердца человека (схема по В. Чукбару, 1981).


Строение проводящей системы сердца человека

1 — дуга аорты; 2 — задний горизонтальный пучок (пучок Тандлера);
3 — левые легочные вены; 4 — левое ушко; 5 — передний горизонтальный пучок (пучок Бахмана); 6 — левая ножка предсердно-желудочкового пучка; 7 — периферические разветвления левой ножки; 8 — межжелудочковая перегородка; 9 — правая ножка предсердно-желудочкового пучка; 10 — предсердно-желудочковый пучок (пучок Гиса); 11 — предсердно-желудочковый узел; 12 — задний межузловой пучок (пучок Торелла); 13 — передний межузловой пучок (пучок Бахмана); 14 — нижний пучок; 15 — латеральный пучок; 16 — синусно-предсердный узел;
17 — верхние пучки; 18 — верхняя полая вена; 19 — медиальный пучок;
20 — верхний пучок; 21 — верхний пучок предсердно-желудочкового пучка.
Разноречивость описаний одних и тех же образований у разных авторов может быть объяснена, по нашему мнению, тем, что в большинстве работ исследования были выполнены на небольшом материале. Например, J. Meredith, J. Titus (1968) изучили межузловые связи на 7 сердцах человека, W. С. Sealy —на 12 сердцах. Полученные результаты не охватывали всего диапазона индивидуальной изменчивости, а поэтому отражали лишь некоторые формы строения ПСС. Литература о ПСС, к сожалению, пестрит от эпонимных наименований отдельных частей этой системы, хотя в ряде случаев, если учесть возможные анатомические различия, речь идет об одном и том же образовании.
Тем не менее ряд ученых обстоятельно изучили ПСС и внесли в эту проблему существенный вклад [Червова И. А., 1978, 1979, 1982; Умовист М. Н., 1973; Проданов А., Бояджиев К., 1976; Lev М. et al., 1957, 1967, 1975; James Т. N., 1961, 1963, 1966, 1968, 1976; Truex R. et al., 1966, 1967; Hromada J., 1967; Anderson R. et al., 1974, 1981, 1983; Brechenmacher C., 1975, 1981; Messing G. K., James T. N., 1976].
В лабораториях нашей кафедры проведены значительные макро- и микроскопические исследования ПСС (А. В. Чукбар, С. Братанов, Я. Г. Монастырский, О. С. Быков и др.), что позволяет подробно описать проводящую систему сердца и показать существующие закономерности и различия в ее строении. Из практических соображений достаточное внимание мы уделяли топографии ПСС и поэтому применяли метод тонкого препарирования под бинокулярным микроскопом МБС-2, а также гистологические и гистотопографические методы. Если кардиохирург манипулирует на сердце, то он должен быть осведомлен о точном расположении всех элементов ПСС и избегать разрезов, захватов, расположения швов в зоне локализации проводящих узлов и пучков.
Проведенные анатомические и гистотопографические исследования показали, что в сердце человека существует особая система проводящих структур, которая объективно регистрируется на всех сердцах анатомическим методом тонкого препарирования под микроскопом с различной частотой выявления, а также гистологически и гистотопографически. Эта проводящая система состоит из 2-х узлов — синусно-предсердного, nodus sinuatrialis, и предсердно-желудочкового, nodus atrioventricularis, связанных с ними проводящих пучков специфических сердечных миоцитов и межузловых путей. Топографически в ПСС следует различать 2 части: синусно-предсердную и предсердно-желудочковую. Общая схема строения ПСС представлена на рис. 59.