Содержание материала

Одной из редких причин острых гастродуоденальных кровотечений являются кисты поджелудочной железы и печени.
Кисты поджелудочной железы являются результатом травмы, острого панкреатита, пороков развития и др. Впервые в отечественной литературе о кровотечении из кисты поджелудочной железы в желудок сообщили А. Н. Бакулев и В. В. Виноградов (1952).
По данным F. Eckhauser и соавт. (1980), кровотечение из ложных кист поджелудочной железы в желудок или двенадцатиперстную кишку возникает в 7,5 %. В. И. Филин (1982) на 5000 наблюдений патологии поджелудочной железы у 2 больных отметил острое кровотечение в желудок и двенадцатиперстную кишку из прорвавшейся в просвет этих органов кисты поджелудочной железы.
Б. Мирошников и соавт. (1977) описали дуоденальное кровотечение вследствие аррозии селезеночной артерии кистой поджелудочной железы. Кровотечение неоднократно повторялось в течение многих лет. Причиной образования кисты поджелудочной железы был панкреонекроз.
W. Sindelar и G. Mason (1979) сообщили об успешном хирургическом лечении ложной кисты поджелудочной железы, которая сообщалась с просветом аорты и двенадцатиперстной кишки, что явилось причиной массивного желудочно-кишечного кровотечения. При аортографии авторы получили контрастирование и полости кисты. Отверстие в стенке аорты ушито через полость кисты, которая, в свою очередь, анастомозирована с двенадцатиперстной кишкой.
Авторы, наблюдавшие больных с прорывом кисты поджелудочной железы в желудок или двенадцатиперстную кишку, подчеркивают особую тяжесть кровотечения и безуспешность консервативного лечения [Сырбу И. Ф., Соколов Ю.  С, 1984].
Более редкой причиной острого гастродуоденального кровотечения являются кисты печени. М. Н. Кошеваров (1973) наблюдал профузное желудочное кровотечение на почве перфорации эхинококковой кисты печени в полость желудка.
Диагностика кист поджелудочной железы и печени, когда позволяет состояние больного, в настоящее время достаточно хорошо разработана. Одно только рентгенологическое исследование позволяет часто получить большую1 информацию. Контрастируя желудочно-кишечный тракт, по характеру смещения желудка, двенадцатиперстной кишки, поперечной ободочной кишки и петель тонкой кишки можно заподозрить или даже точно установить диагноз кисты поджелудочной железы и печени. По деформации контрастированных желчных протоков можно судить об объемном процессе в печени. Следует еще учесть, что при образовании сообщения между желудочно-кишечным трактом и кистой в ней рентгенологически определяются уровень жидкости и контур кисты. Наиболее информативные данные получают при селективной ангиографии, эхолокации и компьютерной томографии.
Необходимо остановиться на хирургической тактике при кистах поджелудочной железы и печени, осложненных гастродуоденальным кровотечением. После остановки кровотечения путем прошивания и перевязки аррозированного сосуда наиболее радикальным методом лечения является иссечение кисты. Однако практика показывает, что кисты поджелудочной железы часто достигают больших размеров, срастаясь с окружающими органами. Мы уже давно отказались от марсупиализации кист поджелудочной железы и прибегаем, как и многие другие хирурги [Вилявин Г. Д. и др., 1977], к дренированию кисты в тощую кишку. Тощая кишка пересекается в 30 см от связки Трейтца, дистальный ее конец зашивается наглухо. Киста вскрывается через брыжейку поперечной ободочной кишки, опоражнивается и анастомозируется с дистальным концом пересеченной тощей кишки по типу «бок в бок». При этом в шов анастомоза включается и брюшина брыжейки толстой кишки. Проксимальный конец тощей кишки анастомозируется «конец в бок» по Ру с тощей кишкой на расстоянии 35—40 см от цистоеюноанастомоза. При такой методике оперирования содержимое кисты поступает в тонкую кишку, а длинная изолированная петля кишки исключает поступление кишечного содержимого в полость кисты, которая с течением времени облитерируется. Что касается кист печени, то в течение последних 3 лет, как и некоторые другие хирурги [Каншин П. Н., 1980; Новиков К. В., Горохов В. Н., 1982], мы в 4 случаях с успехом применили дренирование кисты с помощью активного промывания по Н. Н. Каншину, используя для этого двухканальный дренаж. Техника хирургического вмешательства при этом чрезвычайно проста. После лапаротомии и ревизии органов брюшной полости киста печени вскрывается на протяжении 4—5 см, удаляется ее содержимое (в том числе хитиновая оболочка при эхинококковой кисте), в просвет кисты вводится конец двухканального дренажа. Отверстие в стенке кисты зашивается до дренажа, последний прочно фиксируется лавсановой лигатурой к стенке кисты. Второй конец дренажа через отдельный прокол брюшной стенки выводится наружу, и рана зашивается. В послеоперационном периоде налаживается непрерывное промывание полости кисты антисептическим раствором. Полость кисты в короткий срок облитерируется. С помощью фистулографии контролируется процесс облитерации кисты. Как только остается небольшая полость в виде канала по ходу дренажа, последний извлекается, и вместо него вставляется резиновая полутрубка, которая остается под повязкой. Постепенное подтягивание этого выпускника способствует полному заживлению свищевого хода. Все 4 больных выздоровели. Приводим одно из этих наблюдений.
Больной, 19 лет, поступил в хирургическое отделение 15.02.83 г. по поводу эхинококка печени. Во время операции (21.02 83 г.) обнаружена больших размеров эхинококковая киста, занимающая всю правую долю печени. Из кисты с помощью троакара  удалено 2,5 л прозрачной жидкости. Киста вскрыта, удалена хитиновая оболочка, в полость кисты введена двухпросветная трубка, рана печени зашита до дренажа В поддиафрагмальное пространство введена вторая дренажная трубка. Оба дренажа выведены наружу через отдельный прокол передней брюшной стенки, и налажено постоянное промывание кисты раствором фурацилина. Через 4 нед полость кисты полностью облитерировалась, а еще через неделю больной выписан в хорошем состоянии.
При хирургическом лечении кисты поджелудочной железы и печени иногда через 2—3 нед после операции на фоне благополучного течения послеоперационного периода неожиданно повышается температура тела, которая в ряде случаев принимает гектический характер. При самом тщательном наблюдении за больными не удается обнаружить причину такой температурной реакции. Состояние больного, как правило, остается вполне удовлетворительным. При исследовании крови и мочи не обнаруживается каких-либо патологических изменений. Применение антибиотиков в этих случаях не дает обычно положительного результата. Но достаточно таким больным ввести преднизолон в количестве 0,10— 0,12 г в сутки в течение не более 4 дней, как температура нормализуется. Во всех случаях, когда мы так поступали, неизменно получали хороший лечебный эффект.
Изложенный метод лечения кист печени, в том числе и осложненных кровотечением в желудочно-кишечный тракт, чрезвычайно прост и весьма эффективен.