Содержание материала

Люмбалгия. Острая люмбалгия может быть спровоцирована травмой, подъемом тяжести, неловким движением, длительным  пребыванием в нефизиологической позе, переохлаждением. Боль, локализующаяся только в спине, исключает поражение корешка и может быть связана как с поражением позвоночника  (например, с грыжей диска), так и с поражением мягких тканей (например, с растяжением мышц или связок). Острая люмбалгия сопровождается резкой болезненностью и напряжением паравертебральных мышц, ограничением подвижности поясничного отдела позвоночника и обычно регрессирует в течение нескольких дней или недель. Хроническая люмбалгия чаще обусловлена нестабильностью или функциональным ограничением подвижности позвоночно-двигательных сегментов, артрозом межпозвонковых суставов или миофасциальным синдромом. Часто боль усиливается при длительном пребывании в одном положении, наклонах, поднятии тяжести, длительном сидении и уменьшается в покое; обычно она сопровождается менее отчетливым ограничением подвижности позвоночника.
Люмбоишиалгия чаще имеет вертеброгенное происхождение и у большинства больных вызывается рефлекторным «отражением» боли при грыже диска, артрозом межпозвонковых суставов и другими дегенеративными изменениями позвоночника. Но у части больных она бывает проявлением миофасциального синдрома, вовлекающего мышцы спины и тазового пояса.
Грыжа межпозвонкового диска чаше проявляется в молодом возрасте (30—50 лет). В большинстве случаев поражаются два последних диска: L5— S1 и L4— L5, реже L3—L4, но лишь у небольшого числа больных грыжа диска вызывает сдавление корешка. Чаще боль обусловлена раздражением связочных, костных, мышечных структур, при этом она обычно бывает двусторонней, плохо локализованной, глубинной и редко иррадиирует ниже уровня коленного сустава. У пожилых больных нередкой причиной люмбоишиалгии является артроз межпозвонковых или тазобедренных суставов, боль при котором может иррадиировать в поясницу.

Поясничная (пояснично-крестцовая) радикулопатия проявляется интенсивной стреляющей или пронизывающей болью, иррадиирующей в зону иннервации соответствующего корешка. Характерны симптомы выпадения в этой зоне — онемение, парестезии, снижение чувствительности, слабость и атрофия мышц, исчезновение рефлексов. Боль при грыже диска часто возникает при резком движении, наклоне, подъеме тяжести или падении и усиливается при движении, натуживании, сидении, длительном пребывании в одной позе, кашле и чиханье, надавливании на яремные вены и ослабевает в покое, особенно если больной лежит на здоровом боку, согнув больную ногу в коленном и тазобедренном суставах.
При осмотре больного спина обычно фиксирована в слегка согнутом положении. Часто выявляется сколиоз, усиливающийся при наклоне кпереди, но пропадающий в положении лежа. Наклон кпереди резко ограничен.
Часто выявляются симптомы натяжения (например, симптом Ласега). Симптом Ласега проверяют, медленно поднимая прямую ногу больного вверх, ожидая не только усиления боли, но и ее иррадиации в зону иннервации корешка (рис. 5.3). При сдавлении корешков, выходящих из L5 и S1 позвонков, боль появляется или резко усиливается при подъеме ноги до 30—40°, а при сгибании ноги в коленном и тазобедренном суставах — проходит. Если боль не проходит при сгибании ноги в коленном суставе, то она может быть обусловлена патологией тазобедренного сустава или имеет психогенный характер. При выполнении приема Ласега боль в пояснице и ноге может возникать и при некорешковых поражениях (например, при напряжении паравертебральных мышц или задних мышц бедра и голени), но в этом случае отсутствует корешковая иррадиация. Проверяют и передний симптом натяжения — симптом Вассермана: больному, лежащему на животе, поднимают прямую ногу вверх, разгибая бедро в тазобедренном суставе, или сгибают ногу в коленном суставе, также добиваясь корешковой иррадиации боли. Положительный симптом указывает на сдавление 4-го поясничного корешка или поясничного сплетения.

Рис. 5.3. Симптом Ласега.
А — подъем прямой ноги больного вверх вызывает усиление боли с иррадиацией в зону иннервации корешка; Б — сгибание ноги в коленном суставе ослабляет боль.
Симптом Ласега

У больных могут выявляться слабость, гипотрофия и снижение тонуса мышц, иннервируемых пораженным корешком. Иногда на фоне резкого усиления корешковых болей может развиться парез стопы (парализующий ишиас). Возникновение этого синдрома связывают с ишемией корешка, обусловленной сдавлением питающих его сосудов. В подавляющем большинстве случаев парез благополучно регрессирует в течение нескольких месяцев на фоне консервативной терапии.
При массивной срединной грыже нижнепоясничных дисков может происходить сдавление корешков конского хвоста. Оно проявляется быстро нарастающими двусторонними асимметричными болями в ногах, нарушением чувствительности в области промежности, нижним вялым парапарезом, задержкой мочеиспускания, недержанием кала. Эта клиническая ситуация может потребовать экстренного нейрохирургического вмешательства.
У пожилых больных вследствие дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника может развиваться сужение позвоночного канала на нижнепоясничном уровне, что вызывает хроническую компрессию корешков конского хвоста и питающих его сосудов (стеноз позвоночного канала). Его основное клиническое проявление — нейрогенная перемежающаяся хромота, которая выражается в появлении при ходьбе или длительном стоянии двусторонних болей, онемения, парестезий и слабости в мышцах голеней или бедер, уменьшающихся в течение нескольких минут, если больной сгибается кпереди или садится. В отличие от сосудистой перемежающейся хромоты боль при нейрогенной перемежающейся хромоте всегда локализуется в обеих ногах, имеет менее острый характер, провоцируется при стоянии, проходит только в положении сгибания, но не в выпрямленном положении, не сопровождается трофическими нарушениями и отсутствием пульсации периферических сосудов.