Содержание материала

ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ОСЛОЖНЕНИЯХ ЯЗВЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ (КРОВОТЕЧЕНИЕ, ПЕРФОРАЦИЯ)

Показания. Перфорация язвы, кровотечение профузное, продолжающееся, несмотря на гемостатическую и заместительную терапию. Органосохраняющие операции возможны при отсутствии пенетрации.

Ушивание перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Показания. Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в раннем детском возрасте. Высокорасположенная язва двенадцатиперстной кишки.
Положение больного. На спине, на уровне I—II поясничных позвонков под спину подкладывают валик.
Техника операции. Осуществляют срединную лапаротомия. Левую долю печени оттесняют печеночным зеркалом к диафрагме. Путем тракции на себя и книзу желудок осторожно выводят в рану. Определяют место перфорации, ориентируясь на гиперемию и уплотнение, а также на наличие фибрина и отверстия. Отверстие отграничивают, производят туалет брюшной полости. При кровотечении осуществляют гастродуоденостомию и перевязывают кровоточащий сосуд.
Если язвенный анамнез небольшой, а края язвы и перифокальные ткани не каллезны и без резкого отека, возможно ушивание язвы кисетным шелковым швом (№ 2/0). Затем накладывают второй ряд узловых швов в направлении, поперечном по отношению к оси органа. Под язвой выкраивают лоскут сальника шириной 4—5 см. Для этого его перфорируют в 2—3 местах, пережимают зажимами и пересекают. Зажимы снимают после перевязки сальника кетгутом № 2. Получившийся лоскут фиксируют 4—5 серозно-мышечными капроновыми швами к стенке желудка в зоне перфорации.
При каллезных и больших язвах их иссекают вдоль оси органа с последующим ушиванием в поперечном направлении.

Ваготомия

В детском возрасте при отсутствии стенозирования достаточно простой пилоропластики по Микуличу. Для этого дистальнее и проксимальнее язвы, а также отступя от нее на 2—2,5 см сверху и снизу, накладывают 4 шелковых шва-держалки (№ 2). При тракции за дистальную и проксимальную держалки образуется валик, по которому производят иссечение язвы так, чтобы длина иссеченного лоскута была больше ширины его в 2—2,5 раза. Затем натягивают верхнюю и нижнюю держалки и рану ушивают в поперечном направлении непрерывным вворачивающим кетгутовым швом (№ 0) через всю стенку. Поверх него накладывают второй ряд узловых швов.
Ваготомией следует дополнять операции при кровотечениях, особенно сопровождающихся диффузной геморрагией из слизистой оболочки желудка. При перфорации вначале производят ваготомию, а затем иссечение язвы, при кровотечении — вначале иссечение язвы.
Техника левосторонней трункулярной ваготомии. В желудок вводят толстый желудочный зонд. Левую долю печени оттесняют печеночным зеркалом вправо. Желудок оттягивают вниз и влево. После того как становится видимым нижний отдел пищевода, производят поперечное рассечение покрывающей его брюшины под веной диафрагмы. Края брюшины берут на капроновые держалки (№ 2) и осторожно отслаивают до тех пор, пока становится видимым левый блуждающий нерв. Он представляет собой беловатый тяж (иногда распадающийся довольно высоко на более мелкие ветки), расположенный на переднеправой поверхности пищевода. После инъекции 2% раствора новокаина под периневрий резецируют не менее 1,5—2 см нервного ствола до места его деления. Производят тщательный гемостаз, особенно сосудов, сопровождающих нерв. Брюшину на пищеводе не ушивают.
Операцию заканчивают послойным швом раны брюшной стенки. Линию швов покрывают асептической повязкой, которую приклеивают к коже клеолом.
Ошибки и осложнения. Повреждение стенки пищевода и диафрагмальной вены, если рассечение брюшины не сопровождается одновременным отделением ее тупым путем. Только пересечение, а не удаление участка блуждающего нерва в дальнейшем приводит к его сращению.

Экономная резекция желудка с ваготомией

Показания. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, отсутствие эффекта от настойчивой консервативной терапии, повторные кровотечения, пенетрация язвы, упорный болевой синдром. Экономная резекция предполагает обязательное доили интраоперационное определение проксимальной границы преддверия желудка химиотопографическим, эндоскопическим или трансиллюминационным методами.
Положение больного. На спине, головной конец операционного стола несколько опускают.
Техника операции. Производят верхнюю срединную лапаротомию. К брюшине прикрепляют клеммами отграничивающие стерильные пеленки. Верхний угол раны расширяют брюшными зеркалами, печень оттесняют вправо печеночным зеркалом. Осматривают часть двенадцатиперстной кишки, привратник и желудок, особенно его малую кривизну. Для пальпации и осмотра задней стенки делают «окно» в желудочно-ободочной связке.
В рану вместе с поперечной ободочной кишкой и большим сальником путем тракции на себя и вправо вниз выводят желудок, определяют границу резекции (не ближе 4—5 см от видимой на глаз зоны поражения желудка). Первый этап — ваготомия — описан ранее. Второй этап — резекция. Под сосуды, идущие к желудку, от основных аркад правой желудочной и правой желудочно-сальниковой артерий, проводят по две шелковые лигатуры (№ 2), которые завязывают. Сосуды между ними пересекают, и желудок в этих местах отделяют острым путем от малого и большого сальников. В антральной и пилорической частях при перевязке сосудов имеются некоторые особенности.
Под привратником и начальной частью двенадцатиперстной кишки рассекают передний листок сальниковой сумки. При этом становится видимой начальная часть правой желудочно-сальниковой артерии, веточки которой также пересекают указанным способом. Затем в этом месте толстую кишку оттягивают вниз, а привратник — вверх с помощью крючков Фарабефа и перевязывают несколько мелких веточек, идущих от гастродуоденальной артерии к задней поверхности начальной части двенадцатиперстной кишки.
В антральной части правая желудочная артерия, а иногда и конечные ветви левой желудочной артерии часто не видны в толще печеночно-желудочной связки, поэтому для перевязки указанных ветвей передний листок связки предварительно рассекают. Под контролем пальца, введенного в сальниковую сумку, малый сальник пересекают до печеночно-дуоденальной связки.
После мобилизации части желудка и двенадцатиперстной кишки желудок отграничивают от брюшной полости пеленками. Ниже язвы накладывают: дистальнее — мягкий жом Пайера, проксимальнее — зажим Бильрота, между которыми кишку пересекают. Желудок в месте резекции пережимают: оральнее — мягким жомом Пайера, дистальнее — двумя встречными зажимами Бильрота и между ними также пересекают. Несколько отступя от места резекции, на оба указанных органа накладывают еще по одному мягкому кишечному жому во избежание истечения содержимого. После этого первые клеммы Пайера снимают, слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки обрабатывают 3% раствором йода.
Желудок в области малой и большой кривизны подшивают двумя узловыми швами из хромированного кетгута (№ 1) к верхнему и нижнему полюсам культи двенадцатиперстной кишки (рис. 156, а). На задние стенки желудка и двенадцатиперстной кишки накладывают серозно-мышечные узловые швы (№ 3/0). Накладывают непрерывный кетгутовый шов через всю стенку на задней половине анастомоза. При имеющейся разнице диаметров анастомозируемых органов на один стежок стенки двенадцатиперстной кишки должно приходиться 2 стежка стенки желудка (рис. 156, б). Гофрирование желудка рассчитывают таким образом, чтобы сравнять анастомозируемые диаметры. Таким же образом с помощью другой кетгутовой нити ушивают переднюю стенку анастомоза, после чего меняют пеленку, отграничивающую желудок, инструменты и перчатки.
Накладывают передний ряд узловых серозно-мышечных швов (рис. 156, в). Анастомоз проверяют на герметичность и проходимость.
При затруднении наложения анастомоза по Бильроту вследствие натяжения используют ряд приемов.


Рис. 156. Экономная резекция желудка.
а — в — этапы операции.
Мобилизация двенадцатиперстной кишки. Для этого печеночный угол толстой кишки оттягивают к пупку, правую долю печени — вверх. Пересекают печеночно-ободочную связку, рассекают брюшину в верхнем отделе латерального канала. Верхний отдел восходящей ободочной кишки тупым путем отделяют медиально, после чего тупфером мобилизуют верхнюю горизонтальную, а также вертикальную ветви двенадцатиперстной кишки.
Мобилизация желудка. Ее достигают путем отведения желудка вместе с большим сальником от поперечной ободочной кишки в бессосудистой зоне, а также рассечением малого сальника вдоль малой кривизны желудка по направлению к кардиальному отверстию под контролем пальца, введенного за печеночно-желудочную связку. Последнюю рассекают выше аркады левой желудочной артерии. Проверяют гемостаз, в брюшную полость вводят антибиотики неомициновой группы на растворе новокаина. Операцию заканчивают послойным ушиванием раны брюшной стенки. Линию швов закрывают асептической марлевой повязкой, которую приклеивают к коже клеолом.

Ошибки и осложнения. Ранение начальных отделов правых желудочной и желудочно-сальниковой артерий (сопровождается значительным кровотечением), если в антральной области не вскрыт передний листок печеночно-желудочной и желудочносальниковой связок. Ранение важных элементов печеночно-дуоденальной связки, если рассечение ее производят без тщательной предварительной пальпации между двумя пальцами. Затруднение при подходе к кардиальному отделу пищевода, если не мобилизуют левую долю печени.